Kortikosteroidler, güç, doz ve uygulama yolundan bağımsız olarak göz içi basıncını artırabilir. Bu ilaca bağlı göz içi basınç artışı ve buna bağlı görme fonksiyon bozukluğuna steroid glokomu (steroid-induced glaucoma) denir. Sekonder (ikincil) açık açılı glokom olarak sınıflandırılır1)2)7).
Steroid glokomu, sadece göz damlası, göz merhemi, subkonjonktival enjeksiyon, Tenon kapsülü altına enjeksiyon ve intravitreal enjeksiyonla değil, aynı zamanda nazal sprey, inhaler ilaçlar, topikal cilt ilaçları, oral alım ve intravenöz enjeksiyon gibi tüm uygulama yollarıyla ortaya çıkabilir 2)6)7). Hastaların çoğu steroid kullandığının farkında değildir ve anamnezde atlanmamasına dikkat edilmelidir.
Göz içi basıncı artışı riski, steroidin kimyasal yapısına (gücü), günlük doza, uygulama sıklığına, uygulama süresine ve uygulama yoluna bağlıdır 2)6). Antiinflamatuar etki ne kadar güçlüyse, göz içi basıncını artırma etkisi de o kadar güçlüdür ve sıralama deksametazon ≥ betametazon > florometolondur. Göz içi basıncı artışı genellikle steroid başlangıcından 2-6 hafta sonra ortaya çıkar, ancak uygulama koşullarına bağlı olarak herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir 2)7).
Steroide karşı göz içi basıncı yanıtı kişiden kişiye büyük farklılık gösterir ve göz içi basıncı artışı gösteren hastalara steroid yanıtlı denir. Armaly ve Becker’in genel popülasyon üzerinde yaptığı klasik çalışmada, 4-6 hafta süreyle %0.1 deksametazon damla kullanımıyla, başlangıca göre 15 mmHg veya daha fazla yüksek göz içi basıncı artışı gösterenlerin yaklaşık %5, 6-15 mmHg artış gösteren orta düzey yanıtlıların yaklaşık %30 ve 5 mmHg veya daha az artış gösteren yanıtsızların yaklaşık %65 olduğu bildirilmiştir 11)12). Öte yandan, primer açık açılı glokom (POAG) hastalarında veya birinci derece yakınlarında POAG olanlarda, yüksek yanıtlıların oranının %92’ye ulaştığı bildirilmiştir 4)7).
Yanıtlı olma eğilimi çocuklarda ve gençlerde özellikle belirgindir 2)9). Çocuklarda kısa süreli ve düşük doz steroid damla bile ani göz içi basıncı artışına neden olabilir ve dikkatli takip gerektirir. Yaşlılarda da yanıtın arttığı bilinmektedir ve her iki yaş grubunda steroid başlamadan önce göz içi basıncı ölçüm sistemi hazır olmalıdır.
Steroidler, göz damlası olarak oftalmolojide birçok hastalıkta (alerjik konjonktivit, vernal keratokonjonktivit, ön üveit, sklerit, kornea nakli sonrası, iç göz cerrahisi sonrası, kuru göze bağlı kornea epitelopatisi vb.) kullanılır. Ayrıca üveit, makula ödemi, yaşa bağlı makula dejenerasyonu (anti-VEGF dirençli vakalar), diyabetik makula ödemi ve retinal ven tıkanıklığında intravitreal enjeksiyon veya posterior Tenon kapsülü altına enjeksiyon olarak kullanıldığından, steroid glokomu gelişme olasılığı hiç de az değildir 6)9).
QSteroid yanıtlı nedir?
A
Kortikosteroid uygulaması ile göz içi basıncı artışı gösteren hastalara steroid yanıtlı denir. Klasik sınıflamada, %0.1 deksametazon damlanın 4-6 hafta sürekli kullanımı sonrası göz içi basıncı artış miktarına göre; yüksek yanıtlı (15 mmHg ve üzeri artış, genel popülasyonun yaklaşık %5’i), orta yanıtlı (6-15 mmHg, yaklaşık %30) ve yanıtsız (5 mmHg ve altı, yaklaşık %65) olarak ayrılır11)12). Primer açık açılı glokom hastalarında ve birinci derece yakınlarında yüksek yanıtlı oranı belirgin şekilde yüksektir4). Çocuklarda steroid yanıtlılığı özellikle belirgindir ve kısa süreli kullanımda bile ciddi göz içi basıncı artışına yol açabilir. Yanıtlılıkta genetik yatkınlığın rol oynadığı düşünülmekte olup GPR158, HCG22 gibi farmakogenomik çalışmalar ilerlemektedir10).
