Derin ön lameller keratoplasti (DALK), alıcı korneasının neredeyse tüm stromasının çıkarılıp yalnızca donör stromasının nakledildiği bir cerrahi yöntemdir. Descemet membranı ve kornea endoteli alıcının kendisine ait olarak korunur6).
Endoteli koruyarak seçici stromal kornea nakli kavramı 150 yıldan daha eskiye dayanır. 1959’da Hallerman, Descemet membranına yakın derin stromal diseksiyonu ilk kez gerçekleştirdi. 1974’te Anwar, donör Descemet membranı ve endotelinin çıkarılmasının arayüzü daha pürüzsüz hale getirdiğini ve görme prognozunu iyileştirdiğini bildirdi. 1984’te Archila, hava enjeksiyonu yöntemini tanıtarak günümüzdeki big bubble yönteminin temelini attı.
Arayüz bulanıklığı: Kalan stroma görme keskinliğini sınırlayıcı faktör olabilir
Stromal red reaksiyonu: Endotel reddi olmamakla birlikte, stromal red reaksiyonu %2-12 oranında görülür6)
Toplam red oranı DALK’ta %1.9, PK’de %7.8 olarak bildirilmiştir. Meta-analizde DALK’ın red oranı PK’den anlamlı derecede düşüktür (OR 0.28, %95 GA 0.15–0.50, P<0.001)6).
Yüksek riskli gözlerde (derin neovaskülarizasyon, oküler yüzey hastalığı veya glokom varlığı), DALK greft sağkalım oranı PK’den belirgin şekilde daha yüksektir.
DALK’ın ön koşulu endotel fonksiyonunun normal olmasıdır6).
Korneal ektazi: Keratokonus en yaygın endikasyondur. Kontakt lens intoleransı olan veya kontakt lens kullanımına rağmen yeterli görme fonksiyonu elde edilemeyen hastalar adaydır6). Pellücid marjinal korneal dejenerasyon ve refraktif cerrahi sonrası korneal ektazi için de uygulanır.
Kornea skarı: Desme membranına ulaşmayan stromal skarlar endikedir. Herpetik keratit sonrası, travma sonrası ve enfeksiyon sonrası skarlar dahildir.
Kornea stromal distrofileri: Lattice, granüler ve Avellino kornea distrofileri iyi endikasyonlardır. Maküler kornea distrofisi, postoperatif endotel kaybı riski nedeniyle uygun değildir.
Yapısal (tektonik) amaçlar: Desmatosel veya kornea perforasyonunda, göz küresinin yapısal bütünlüğünü korumak ve görme keskinliğini iyileştirmek amacıyla yapılır4). Çocuklarda kimyasal travma sonrası tektonik DALK da bildirilmiştir4). Şiddetli periferik ülseratif keratitte, DALK ile periferik lameller keratoplastinin kombine edildiği raporlar da vardır5).
Göreceli kontrendikasyonlar: Akut hidropsa bağlı Desme membran rüptürü öyküsü, Desme membranına uzanan derin skarlar, derin kornea neovaskülarizasyonu, ileri derecede kornea incelmesi6)
QMaküler kornea distrofisinde DALK uygun mudur?
A
Maküler kornea distrofisinde DALK önerilmez. Glikozaminoglikan birikimi kornea endotelini de etkilediğinden, DALK sonrası progresif endotel kaybı olabilir. Maküler distrofide genellikle tam kat kornea nakli (PK) tercih edilir.
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
Parlak mikrodotlar içeren desmetik (D-DALK) arayüzün in vivo konfokal mikroskopi görüntüsü
Trepanasyon: Kornea kalınlığının %60-80’ine kadar kısmi kalınlıkta trepanasyon yapılır
Hava enjeksiyonu: 27-30 gauge iğne stromaya sokulur ve hava kuvvetlice enjekte edilir
Balon oluşumu: Arka stroma ile Descemet membranı arasında Tip 1 balon (pre-Descemet tabakası-stroma arası) veya Tip 2 balon (Descemet membranı-pre-Descemet tabakası arası) oluşur
Ön stromanın çıkarılması: Balonun ön duvarı delinir ve stroma dört parçaya bölünerek eksize edilir
Donörün dikilmesi: Descemet membranı soyulmuş donör butonu, PK’ye benzer bir sütür yöntemiyle sabitlenir
Big bubble yöntemiyle Descemet membranının açığa çıkarılma başarısı %47-82 olarak rapor edilmiştir ve cerrahın deneyimine bağlıdır6). Descemet membranı perforasyon oranı ortalama %11.7 ve PK’ye dönüşüm oranı ortalama %2.4’tür1).
