Descemet soyma endotelyal keratoplasti (DSEK: Descemet stripping endothelial keratoplasty), kornea endotel yetmezliği için yapılan bir endotelyal keratoplasti türüdür. 2005 yılında Price & Price tarafından rapor edilmiş ve alıcının Descemet membranının soyulması (Descemetorhexis) ve ardından arka stroma, Descemet membranı ve endotelden oluşan donör greftin nakledilmesi prosedürü olarak yerleşmiştir1). 2006 yılında Gorovoy, mikrokertatom ile donör dokunun otomatik kesimini tanıtmış ve buna DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) adı verilmiştir1).
DSEK/DSAEK'in Özellikleri
Nakledilen doku: Arka stroma (50-150 μm) + Descemet membranı + endotel1)
Donör hazırlığı: DSEK = manuel kesim, DSAEK = mikrokertatom
Kesit genişliği: 4-5 mm (BUSIN glide veya Endo-Inserter kullanıldığında daha küçük)
Yapıştırma yöntemi: Ön kamaraya hava tamponadı
DMEK ile Karşılaştırma
DMEK: Sadece Descemet membranı + endotel (yaklaşık 15 μm) nakledilir
DSAEK: Arka stromayı içerdiğinden manipülasyonu daha kolay ve açılımı daha güvenilirdir
Görme iyileşmesi: DMEK biraz daha üstündür ancak fark azalma eğilimindedir2)
Uygulama alanı: DSAEK, iris anomalileri ve karmaşık gözlerde de kullanılabilir
Daha sonra greft kalınlığı azaltılarak ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK: 100 μm’den az) ve nanothin DSAEK (50 μm’den az) geliştirildi1). ABD’de 2022 itibarıyla tüm kornea nakillerinin yaklaşık %62’si endotel nakli (EK) olup, DSAEK/DSEK, DMEK ile birlikte EK’nin ana yöntemlerini oluşturmaktadır.
Kornea endotel naklinin genel avantajları arasında kornea yüzeyinde dikiş olmaması ve dikişe bağlı komplikasyonların bulunmaması, kornea ön yüzey eğrisinin korunması nedeniyle indüklenen astigmatizmanın minimal olması, küçük kesi ile uygulanabilmesi ve travmaya karşı dirençli olması sayılabilir.
DSAEK endikasyonu, kornea endotel yetmezliğine bağlı tüm büllöz keratopatilerdir.
Prensip olarak psödofakik gözler tercih edilir. Kornea stromasında skar varsa endotel nakli ile görme iyileşmesi sınırlıdır, bu nedenle tam kat kornea nakli düşünülür.
İris-kornea-endotel (ICE) sendromu: Yaygın iris ön yapışıklıkları nedeniyle ön kamaranın ileri derecede deforme olduğu olgularda, neredeyse tam iridektomi ile ön kamara rekonstrüksiyonu sonrası DSAEK uygulandığına dair raporlar vardır4). Üç gözün ortalama 53 aylık takibinde tüm greftler saydam kalmıştır4).
Konjenital aniridi: Stabil bir iris-lens diyaframı olmamasına rağmen DSEK uygulanabilir. Konjenital aniridide ultrathin DSEK ile kornea ödeminin yanı sıra kornea genel görünümünde de iyileşme sağlandığı bildirilmiştir5). Aniridide, DMEK’e kıyasla hava kabarcığı yönetimi daha kolay olduğu için DSEK tercih edilir5).
DMEK, standart endotel yetmezliğinde ön kamara görünürlüğü iyi olan gözlerde ilk tercih haline gelmektedir. Öte yandan DSAEK, aşağıdaki kompleks gözlerde tercih edilir:
Ayrıca, FECD’ye eşlik eden gizli keratokonus (forme fruste keratokonus) DMEK sonrası belirginleşerek monoküler diplopiye neden olan olgular bildirilmiştir 6). Karşı göz DSAEK’e değiştirildiğinde, arka kornea düzensizliği düzeltilmiş ve görme bozukluğu oluşmamıştır 6). DSAEK’in stromal bileşeni arka kornea eğriliğini stabilize ettiğinden, gizli keratokonus birlikteliğinde DSAEK tercih edilir 6).
Görme iyileşmesinde DMEK biraz daha üstündür, ancak iris anomalileri, afaki, vitrektomi sonrası gibi durumlarda DSAEK daha güvenlidir. Gizli keratokonus varlığında da DSAEK’in stromal bileşeni arka korneayı stabilize ettiği için avantajlıdır. Cerrahın deneyimi ve gözün durumuna göre seçim yapılması önemlidir.
Donör korneoskleral parça yapay ön kamara cihazına sabitlenir ve mikrokertatom ile 300-350 μm kalınlığında serbest bir kapak oluşturulur. Kalan yaklaşık 100 μm’lik arka stroma + Descemet membranı + endotel donör grefti olarak kullanılır. Endotel yüzeyinden 8 mm çapında trepan ile zımbalanır. Göz bankasında önceden kesilmiş doku da sıklıkla kullanılır.