Primer açık açılı glokom ile benzer seyir izler. Erken dönemde göz ağrısı, kızarıklık, görme azlığı gibi subjektif belirtiler azdır ve çoğunlukla görme alanı defekti ilerledikten sonra görme azlığı veya görme alanı daralması fark edilir1)2). Ani göz içi basıncı yükselmesi olan olgularda göz ağrısı, baş ağrısı, bulanık görme ve halüsinasyon (ışık etrafında renkli halkalar) görülebilir.
Göz içi basıncı yüksekliği ana bulgudur. Açı açıktır ve periferik ön sineşi (PAS), açıda pigment birikimi, yeni damar oluşumu gibi açı anormalliklerinin olmaması karakteristiktir1)2). Göz içi basıncı yüksekliği uzun süre devam ederse optik sinir başı çukurlaşması, retina sinir lifi tabakası defekti ve buna karşılık gelen görme alanı defektleri (Bjerrum skotomu, nazal basamak, arkuat skotom) (glokomatöz optik nöropati) gelişir.
Steroid kullanım öyküsü varlığında ve göz içi basıncını yükselten diğer durumlar (üveit, psödoeksfoliasyon sendromu, pigment dispersiyon sendromu, neovasküler glokom vb.) yoksa bu hastalıktan güçlü şekilde şüphelenilir. Steroidin kesilmesiyle göz içi basıncının normale dönmesi tanıyı doğrular1)2).
Kortikosteroidlerin uygulama yolu ile göz içi basıncı yükselme riski arasındaki ilişki aşağıda gösterilmiştir2)6)7)9).
Uygulama yolu
Başlangıç zamanı
Risk
Açıklama
Damla/göz merhemi
2-6 hafta
Orta-yüksek (güce bağlı)
Deksametazon, difluprednat, prednizolon yüksek
Konjonktiva altı enjeksiyon
2-4 hafta
Orta
Suda çözünen steroidlerde bile dikkatli olun
Tenon kapsülü altı enjeksiyon
Birkaç hafta ila birkaç ay
Yüksek
Depo triamsinolon 3 ay kalır
Vitre içi enjeksiyon
2-4 hafta
En yüksek
Triamsinolon yaklaşık %50, 9-12 ay sürer13)
Sistemik uygulama (oral/intravenöz)
3-6 hafta
Doz bağımlı
Uzun süreli kullanımda ortaya çıkar
Nazal, inhalasyon, topikal
Birkaç ay sonra
Nadir
Fark edilmesi zor
Göz damlalarında, daha yüksek etkili steroidler daha yüksek göz içi basıncı artışı riski taşır. İlacın göz içi basıncını artırıcı etkisi antiinflamatuar etkisiyle orantılıdır ve doza bağımlıdır6)7). Genel olarak yüksek etkili (deksametazon %0.1, betametazon %0.1, difluprednat %0.05), orta etkili (prednizolon %1) ve düşük etkili (florometolon %0.1, loteprednol etabonat %0.5) olarak sınıflandırılır.
4 mg intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu %50’den fazla olasılıkla göz içi basıncı artışına neden olur, ancak cerrahi müdahale gerektiren oran %1-2’dir13). Triamsinolona bağlı göz içi basıncı artışı 9-12 ay sürebilir ve uzun süreli yönetim gerektirir6).
İntravitreal steroid salınımlı implantlarda, enjeksiyondan sonraki haftalar ila aylar boyunca göz içi basıncı artışı izlenmelidir. Risk, ilaç türüne, uygulama sayısına ve mevcut glokom varlığına göre değişir.
Son yıllarda triamsinolonun intravitreal enjeksiyonu ve posterior Tenon kapsülü altına enjeksiyonu vakaları artmıştır. Posterior Tenon kapsülü altına enjeksiyonda ilaç 3 ay boyunca Tenon altında kalır ve göz içi basıncı yükselirse, konjonktival taraftan görülebilen triamsinolonun fiziksel olarak uzaklaştırılması bile göz içi basıncını kontrol edebilir. İnhaler, nazal sprey ve topikal cilt ilaçları yoluyla sistemik emilime bağlı göz içi basıncı artışı nadiren de olsa bildirilmiştir ve uygulama yolu ne olursa olsun takip gereklidir2)7).
