Sarkoidoz, birden çok organ sistemini etkileyen kronik granülomatöz bir hastalıktır. Nedeni bilinmeyen bir otoimmün hastalıktır ve antijenik uyarıya karşı Th1 tipi hücresel immün yanıtın (tip IV alerji) vücudun çeşitli organlarında granülom oluşumuna yol açtığı düşünülmektedir.
Göz tutulumu sarkoidoz vakalarının yaklaşık %25-38’inde görülür. 1) Vakaların yaklaşık %20’sinde göz semptomları hastalığın ilk belirtisidir. 1) Japonya’da nispeten sık görülür ve üveit/endoftalminin en yaygın nedenidir.
Kesin tanı için nonkazeifiye granülomun histolojik kanıtı gereklidir, ancak her zaman kolayca biyopsi yapılamaz. Konjonktival biyopsi, düşük invaziv bir yöntem olarak oküler sarkoidozun histolojik tanısına katkıda bulunur.
Konjonktival biyopsinin avantajları
Minimal invaziv: Lokal anestezi altında kısa sürede uygulanabilir
Doğrudan tanısal kanıt: Non-kazeifiye granülomun doku ile doğrulanması mümkün
Diğer invaziv işlemlerden kaçınma: Bronkoskopi ve mediastinoskopiden önce denenmelidir
Sınırlamalar ve dikkat edilmesi gerekenler
Steroid kullanımında yanlış negatif: Biyopsi öncesi steroid damla kullanımı sonucu negatifleştirebilir
Nodüller her zaman görünür olmayabilir: Kör biyopsi tanısal değeri düşürür
Sistemik inceleme de zorunludur: Sadece göz bulgularıyla kesin tanı konulamaz
Oküler sarkoidozun karakteristik bulguları:
| Bölge | Tipik Bulgular |
|---|---|
| Ön kamara | Mum damlası keratik presipitatlar (mutton-fat KP), iris nodülleri (Koeppe ve Busacca nodülleri) |
| Açı | Açı nodülleri, çadır benzeri periferik iris ön yapışıklığı |
| Vitreus | Kartopu/inci dizisi şeklinde opasiteler |
| Fundus | Mum damlası kororetinal eksüda, retinal periflebit, optik disk granülomu |
| Konjonktiva | Küçük sarı-açık kahverengi nodüller (alt fornikste sık) |
Fundus bulguları çeşitlidir; yaygın vitreus bulanıklığı, fotokoagülasyon skarı benzeri koroidoretinal atrofi alanları, kistoid makula ödemi ve koroid granülomu gibi geniş bir yelpaze içerir. Başlangıçta göz içi basıncı artışına neden olan açı nodülleri nispeten spesifik bir bulgudur.
IWOS tanı kriterleri (7 göz içi bulgusu):2)
Tanı sınıflandırması aşağıdaki gibidir: 2)
Hayır. Sadece ön segment inflamasyonu olabilir, ancak inflamasyon orta, arka veya panüveite kadar ilerleyebilir. Özellikle yaşlı hastalarda veya ağır vakalarda arka segmente yayılım daha sıktır. Ayrıca, vakaların yaklaşık %20’sinde başlangıçtaki oküler semptomlar sistemik araştırmanın ilk nedeni olmuştur.
Sarkoidozun nedeni bilinmemektedir. Hastalığa yatkın bireylerde patojenik antijenlerin Th1 tipi bağışıklık yanıtını tetikleyerek kazeifiye olmayan granülomlar oluşturduğu düşünülmektedir.
İlişkili olduğu düşünülen faktörler:
İlaca bağlı sarkoidoz benzeri reaksiyon (DISR): 4)
TNF-α inhibitörleri, kullanım endikasyonu olan sarkoidozu paradoksal olarak tetikleyebilir (paradoksal advers olaylar). 100’den fazla vakanın derlendiği bir incelemede, tüm DISR’lerin yaklaşık yarısı etanersept kaynaklıydı. Bunun nedeni, etanerseptin esas olarak çözünür TNF-α’yı hedef alması ve membrana bağlı forma karşı etkisinin eksik olması, Th1 kontrolünün yetersiz kalmasına yol açmasıdır. 4)
Göz bulgularından sarkoidoz şüphesi varsa, aşağıdaki sistemik incelemeler yapılır ve hasta dahiliye veya dermatolojiye yönlendirilir. Tanı kesinleşmeden önce sistemik steroid uygulamasından prensip olarak kaçınılır (lezyonları küçülterek tanıyı zorlaştırabilir).
| Test | Anlamı |
|---|---|
| Serum ACE ve çözünür IL-2 reseptörü (sIL-2R) | Aktivite göstergesi |
| Göğüs röntgeni ve BT | Bilateral hiler lenfadenopatinin doğrulanması |
| Galyum sintigrafisi | Birikim bulgularının değerlendirilmesi |
| Bronkoalveoler lavaj | Lenfosit oranında artış, CD4/CD8 oranı ≥ 3.5 |
| Kan testi | ESR, CRP, karaciğer enzimleri |
Göz OCT ve FAG bulguları:5)
OCT’de preretinal nodüller yüksek reflektif (arka gölgelenme eşlik eden) bulgular olarak görülür. Floresein anjiyografide retinal vaskülit ve papillite bağlı floresein sızıntısı doğrulanır. İndosiyanin yeşili anjiyografisi koroid lezyonlarının değerlendirilmesinde faydalıdır ancak retina sınırlı tipte normal olabilir.5)
Konjonktival nodül görülebiliyorsa hedefli biyopsi (directed biopsy), görülemiyorsa kör biyopsi (non-directed biopsy) düşünülür.
