A sarcoidose é uma doença granulomatosa crônica que afeta múltiplos sistemas orgânicos. É uma doença autoimune de causa desconhecida, na qual se acredita que uma resposta imune celular do tipo Th1 (alergia tipo IV) a estímulos antigênicos leva à formação de granulomas em vários órgãos do corpo.
As manifestações oculares são observadas em cerca de 25 a 38% dos casos de sarcoidose. 1) Em aproximadamente 20% dos casos, os sintomas oculares são o primeiro sinal da doença. 1) No Japão, é relativamente comum e é a principal causa de uveíte e endoftalmite.
O diagnóstico definitivo requer evidência histológica de granuloma não caseoso, mas nem sempre é fácil realizar uma biópsia. A biópsia conjuntival, como procedimento minimamente invasivo, contribui para o diagnóstico histológico da sarcoidose ocular.
Vantagens da biópsia conjuntival
Baixa invasividade: pode ser realizada em curto período sob anestesia local.
Evidência diagnóstica direta: Possibilidade de confirmação histológica de granuloma não caseoso
Evitar outros procedimentos invasivos: Deve ser tentado antes de broncoscopia e mediastinoscopia
Limitações e precauções
Falso negativo durante uso de esteroides: O uso de colírios esteroides antes da biópsia pode resultar em resultado negativo
Os nódulos nem sempre são visíveis: a biópsia cega reduz a capacidade diagnóstica
A investigação sistêmica também é essencial: o diagnóstico definitivo não pode ser feito apenas com base nos achados oculares
Achados característicos da sarcoidose ocular:
| Localização | Achados representativos |
|---|---|
| Câmara anterior | Precipitados ceráticos em gordura de carneiro (mutton-fat KP), nódulos da íris (nódulos de Koeppe e Busacca) |
| Ângulo | Nódulos do ângulo, sinéquias anteriores periféricas em tenda |
| Vítreo | Opacidades em bola de neve/colar de pérolas (snowballs/string of pearls) |
| Fundo de olho | Exsudatos coriorretinianos em cera, periflebite retiniana, granuloma do disco óptico |
| Conjuntiva | Pequenos nódulos amarelos a castanho-claros (predominam no fórnice inferior) |
Os achados de fundo de olho são variados, incluindo opacidade vítrea difusa, lesões de atrofia coriorretiniana semelhantes a cicatrizes de fotocoagulação, edema macular cistóide e granuloma coroidal. Nódulos do ângulo que causam aumento da pressão intraocular no início são achados relativamente específicos.
Critérios diagnósticos do IWOS (7 achados intraoculares):2)
As categorias diagnósticas são as seguintes: 2)
Não. Pode haver apenas inflamação do segmento anterior, mas a inflamação também pode se estender ao segmento intermediário, posterior ou pan-uveíte. Especialmente em pacientes idosos ou casos graves, a progressão para o segmento posterior é mais frequente. Além disso, em cerca de 20% dos casos, os sintomas oculares no início são o primeiro indício para uma investigação sistêmica.
A causa da sarcoidose é desconhecida. Acredita-se que, em indivíduos suscetíveis, antígenos patogênicos desencadeiam uma resposta imune do tipo Th1, levando à formação de granulomas não caseosos.
Fatores que têm sido sugeridos como associados:
Reação sarcoidose-like induzida por fármacos (DISR): 4)
Os inibidores de TNF-α podem paradoxalmente causar sarcoidose, para a qual são indicados (eventos adversos paradoxais). Em uma revisão de mais de 100 relatos, cerca de metade de todos os DISR foram devidos ao etanercepte. Isso ocorre porque o etanercepte tem como alvo principal o TNF-α solúvel, com efeito incompleto sobre a forma ligada à membrana, resultando em controle insuficiente de Th1. 4)
Quando a sarcoidose é suspeita com base nos achados oculares, realize a seguinte investigação sistêmica e encaminhe para clínica médica ou dermatologia. A administração sistêmica de corticosteroides deve ser evitada, em princípio, antes da confirmação do diagnóstico (pois pode reduzir as lesões e dificultar o diagnóstico).
| Exame | Significado |
|---|---|
| ACE sérica e receptor solúvel de IL-2 (sIL-2R) | Indicador de atividade |
| Radiografia de tórax e TC | Confirmação de linfadenopatia hilar bilateral |
| Cintilografia com gálio | Avaliação dos achados de captação |
| Lavagem broncoalveolar | Aumento da proporção de linfócitos e relação CD4/CD8 ≥ 3,5 |
| Exames de sangue | VHS, PCR, enzimas hepáticas |
Achados de OCT e angiografia ocular:5)
Na OCT, os nódulos pré-retinianos são visualizados como achados hiperrefletivos (com sombra posterior). A angiografia fluoresceínica mostra vazamento de fluoresceína associado a vasculite retiniana e papilite. A angiografia com indocianina verde é útil para avaliar lesões coroidais, mas pode ser normal na forma retiniana localizada.5)
Se o nódulo conjuntival for visível, considere a biópsia dirigida; se não for visível, considere a biópsia cega (não dirigida).