Ayrıca, alerjik konjonktivit/saman nezlesi için nazal steroid sprey, bronşiyal astım için inhaler steroid kullanan hastalar ile atopik dermatit nedeniyle yüzüne uzun süre steroid merhem süren hastalarda, göz muayenesi sırasında ilaç öyküsü alınarak bu hastalıktan şüphelenilmelidir7)9). Özellikle çocuklarda, uzun süreli inhaler steroid kullanımında göz içi basıncı artışı bildirilmiştir ve düzenli oftalmolojik tarama yapılması önerilir9).
Primer Açık Açılı Glokom (POAG): Mevcut POAG hastaları steroide oldukça yüksek yanıt verir ve yüksek yanıt verenlerin oranı %92’ye ulaşır4)7)
POAG’lı hastaların birinci derece yakınları: Aile öyküsü varlığında yanıt verme oranı artar4)
Farmakogenomik: GPR158 ve HCG22 gibi gen lokuslarının steroid yanıtı ile ilişkisi araştırılmaktadır10)
Yüksek miyopi: Göz içi basıncı artışına duyarlılık yüksektir ve glokom birlikteliği de sıktır4)
Tip 1 diyabet: Steroide yanıt ile ilişkili olduğu bildirilmiştir7)8)
Diğer risk faktörleri
Çocuklar ve yaşlılar: Özellikle çocuklarda steroide yanıt belirgindir ve kısa süreli kullanımda bile ciddi göz içi basınç artışına neden olabilir9)
Bağ dokusu hastalıkları: Sistemik steroidin uzun süreli kullanımına bağlı risk
Tam kat kornea nakli sonrası: Kornea endotel distrofisi veya keratokonuslu gözlerde yüksek risk
Steroide bağlı oküler hipertansiyon öyküsü: Geçmiş reaksiyon, gelecekteki risk göstergesidir
Üveit tedavisi sırasında: Enflamatuvar glokom ile birliktelik ve ayırıcı tanı zordur1)
QHangi steroid uygulama yolu en yüksek riske sahiptir?
A
İntravitreal uygulama en yüksek göz içi basınç artışı riskine sahiptir. İntravitreal triamsinolon enjeksiyonunda %50’den fazla vakada göz içi basıncı yükselir ve yaklaşık %1-2’si cerrahi müdahale gerektirir13). Ardından subtenon ve retrobulber enjeksiyon gibi perioküler uygulamalar ve damlalar gelir. Damlalarda bile yüksek etkili steroidlerin (deksametazon %0.1, difluprednat %0.05) uzun süreli kullanımı yüksek göz içi basıncı riski taşır. Sistemik uygulama (oral, intravenöz) ve oküler olmayan topikal uygulama (burun spreyi, inhaler, cilt kremi) da göz içi basıncını yükseltebilir, bu nedenle uygulama yolundan bağımsız olarak özellikle başlangıçtan sonraki 2-6 hafta içinde izlem önemlidir2)7)8).
Steroid glokomu tanısında anamnez en önemli unsurdur. Sistemik hastalıklar dahil ayrıntılı anamnez alınır ve steroid kullanım öyküsü kapsamlı bir şekilde sorgulanır. Sorgulanması gerekenler: oftalmolojide göz damlası, göz merhemi, subkonjonktival enjeksiyon, subtenon enjeksiyon, intravitreal enjeksiyon; ayrıca sistemik olarak oral, intravenöz, inhaler, burun spreyi, cilt kremi ve intraartiküler enjeksiyon gibi steroid kullanımıdır1)2)9).
Tanı kriterleri: Aşağıdakilerin tümü karşılandığında bu hastalık tanısı konur1)2)7):
Steroid kullanım öyküsü vardır
Açık açılı olup, gonyoskopide açı anormalliği (periferik iris ön yapışıklığı, neovaskülarizasyon, pigment birikimi, döküntü maddeleri vb.) saptanmaz
Göz içi basıncını yükselten diğer durumlar ekarte edilmiştir
Steroidin kesilmesi veya dozunun azaltılması ile göz içi basıncı normale döner
Göz içi basıncının normale dönme süresi genellikle steroid kullanım süresiyle orantılıdır. Triamsinolon intravitreal enjeksiyonuna bağlı olgularda göz içi basıncı yüksekliği yaklaşık 9-12 ay sürebilir6)13). Uzun süreli kullanımda trabeküler ağdaki doku değişiklikleri geri dönüşümsüz hale gelebilir ve steroid kesildikten sonra bile göz içi basıncı normale dönmeyebilir.