Retrobulber anestezi veya Tenon kapsülü anestezisi ile uygulanır. Vitreus basıncı yüksek olgularda, preoperatif olarak Honan balonu ile göz içi basıncı düşürülür.
FECD hastalarının katarakt cerrahisinde kornea endoteline yükü en aza indirecek önlemler önemlidir.
Cerrahi Adımlar
Descemetoreksis: Ters Sinskey kancası ile alıcının Descemet membranı dairesel olarak sıyrılır (BSS perfüzyonu altında)
Greft yerleştirme: BUSIN glide veya NS Endo-Inserter® kullanılarak 4-5 mm’lik kesiden ön kameraya yerleştirilir
Santralizasyon: Kornea dışına vurma ve ön kamara akımı ile greft merkeze konumlandırılır
Yara kapatma: 10-0 naylon ile 2-3 sütür atılır
Hava enjeksiyonu ve tabakalar arası sıvı boşaltımı
Hava enjeksiyonu: Kornea limbüsünden 32G iğne ile greftin hemen altına hava enjekte edilir ve göz içi basıncı yeterince yükseltilir.
Tabakalar arası sıvı boşaltımı: Küçük kesiden (stub incision) tabakalar arasındaki sıvı tamamen boşaltılır.
Hava tamponadı: Ön kamara yaklaşık 10 dakika boyunca tamamen hava ile değiştirilerek greft yapıştırılır.
Ameliyat sonrası pozisyon: Sırtüstü pozisyon korunur ve hava kabarcığı greft pozisyonunu stabilize eder.
Atropin damla, hava kaldığı süre boyunca kullanılır ve hava pupiller bloğunu önler. Steroid damla (prednizolon) ameliyattan hemen sonra 3 saatte bir başlanır ve 1 hafta sonra azaltılır. Ön segment OCT ile greftin yapışma durumu ve kornea kalınlığındaki düzelme periyodik olarak kontrol edilir.
Greft yapışma bozukluğu (detachment): DSAEK sonrası en sık görülen komplikasyondur. Yapışma bozukluğu durumunda mikroskop altında tekrar hava enjekte edilir (rebubbling). DSAEK, DMEK’e göre daha düşük rebubbling oranına sahiptir2).
Hava pupiller bloğu: Ön kamaradaki hava kabarcığı pupili tıkayarak akut göz içi basınç yükselmesine neden olur. Önleyici tedbirler arasında atropin damla, ameliyat sonunda hava miktarının azaltılması ve saat 6 pozisyonunda iridotomi yer alır. Geliştiğinde yan porttan az miktarda hava boşaltılır.
Primer greft yetmezliği: Ameliyat sorunsuz tamamlansa bile greftin hiç şeffaflaşmaması durumudur. Tüm kornea nakillerinin yaklaşık %0.1’inde görülür ve yeniden nakil düşünülür.
Ameliyat sonrası göz içi basınç yükselmesi: Kornea endotel nakli sonrası %20-30 oranında görülür. Steroid glokomu mu yoksa sekonder glokom mu olduğunun ayırt edilmesi tedavi stratejisini belirler.
Red reaksiyonu: DSAEK sonrası yaklaşık %5-10 oranında görülür ve tam kat kornea naklinden (yaklaşık %15) daha düşüktür. Çoğunlukla sadece steroid damla ile düzelir, ancak azaltma yeterince yavaş yapılmalıdır.
Endotel hücre kaybı: DSEK sonrası perioperatif dönemde medyan %32 hücre kaybı beklenir ve ardından yılda yaklaşık 110 hücre/mm² lineer hızla azalır.
Donör kaynaklı herpes simpleks virüs enfeksiyonu ve sistemik yayılım: DMEK sonrası donör korneasından herpes simpleks virüs tip 1 bulaşına bağlı nekrotizan hepatit ve hemofagositik lenfohistiyositoz gelişen ve hayatı tehdit eden ilk olgu bildirilmiştir7). 73 yaşında erkek hastada DMEK’ten 10 gün sonra başlamış ve ön kamara sıvısında herpes simpleks virüs tip 1 DNA miktarı 220 milyon kopya/mL olarak saptanmıştır7). Erken intravenöz asiklovir tedavisi etkili olmuştur7). Mevcut donör taramasında herpes simpleks virüs testi zorunlu değildir, ancak transplantasyon sonrası açıklanamayan sistemik hastalıkta herpes simpleks virüs yayılımı ayırıcı tanıda düşünülmelidir7).
Evet, rebubbling sonrası graft çoğu durumda iyi işlev görür. Graft aköz hümör içinde yüzdüğü için, yeniden yapışma sonrası endotel fonksiyonu genellikle korunur. Ancak birden fazla rebubbling gerekirse, ek endotel hücre kaybı oluşur ve graft yetmezliği riski artar.