Tanısal yetenek karşılaştırması:1)
Biyopsi tekniği (standart prosedür): 1)
Çok düzlemli kesit hazırlama yöntemi:1)
Standart yönteme (1 seviyeden 5 kesit) ek olarak, 15 mikron aralıklarla üç farklı seviyeden ek kesitler hazırlayın. Bu, homojen dağılmayan granülomların farklı derinliklerde tespit edilmesini sağlar ve kümülatif tanısal yeteneği artırır.
Sık damla ile kontrol edilemeyen ön segment inflamasyonunda suda çözünen steroid ilacın subkonjonktival enjeksiyonu yapılır. Makula ödemi, vitreus bulanıklığı ve arka kutup inflamasyonunda triamsinolon posterior tenon altı enjeksiyonu faydalıdır.
Birinci seçenek: Oral steroid (prednizolon)
Hafif olgularda sadece damla ile kendiliğinden iyileşme beklenebilir, ancak ağır ve arka segment inflamasyonunda sistemik steroid gerekir. Sıklıkla kronik seyirli olup uzun süreli steroid kullanımı gerekebilir.
Steroid koruyucu tedavi:2)
Steroid bağımlı ve dirençli olgularda immünomodülatör ilaçlar eklenir.
Biyolojik ajanlar:
Tedavi değişikliğine gerçek bir örnek (PMC11584688):2)
47 yaşında multisistem sarkoidozlu bir erkek hastada, prednizolon + adalimumabdan metotreksat 7.5 mg/haftaya ve ardından mikofenolat mofetil 1000 mg günde iki keze kademeli geçişle nihai remisyon sağlandı. FAST çalışmasında mikofenolat mofetil ile metotreksat arasında anlamlı fark bulunmamakla birlikte, tedavi başarısı metotreksatta %74, mikofenolat mofetilde %55 idi.2)
İlaca bağlı sarkoidoz (DISR) yönetimi:4)
Etanersept kaynaklı sarkoidozda nedensel ilacın kesilmesi esastır. Sistemik steroid (prednizon 50 mg/gün) ile inflamasyonda kısmi iyileşme görülmüş, ancak steroid bağımlılığı devam eden bir olguda sekukinumab (IL-17A inhibitörü) başlanarak 4 yıllık tam remisyon sağlanmıştır.4)
Evet. Kronik seyirli olma eğilimindedir ve kistoid makula ödemi, epiretinal membran, sekonder glokom ve komplike katarakt sık görülür. Sekonder glokomun nedenleri arasında açı nodülleri, periferik iris sineşisi, trabekülit ve steroid yanıtı yer alır. Bu komplikasyonların erken tespiti için düzenli göz içi basıncı ölçümü ve yarık lamba muayenesi önemlidir.
Sarkoidozda, etiyolojik antijenler (patojen kaynaklı veya çevresel antijenler) makrofajlar tarafından fagosite edilip işlenir ve Th1 lenfositlerini aktive eder. Aktive Th1 hücreleri IFN-γ ve TNF-α üretir, bu da makrofajların epiteloid hücrelere farklılaşmasını sağlar. Bunlar bir araya gelerek granülomları oluşturur.
Substantia propria içinde non-kazeifiye granülomlar (epiteloid histiosit kümeleri) görülür.1) Çevresinde lenfositler ve plazma hücrelerinden oluşan minimal bir “manşet” bulunur. Multinükleer dev hücreler mevcut olabilir veya olmayabilir.
Yardımcı mikroskobik özellikler (spesifik değil):1)
Koroid, arka segment lezyonlarının sık görüldüğü yerdir. Koroid damar sisteminde kan akışı fazladır ve damar duvarlarında fenestrasyonlar bulunur, bu da lenfosit-makrofaj etkileşimini kolaylaştırır.5) Retinaya sınırlı granülomlar nadirdir ve dış kan-retina bariyerinin birçok inflamasyonu engellediği düşünülmektedir.5) Ancak, preretinal ve intraretinal granülom bildirilen vakalarda nörolojik semptomlarla birliktelik olduğu öne sürülmüştür.5)
Aşı kaynaklı üveit genellikle hafiftir ve topikal steroidlere iyi yanıt verir.3) BNT162b2 (mRNA aşısı) tarafından indüklenen güçlü bağışıklık yanıtı üveite neden olabilir.3) Nörosarkoidoz öyküsü olan 35 yaşında bir erkekte, Covishield COVID-19 aşısından 2 yıl sonra bilateral ön ve arka üveit (ön kamara hücreleri 2+, periflebit, multifokal koroidit) gelişti ve prednizolon asetat %1 göz damlası günde 4 kez + timolol göz damlası günde 2 kez ile 2 hafta içinde düzeldi.3)
TNF-α inhibitörlerine bağlı DISR ile seyreden dirençli sarkoidoz göz lezyonlarında, sekukinumab (IL-17A inhibitörü) umut verici bir seçenek olarak bildirilmiştir. 4) Hueber ve arkadaşlarının konsept kanıtlama çalışmasında, sekukinumabın sedef hastalığı, romatoid artrit ve üveitte aktivitesi gösterilmiş; Letko ve arkadaşlarının çalışmasında ise enfeksiyöz olmayan üveitte steroid koruyucu etkisi doğrulanmıştır (intravenöz uygulama, subkutan uygulamadan daha üstün sonuçlar vermiştir). 4) Bununla birlikte, sekukinumab henüz üveit için onaylanmamıştır.
OCT kullanılarak preretinal ve intraretinal granülomların görüntülenmesi mümkün hale gelmiş olup, ultra geniş açılı fundus fotoğrafçılığı da periferik lezyonların değerlendirilmesine katkıda bulunmaktadır. 5) Multiplanar kesit yönteminin yaygınlaşmasıyla, konjonktival biyopsinin tanısal gücünün daha da artması beklenmektedir.