Steroid yükleme testi: Önceden göz içi basıncı yanıtını değerlendirmek için %0.1 deksametazon göz damlasının günde 3-4 kez 4 hafta süreyle uygulanması ve göz içi basıncı değişimlerinin izlenmesi yöntemi vardır. Ancak negatif olsa bile uygulama koşullarına bağlı olarak göz içi basıncı yükselebilir ve temelde herkeste görülebilir11)12).
Standart tanı yöntemleri:
Göz içi basıncı ölçümü: Steroid başlangıcından sonraki 2 hafta içinde ilk ölçüm, ardından ayda bir kez olacak şekilde
Gonyoskopi: Açık açı ve açı anormalliği olmadığının doğrulanması
Görme alanı testi: Humphrey statik otomatik perimetri ile glokomatöz görme alanı değişikliklerinin saptanması
Optik koherens tomografi (OCT): Retina sinir lifi tabakası kalınlığı (RNFL), optik disk çevresi ve makula ganglion hücre kompleksi (GCC) değerlendirmesi
Fundus muayenesi: Optik disk çukurlaşması ve sinir lifi tabakası defektlerinin gözlenmesi
Ayırıcı tanı: Üveit tedavisinde steroid kullanılıyorsa, üveitik glokomdan ayırım en önemli sorundur1). Enflamatuar ürünlerle trabeküler ağ tıkanıklığı, periferik iris ön yapışıklıkları oluşumu, kronik enflamasyona bağlı skarlaşma gibi nedenlerle üveitin kendisi de göz içi basıncını yükseltebileceğinden, her iki durumun birlikte görüldüğü olgular az değildir1). Steroid azaltıldığında enflamasyon alevlenir ve göz içi basıncı yükselirse üveitik glokom olasılığı yüksektir; steroid azaltıldığında göz içi basıncı düşerse steroid glokomu düşündürür.
Ayrıca, psödoeksfoliyasyon glokomu (pupil kenarında ve lens yüzeyinde döküntü maddeleri birikimi), pigment glokomu (irisin arka yüzünden pigment dağılımı, Krukenberg iğciği), neovasküler glokom (açıda neovaskülarizasyon, periferik iris ön yapışıklıkları) ve primer açık açılı glokomdan (steroid öyküsü yok) ayırım gereklidir. Çocuklarda primer konjenital glokom ve juvenil açık açılı glokomdan ayırım yapılmalı; kornea çapı, aksiyel uzunluk, kornea ödemi ve Haab çizgileri varlığı kontrol edilmelidir.
Tedavinin ilk basamağı steroidlerin azaltılması veya kesilmesidir1)2)6). Primer hastalığın durumu nedeniyle tamamen kesilmesi zorsa, aşağıdaki gibi aşamalı bir yaklaşım izlenir.
Düşük etkili steroide geçiş: %0.1 florometolon oftalmik solüsyon (Flumetolon®, Fluorometolon®) günde 4 kez kullanıma geçiş düşünülür2)7). Florometolon orta derecede antiinflamatuar etkiye ve zayıf göz içi basıncı yükseltme etkisine sahiptir; hafif-orta derecede ön segment inflamasyonunun kontrolünde faydalıdır.
Steroid koruyucu tedavi: Sistemik steroid kullanılıyorsa, primer hastalık tedavi ekibiyle işbirliği içinde immünsüpresif ilaçlar veya biyolojik ajanlarla steroid azaltımı değerlendirilir14).