Dunker ve arkadaşlarının çok merkezli randomize kontrollü çalışmasında (54 göz), postoperatif 12. ayda ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) (logMAR) DMEK grubunda 0.08, UT-DSAEK grubunda 0.15 idi ve anlamlı fark yoktu, ancak 20/25 veya daha iyi görme oranı DMEK grubunda %66, UT-DSAEK grubunda %33 idi ve anlamlı fark vardı (P=0.02)3). Endotel hücre yoğunluğu (12. ay) her iki grupta anlamlı fark göstermedi3).
| Parametre | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| 20/25’e ulaşma oranı | %663) | %333) |
| 12 aylık en iyi düzeltilmiş görme keskinliği | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| Hipermetropik kayma | +0.22 D3) | +0.58 D3) |
Sela ve arkadaşlarının meta-analizinde (376 göz), 12 aylık en iyi düzeltilmiş görme keskinliği DMEK’te anlamlı olarak daha iyiydi (ortalama fark −0.06 logMAR; %95 GA −0.10 ila −0.02)2). Ancak 70 μm’den ince DSAEK greftlerinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde anlamlı fark yoktu2). DMEK’te yeniden balon (rebubbling) oranı DSAEK’ten anlamlı derecede yüksektir (OR 2.76; %95 GA 1.46-5.22)2).
UT-DSAEK (100 μm’den ince), standart DSAEK’ten daha iyi görme iyileşmesi sağlar ve daha ince nanothin DSAEK (50 μm’den ince) DMEK’e benzer görme keskinliği sunabilir. Greft kalınlığının azaltılması optik arayüzde iyileşme sağlar ancak cerrahi zorluğu artırır.
Endotel transplantasyonu (DSAEK), tam kat kornea nakline kıyasla daha az indüklenmiş astigmatizma, daha iyi yara stabilitesi ve daha hızlı görsel rehabilitasyon sağlar1). Öte yandan, bazı çalışmalar greft reddi oranı veya en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde iyileşme açısından fark olmadığını bildirmiştir. 5 yıllık greft sağkalım oranı her iki teknikte de benzer kabul edilmektedir1).
UT-DSAEK’te gözlerin yaklaşık %33’ü ameliyattan 12 ay sonra en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 20/25 veya daha iyi seviyeye ulaşır. Standart kalınlıktaki DSAEK’te bu oran biraz daha düşüktür, ancak birçok hasta 20/40 veya daha iyi fonksiyonel görme elde eder. Kornea stromasında skar veya başka komplikasyon yoksa iyi bir görme iyileşmesi beklenebilir.
Kornea endotel hücreleri, Na⁺/K⁺-ATPaz pompası ile kornea stromasından ön odaya su pompalayarak korneanın su içeriğini yaklaşık %78’de tutar. FECD ve PBK’de bu pompa fonksiyonu bozulur ve stromada aşırı su birikerek ödem ve bulanıklığa neden olur.
DSAEK’te, Descemetorhexis ile hastalıklı Descemet membranı ve fonksiyon bozuk endotel çıkarılır ve sağlıklı donör endoteli + Descemet membranı + arka stroma, alıcı korneasının arka yüzeyine nakledilir 1). Hava tamponadı ile greft yapıştığında, donör endoteli pompa fonksiyonunu gösterir ve kornea ödemi düzelir.
DSAEK greftinin arka stroması, kornea arka yüzeyine eklenen bir içbükey lens gibi işlev görerek hipermetropik yönde kırılma kaymasına neden olur. Greft ne kadar ince olursa hipermetropik kayma o kadar küçük olur ve DMEK’te minimum düzeye iner 1).
Greft kalınlığının inceltilmesi hızla ilerlemektedir ve meta-analiz, 70 μm altındaki DSAEK’te en iyi düzeltilmiş görme keskinliği farkının DMEK ile ortadan kalkabileceğini göstermiştir 2). Nanothin DSAEK (50 μm altı) DMEK ile benzer sonuçlar verebilir, ancak hala eklemeli (additive) bir nakildir ve gerçek bir replasman cerrahisi değildir.
ICE sendromunda ileri ön kamara deformasyonu için neredeyse total iridektomi + DSAEK raporları 4) ve konjenital aniridi için ultrathin DSEK raporları 5) gibi, DSAEK endikasyonları kompleks gözlere doğru genişlemektedir.
FECD’de gizli keratokonusun DMEK sonrası belirginleştiği vakalar rapor edilmiş ve DSAEK’in stromal bileşeninin arka kornea eğriliğini stabilize ettiği doğrulanmıştır 6). Bu tür birlikteliklerin taranması ve cerrahi yöntem seçiminin optimize edilmesi gelecekteki zorluklardır 6).
Donör korneası kaynaklı herpes simpleks virüsü bulaşı nadirdir, ancak ilk kez sistemik yayılım şeklinde hayatı tehdit eden bir komplikasyon rapor edilmiştir 7). Mevcut tarama herpes simpleks virüs testini içermemektedir ve bu gelecekte ele alınması gereken bir konudur 7).
70 mikrometrenin altındaki ultra ince DSAEK greftlerinde, DMEK ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği farkının istatistiksel olarak anlamlı olmadığını gösteren bir meta-analiz verisi bulunmaktadır. Ancak greft inceldikçe cerrahi işlem zorlaştığından, merkezin deneyimi ve teknik yeterliliği dikkate alınarak cerrahi yöntem seçimi önemlidir.