Comparação da capacidade diagnóstica:1)
Técnica de biópsia (procedimento padrão):1)
Método de corte em múltiplos planos:1)
Além do método padrão (5 cortes de 1 nível), são preparados cortes adicionais de 3 níveis diferentes com intervalos de 15 mícrons. Isso permite detectar granulomas que não estão distribuídos uniformemente em diferentes profundidades, melhorando a capacidade diagnóstica cumulativa.
Para inflamação do segmento anterior não controlada com colírios frequentes, realizar injeção subconjuntival de corticosteroide solúvel. Para edema macular, opacidade vítrea e inflamação do polo posterior, a injeção subtenoniana posterior de triancinolona é útil.
Primeira linha: corticosteroides orais (prednisolona)
Em casos leves, apenas colírios podem ser suficientes para esperar melhora espontânea, mas em casos graves e com inflamação do segmento posterior do olho, são necessários corticosteroides sistêmicos. Frequentemente o curso é crônico e requer uso prolongado de corticosteroides.
Terapia poupadora de corticosteroides:2)
Em casos dependentes de corticosteroides ou refratários, adicionam-se imunomoduladores.
Agentes biológicos:
Exemplo de mudança de tratamento (PMC11584688):2)
Em um caso de sarcoidose multissistêmica em um homem de 47 anos, a remissão final foi alcançada por meio de uma mudança gradual de prednisolona + adalimumabe para metotrexato 7,5 mg uma vez por semana e, em seguida, para micofenolato de mofetila 1000 mg duas vezes ao dia. No estudo FAST, não houve diferença significativa entre micofenolato de mofetila e metotrexato, mas o sucesso do tratamento foi de 74% com metotrexato e 55% com micofenolato de mofetila.2)
Manejo da sarcoidose induzida por fármacos (DISR):4)
Na sarcoidose induzida por etanercepte, a suspensão do fármaco causal é a base do tratamento. Embora os corticosteroides sistêmicos (prednisona 50 mg/dia) tenham mostrado melhora parcial da inflamação, em um caso com dependência contínua de esteroides, foi introduzido o secuquinumabe (inibidor de IL-17A), alcançando remissão completa por 4 anos.4)
Sim. A doença tende a ter um curso crônico, sendo frequentes as complicações como edema macular cistóide, membrana epirretiniana, glaucoma secundário e catarata associada. As causas do glaucoma secundário são variadas, incluindo nódulos do ângulo, sinéquias posteriores periféricas da íris, trabeculite e resposta a esteroides. Para a detecção precoce dessas complicações, são importantes a medição regular da pressão intraocular e o exame com lâmpada de fenda.
Na sarcoidose, o antígeno causador (derivado de patógenos ou antígeno ambiental) é fagocitado e processado por macrófagos, ativando linfócitos Th1. As células Th1 ativadas produzem IFN-γ e TNF-α, que diferenciam macrófagos em células epitelioides. Essas células se agregam para formar granulomas.
Na lâmina própria (substantia propria), observam-se granulomas não caseosos (agregados de histiócitos epitelioides).1) Ao redor, há um “manguito” mínimo de linfócitos e plasmócitos. Células gigantes multinucleadas podem ou não estar presentes.
Características microscópicas acessórias (não específicas):1)
A coroide é o local preferencial das lesões do segmento posterior. No sistema vascular coroidal, o fluxo sanguíneo é alto e existem fenestrações na parede vascular, facilitando a interação entre linfócitos e macrófagos.5) Granulomas limitados à retina são raros, e acredita-se que a barreira hematorretiniana externa bloqueie grande parte da inflamação.5) No entanto, em casos relatados de granulomas pré-retinianos e intra-retinianos, sugere-se associação com sintomas neurológicos.5)
A uveíte induzida por vacina geralmente é leve e responde bem a esteroides tópicos. 3) A forte resposta imune induzida pela BNT162b2 (vacina de mRNA) pode causar uveíte. 3) Em um homem de 35 anos com histórico de sarcoidose neurológica, uveíte anterior e posterior bilateral (células na câmara anterior 2+, periflebite, coroidite multifocal) desenvolveu-se 2 anos após a vacinação com Covishield COVID-19, melhorando dentro de 2 semanas com prednisolona acetato 1% colírio 4 vezes/dia + timolol colírio 2 vezes/dia. 3)
Para sarcoidose ocular refratária com DISR associada a inibidores de TNF-α, o secuquinumabe (inibidor de IL-17A) foi relatado como uma opção promissora. 4) No estudo de prova de conceito de Hueber et al, o secuquinumabe mostrou atividade em psoríase, artrite reumatoide e uveíte, e no estudo de Letko et al, foi confirmado o efeito poupador de esteroides na uveíte não infecciosa (administração intravenosa superior à subcutânea). 4) No entanto, o secuquinumabe ainda não é aprovado para uveíte.
A OCT permite a visualização de granulomas pré-retinianos e intra-retinianos, e a retinografia ultra-angular contribui para a avaliação de lesões periféricas. 5) Com a disseminação da técnica de cortes multiplanares, espera-se maior melhora na capacidade diagnóstica da biópsia conjuntival.