Göz içi basıncını düşüren ilaçlar, primer açık açılı glokomda olduğu gibi kullanılır1)4). Aşağıdakiler uygun şekilde kombine edilir:
Prostaglandin analogları (LatanoProst %0.005, Travoprost %0.004, Tafluprost %0.0015 günde 1 kez): Uveoskleral çıkışı artırarak %25-33 göz içi basıncı düşüşü beklenir4)
Beta blokerler (%0.5 timolol günde 2 kez): Aköz hümör üretimini baskılayarak %20-25 göz içi basıncı düşüşü
Alfa-2 agonistleri (%0.1 brimonidin günde 2-3 kez)
ROCK (Rho kinaz) inhibitörleri (%0.4 ripasudil günde 2 kez): Trabeküler hücrelerin hücre iskeletine doğrudan etki ederek trabeküler çıkış yolunun işlevini iyileştirmesi beklenir. Patofizyolojik mekanizma ile yüksek uyumludur.
Oral: Asetazolamid 250 mg günde 2-4 kez (kısa süreli kullanım, elektrolit ve böbrek fonksiyon takibi zorunludur)
Hiperosmolar infüzyon: Ani göz içi basıncı yükselmelerinde acil müdahale
Triamsinolon enjeksiyonuna bağlı göz içi basıncı yükselmesinde, vitreus içinde veya Tenon kapsülü altında rezidüel triamsinolon kitlesi görülebilen olgularda, kitlenin fiziksel olarak çıkarılması etkili olabilir6). Vitreus içindeki rezidüel ilaç, ön vitrektomi ile yıkanarak çıkarılır; Tenon kapsülü altındaki ilaç ise konjonktival insizyonla kitle eksizyonu yapılır. Konjonktival taraftan görülebilen triamsinolonun bile çıkarılmasının göz içi basıncını düşürdüğü bildirilmiştir.
İlaç kontrolü yetersizse, görme fonksiyonunda ilerleyici hasar varsa ve steroid azaltımı/kesilmesiyle göz içi basıncı düşüşü beklenemiyorsa cerrahi tedavi düşünülür1)6). Steroid glokomunda, trabeküler ağ aköz çıkış direncinin ana nedeni olduğu için, çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahisi özellikle etkilidir.
Çıkış Yolu Rekonstrüksiyonu (Birinci Seçenek)
Trabekülotomi: Özellikle steroid glokomunda oldukça etkilidir1). Japon Glokom Derneği’nin Glokom Kılavuzu 5. baskısında, “primer açık açılı glokoma göre daha büyük göz içi basıncı düşüşü sağlanır” ifadesi kanıt düzeyi 1B ile gösterilmiştir1)
Cerrahi seçenekler: Ekstraoküler yöntemin yanı sıra mikro kancalı trabekülotomi, intraoküler yöntemler (Kahook Dual Blade, Trabectome, iStent) yaygın olarak uygulanmaktadır
Birinci seçenek olma nedeni: Hastalar genellikle gençtir, komplikasyonlar azdır, güvenlik yüksektir, postoperatif bakım kolaydır ve gelecekte ek cerrahi seçenekleri korunur
Trabekülektomi: Daha düşük postoperatif göz içi basıncı gerektiren ilerlemiş vakalarda tercih edilir1). Başarı oranını artırmak için antimetabolitler (mitomisin C %0.02-0.04) kullanılır
Tüp şant cerrahisi: Dirençli vakalarda ve tekrar ameliyatlarda Ahmed valvi veya Baerveldt implantı uygulanır2)3)
Argon lazer sineşi ayrıştırması: Trabekülektomi sonrası iç açıklık tıkanıklığı (periferik iris sineşisi oluşumu) için minimal invaziv bir alternatif olarak bildirilmiştir5)
İntraoküler drenaj ile kombine katarakt cerrahisi: PreserFlo Mikroşant gibi MIGS kombinasyonu da bir seçenek olabilir
Vernal keratokonjonktivite bağlı steroid kaynaklı oküler hipertansiyonu olan 15 yaşında bir erkek çocukta, trabekülektomi sonrası periferik iris sineşisine bağlı bleb yetmezliği, argon lazer sineşi ayrıştırması ile başarıyla tedavi edilmiştir5). Argon lazer tedavisi ayaktan lokal anestezi altında uygulanabilir ve tekrar cerrahiye kıyasla kanama, enfeksiyon ve çevre doku hasarı riski daha düşüktür5).
QSteroid kesilirse göz içi basıncı mutlaka düşer mi?