Melles yöntemi (hava kılavuzlu derin stroma diseksiyonu)
Ön kamaraya hava kabarcığı enjekte edilir ve diseksiyon spatülünün ayna görüntüsü kullanılarak stroma diseksiyonunun derinliği belirlenir6). Stroma tabakalı olarak disseke edilir.
Derin korneal skar veya Descemet membranı skarı olan vakalarda manuel diseksiyon önerilir6). Hilal bıçak kullanılarak stroma aşamalı olarak eksize edilir. Düzensiz stroma yatağı oluşmaya yatkındır ve arayüz bulanıklığına veya astigmatizmaya neden olabilir.
Femtosaniye lazer, intrastromal tünellerin ve yan kesilerin hassas bir şekilde oluşturulmasında kullanılır6). Kilitlenme deseni yara iyileşmesini hızlandırır.
iOCT, stroma diseksiyon derinliğinin görselleştirilmesinde faydalıdır1). Metal aletler OCT gölge artefaktına neden olur, bu nedenle 8-0 naylon ipliğin stroma tüneli içinden geçirilerek derinlik işareti olarak kullanıldığı bir yöntem rapor edilmiştir1). Pentacam kılavuzluğunda big bubble başarısı %84, ultrasonik pakimetri kılavuzluğunda %81.8 ve AS-OCT kılavuzluğunda %70 olarak bildirilmiştir1).
PK sonrası kornealarda (hematokornea gibi) DALK’da, PK greftinin tabakalar arası yapışması zayıf olduğu için stromal soyma yöntemi uygulanabilir3). Hava enjeksiyonu gerektirmez ve pre-Descemet tabakası boyunca doğal bir ayrılma yüzeyi kullanır3).
QBig bubble yönteminde Tip 1 ve Tip 2 arasındaki fark nedir?
A
Tip 1 balonu arka stroma ile pre-Descemet tabakası arasında oluşur ve çapı 8 mm veya daha büyük büyük bir balondur. Tip 2 balonu Descemet membranı ile pre-Descemet tabakası arasında oluşur, çapı daha küçüktür (yaklaşık 6 mm) ve duvarı incedir. Tip 2 balonu Descemet membran perforasyonu riski yüksektir. Her iki tip bir arada bulunabilir; Tip 2 tespit edildiğinde, Descemet membran perforasyonunu önlemek için önce Tip 1 içindeki stroma çıkarılır ve dikkatli bir şekilde çalışılır 2).
Descemet membran perforasyonu: DALK’te en sık görülen intraoperatif komplikasyondur. Yaklaşık %10-30 oranında görülür. Küçük perforasyonlarda cerrahiye devam edilebilir, ancak büyük perforasyonlarda PK’ye dönüşüm gerekir 1). Perforasyon oranı cerrahın deneyimiyle azalır 6).
Çift ön kamara (double anterior chamber): En sık görülen erken postoperatif komplikasyondur 2). Descemet membranı ile donör stroması arasında aköz hümör birikir. İntraoperatif Descemet membran perforasyonu olan vakalarda daha sık görülür, ancak perforasyon olmadan da tanınmayan Tip 2 balonundan kaynaklanabilir 2). Genellikle ön kamaraya hava enjeksiyonu (descemetopeksi) ile tedavi edilir, ancak kendiliğinden düzelen vakalar da bildirilmiştir 2)5). Descemet membran dekolmanına hava tamponadı %20’den fazla endotel hücre kaybına yol açabileceğinden 2), kendiliğinden izlem de bir seçenektir.
Stromal rejeksiyon: Görülme sıklığı %2-12 olarak bildirilmiştir 6). Genellikle steroid damlalarla düzelir 6). Endotel rejeksiyonu görülmez.
Endotel hücre kaybı: DALK sonrası endotel hücre kaybı bifaziktir: intraoperatif manipülasyon (özellikle Descemet membran perforasyonu sırasında) nedeniyle akut kayıp ve yılda yaklaşık %3.9 oranında kronik yavaş azalma. Descemet membran perforasyonu olmayan DALK’te, endotel hücre kaybı PK’ye kıyasla anlamlı derecede düşüktür.
Diğerleri: Arayüz bulanıklığı (kalan stroma nedeniyle), sütürle ilgili komplikasyonlar, enfeksiyon, Urrets-Zavalia sendromu (keratokonusta daha sık), hava/gaz nedeniyle pupil bloğu, greft dekolmanı.