A
Genellikle steroid kesildikten sonra göz içi basıncı yavaşça normale döner2)7). İyileşme süresi, steroid kullanım süresiyle kabaca orantılıdır ve çoğu vakada birkaç gün ila birkaç hafta içinde düzelir. Triamsinolon intravitreal enjeksiyonuna bağlı olanlarda göz içi basıncı yüksekliği yaklaşık 9-12 ay sürebilir6)13). Ancak uzun süreli kullanım trabeküler ağda geri dönüşümsüz doku değişikliklerine yol açtıysa, steroid kesildikten sonra bile göz içi basıncı normale dönmeyebilir. Bu tür vakalarda çıkış yolu rekonstrüksiyonu veya filtrasyon cerrahisi gerekir1). Steroid başlandıktan sonraki iki hafta içinde göz içi basıncı kontrolü yapılmalı ve erken dönemde yanıt değerlendirilmelidir.
Steroid glokomunun ana patofizyolojisi, trabeküler ağda aköz hümör çıkış direncinin artmasıdır2)6)10). Kortikosteroidler, trabeküler ağ hücrelerinde hücre dışı matriks (ECM) bileşenlerinin üretimini artırarak aköz çıkış yolunun geçirgenliğini azaltır. ECM bileşenlerindeki artış; fibronektin, tip IV kollajen, laminin ve miyosilin içerir ve bunlar trabeküler hücre aralıklarında birikerek çıkış direncini artırır2)10).
Glukokortikoidler, trabeküler ağ hücrelerinin hücre iskeleti üzerinde önemli etkilere sahiptir. Başlıca değişiklikler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir2)6)10).
Moleküler Değişiklik
Etki
Sonuç
Miyosilin (MYOC/TIGR) ekspresyonunda artış
Hücre dışı salgı ve agregasyon
Çıkış yolunun tıkanması
Fibronektin artışı
ECM birikiminde artış
Çıkış direncinde artış
Çapraz bağlı aktin ağları (CLAN’lar) oluşumu
Aktin hücre iskeletinin çapraz bağlanması
Trabeküler ağ sertleşmesi
RhoA/ROCK yolağının aktivasyonu
Stres lifi oluşumu
Hücre kasılması
MMP ekspresyonunda azalma
ECM yıkımında azalma
Birikintilerin birikmesi
Miyosilina (MYOC)/TIGR geni: TIGR (trabeküler ağda indüklenebilir glukokortikoid yanıtı) olarak da adlandırılır, steroidler tarafından ekspresyonu indüklenen bir proteindir2)10). MYOC mutasyonları bazı primer açık açılı glokomlarda bilinir, ancak steroid yanıtı ile doğrudan nedensel ilişki henüz kurulmamıştır. Son farmakogenomik çalışmalar, GPR158 ve HCG22’nin steroid yanıtlılığında rol oynayabileceğini göstermiştir10).
Çapraz bağlı aktin ağları (CLAN’lar): Trabeküler ağ hücrelerinde aktinin jeodezik kubbe şeklinde çapraz bağlandığı yapılardır ve steroid maruziyetinde karakteristik olarak ortaya çıkar. CLAN oluşumu, trabeküler ağ hücrelerinin kasılabilirliğini ve mekanik özelliklerini değiştirerek çıkış yolunun işlevini bozar10).
Glukokortikoidler, nükleer reseptörler GRα (glukokortikoid reseptör alfa) ve GRβ’ye bağlanır. GRβ, GRα’nın dominant negatif bir inhibitörü olarak işlev görür ve steroid direncinde rol oynar10). Trabeküler ağdaki ECM değişiklikleri ve hücre iskeleti değişikliklerinin örtüşmesi, aköz hümör çıkış direncini artırır.
Son modeller, ALK5 (TGF-β reseptörü)/VEGFC yolağı aracılığıyla Schlemm kanalı endotel hücrelerindeki değişiklikleri göstermiştir ve çıkış direnci değişikliklerinin daha fazla mekanizması araştırılmaktadır.
QÜveitik glokom ile steroid glokomu nasıl ayırt ederiz?
A
Ayırıcı tanıda ayrıntılı öykü alınması ve takip önemlidir 1). Üveitik glokomda inflamatuar hücreler ve proteinler trabeküler ağda birikir, trabeküler lamellerde ödem ve periferik ön sineşi oluşur. Steroid glokomunda ise trabeküler ağdaki ekstraselüler matriks değişiklikleri (miyozilin ekspresyonunda artış, CLAN oluşumu, fibronektin birikimi) ana mekanizma olarak tartışılmaktadır 10). Steroid dozu azaltıldığında veya kesildiğinde göz içi basıncı düşerse steroid glokomu düşündürür. Öte yandan, steroid azaltımı ile inflamasyon tekrarlar ve göz içi basıncı yükselirse üveitik glokom olasılığı yüksektir. İkisi birlikte de bulunabilir; ön kamara hücre sayısı, flare değeri, açı bulguları ve fundustaki inflamatuar bulgular birlikte değerlendirilir. Ayırıcı tanının zor olduğu aktif inflamasyon vakalarında trabekülektomi yerine çıkış yolu rekonstrüksiyonu tercih edilebilir 1).
Steroid glokomu araştırmaları aşağıdaki alanlarda ilerlemektedir.
Oluşum öngörü belirteçleri: Ön segment OCT ve trabeküler ağ morfolojisinin kantitatif değerlendirmesi, önceden risk değerlendirmesi için aday olarak araştırılmaktadır
İntravitreal steroid salınımlı implantların karşılaştırılması: Deksametazon 0.7 mg implant ve flusinolon asetonid 0.59 mg implant farklı göz içi basınç profillerine sahiptir ve risk sınıflandırması ile tedavi seçimine yardımcı olur 13)
Farmakogenomik: GPR158, HCG22 gibi yeni gen lokuslarının tanımlanması ilerlemekte ve steroid yanıtlıların genetik arka planının tamamen aydınlatılması beklenmektedir 10)
ROCK inhibitörleri: Trabeküler ağ hücrelerinin hücre iskeletine etki eden ROCK inhibitörü (ripasudil), steroid glokomunun moleküler patofizyolojisi ile yüksek afiniteye sahiptir ve klinik uygulaması yaygınlaşmaktadır
Minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS): Mikrokanca trabekülotomi, Kahook Dual Blade, iStent gibi yöntemler çıkış yolu rekonstrüksiyonu seçenekleri olarak yaygınlaşmakta ve postoperatif yönetim kolaylığı ile düşük komplikasyon oranı nedeniyle birinci basamak tedavi olarak konumlanmaktadır
Postoperatif komplikasyonlara minimal invaziv müdahale: Trabekülektomi sonrası iç açıklık tıkanıklığına argon lazer sineşiolizisin etkinliği bildirilmiştir 5)
Yeni düşük etkili steroidler: Göz içi basıncını yükseltme etkisi baskılanmış yeni steroidlerin (loteprednol yavaş salınımlı formülasyonu, florometolon türevleri) geliştirilmesi
Gelecekteki zorluklar arasında steroid yanıt verenlerin genetik arka planının tam olarak aydınlatılması, uygulama yoluna göre optimal izlem aralıklarının standardizasyonu, yeni düşük etkili steroid preparatlarının geliştirilmesi ve intravitreal enjeksiyon sonrası uzun dönem göz içi basıncı yönetim protokollerinin oluşturulması yer almaktadır. Klinik uygulamada, steroid kullanımına başlamadan önce yeterli bilgilendirilmiş onam alınması ve hastalara göz içi basıncı yükselmesi riski ile düzenli muayene gerekliliğinin açıklanması önemlidir. Ayrıca diğer bölümlerle (romatoloji, dermatoloji, göğüs hastalıkları, kulak burun boğaz) işbirliği yapılarak steroid tedavisi alan hastalar için düzenli göz taramasının kurumsallaştırılması arzu edilir.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
Kaur I, Md Din N, Che Hamzah J, et al. Reversal of Peripheral Anterior Synechiae After Trabeculectomy With Argon Laser Synechiolysis. Cureus. 2024;16(5):e59668.
Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye (Lond). 2006;20(4):407-416.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167.
Fini ME, Schwartz SG, Gao X, et al. Steroid-induced ocular hypertension/glaucoma: Focus on pharmacogenomics and implications for precision medicine. Prog Retin Eye Res. 2017;56:58-83.
Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics. I. The effect of dexamethasone in the normal eye. Arch Ophthalmol. 1963;70:482-491.
Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest Ophthalmol. 1965;4:198-205. PMID: 14283013.
Rhee DJ, Peck RE, Belmont J, et al. Intraocular pressure alterations following intravitreal triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):999-1003.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