Komplikasyon
Özellik
DM perforasyonu
İntraoperatif %10-30. Büyük perforasyon PK’ye dönüşüm
Çift ön kamara
Erken postoperatif. Hava enjeksiyonu veya kendiliğinden gerileme
Stromal red
%2-12. Steroidle geri dönüşümlü
Arayüz bulanıklığı
Kalan stroma ≥80 μm ise görme azalması
QDALK sonrası çift ön kamara her zaman tedavi gerektirir mi?
A
Her zaman tedavi gerekmez. Ön kamaraya hava enjeksiyonu (descemetopeksi) standart tedavidir, ancak %20’den fazla endotel hücre kaybına neden olabilir2). Görmeyi etkilemeyen az miktarda sıvı birikiminde, yaklaşık 3 aylık takipte kendiliğinden gerileme bildirilmiştir2). Descemet perforasyonu olmayan ve tanınmamış Tip 2 balon nedeniyle oluşan non-rijit Descemet dekolmanında, takip makul bir seçenek olabilir.
Kornea önden arkaya epitel tabakası, Bowman membranı, stroma tabakası, pre-Descemet tabakası (Dua tabakası), Descemet membranı ve endotel tabakası olmak üzere 6 katmandan oluşur. DALK’de stroma tabakası neredeyse tamamen çıkarılır ve pre-Descemet tabakası veya Descemet membran yüzeyi açığa çıkarılır.
Pre-Descemet tabakası, stromanın en derin kısmında yer alan yaklaşık 10 μm kalınlığında hücresiz bir kollajen tabakasıdır3). PK sonrası kornealarda bu tabaka boyunca doğal bir ayrılma yüzeyi bulunur ve bu, stromal soyma yönteminin anatomik temelini oluşturur3).
Kalan stroma kalınlığı, DALK sonrası görme keskinliğini belirleyen en büyük faktördür 6). Descemet membranı tamamen açığa çıktığında, PK ile karşılaştırılabilir görme elde edilir. Kalan stroma ne kadar kalınsa, donör-alıcı arayüzündeki saçılma artar ve kontrast duyarlılığı azalır.
Kornea reddinin ana hedefi endotel hücreleridir. DALK’te donör endoteli nakledilmediği için endotel reddi oluşmaz 6). Bu, postoperatif steroid yükünü azaltır ve steroid glokomu ile katarakt riskini de düşürür.
İntraoperatif OCT Kullanımı: iOCT, stroma diseksiyon derinliğini gerçek zamanlı olarak görselleştirir ve büyük kabarcık yönteminin başarı oranını artırmaya katkıda bulunur 1). Naylon ipliğin derinlik işareti olarak kullanılması gibi metal alet artefaktlarından kaçınma yöntemleri geliştirilmiştir 1). Tektonik DALK’te de iOCT, donör-alıcı arayüzünün doğrulanmasında faydalıdır 4).
Stromal Soyma Yöntemi: PK sonrası yeniden nakilde DALK seçildiğinde, stromal soyma gaz veya viskoelastik madde enjeksiyonu gerektirmeyen güvenli bir diseksiyon yöntemi olarak dikkat çekmektedir 3).
Endikasyonların Genişlemesi: DALK endikasyonları genişlemektedir. Çocuklarda ciddi kimyasal yanıklar için tektonik DALK4), otoimmün periferik ülseratif keratit için DALK ve periferik lameller greft kombinasyonu 5) gibi daha önce PK’nin tercih edildiği alanlarda DALK uygulamaları rapor edilmiştir.
Yüksek riskli gözlerde (derin vaskülarizasyon, oküler yüzey hastalığı, glokom varlığı) DALK greft sağkalımı PK’den önemli ölçüde üstün olduğu gösterilmiştir ve uygun hasta seçimi ile cerrahi tekniğin optimizasyonu gelecekte daha da önemli hale gelecektir.
Lin CC, Lee WS. Intraoperative optical coherence tomography-guided deep anterior lamellar keratoplasty. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:106-109.
Luangprasert P, Jongkhajornpong P, Lekhanont K, et al. Delayed spontaneous resolution of a double anterior chamber following deep anterior lamellar keratoplasty. BMC Ophthalmol. 2024;24:553.
Scorcia V, Giannaccare G, Pellegrini M, et al. Stromal peeling for deep anterior lamellar keratoplasty in a post-penetrating keratoplasty eye with hematocornea. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101808.
Lata S, Bari A, Agarwal T. Tectonic deep anterior lamellar keratoplasty in severe ocular chuna particle injury in a child. Cureus. 2023;15(7):e41712.
Yokoyama K, Nakamura R, Otsuka T, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty and peripheral lamellar keratoplasty for a case of severe peripheral ulcerative keratitis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:9-16.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia PPP — 2024. Ophthalmology. 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
