Endoftalmite é um termo geral para inflamação purulenta na qual um grande número de células inflamatórias infiltra os fluidos intraoculares, incluindo a cavidade vítrea e a câmara anterior. É uma doença de emergência oftalmológica de progressão rápida; se o tratamento adequado for atrasado, pode levar à perda irreversível da visão em um curto período.
Com base na via de ocorrência, é classificado em dois tipos principais: exógeno e endógeno.
Endoftalmite Exógena
Tipo pós-operatório agudo: Mais comum após cirurgia de catarata. Ocorre dentro de 6 semanas após a cirurgia.
Tipo tardio (pós-operatório crônico): Ocorre semanas a meses ou mais após a cirurgia. Causado por P. acnes e outros.
Tipo traumático: Patógenos entram diretamente através de uma ferida perfurante do globo ocular. Taxa de incidência em adultos é de 0,9–18%, em crianças chega a 5–54%. 2)
Relacionado à bolha filtrante e pós-injeção intravítrea: A incidência está aumentando após a administração de anti-VEGF.
Endoftalmite Endógena
Bacteriana: Ocorre em 0,04-0,5% dos casos de bacteremia. 1) Disseminação hematogênica a partir de focos de infecção em outros órgãos, como pulmão, fígado e endocardite.
Fúngica: Mais frequentemente por Candida, ocorrendo em pacientes imunossuprimidos ou com cateter venoso central de longa permanência.
Relacionado a K. pneumoniae: Em dados de 12 anos de Taiwan, representa 55,8% dos casos de EE. 1) Está fortemente associado a diabetes e abscesso hepático.
A endoftalmite endógena (EE) ocorre em 0,04-0,5% dos casos de bacteremia 1), e em casos de abscesso hepático (PLA) associado a K. pneumoniae hipervirulenta (hvKP), a incidência de EE atinge 3,4-12,6%. 3)
QA endoftalmite ocorre apenas após cirurgia de catarata?
A
A cirurgia de catarata é a mais comum, mas existem várias vias exógenas, como trauma, injeção intravítrea de anti-VEGF e associada à bolha filtrante. Além disso, existe a endoftalmite endógena, que se dissemina para o interior do olho através do sangue a partir de focos de infecção sistêmica, exigindo atenção especial em pacientes diabéticos e imunossuprimidos.
Xiaojie Lu; Bei Liu; Tiemei Yie; Weiwei Wang. Endophthalmitis caused by Abiotrophia defectiva with initial presentation as retinal vasculitis: a case report. J Med Case Rep. 2025 Jul 11; 19:336. Figure 2. PMCID: PMC12247376. License: CC BY.
As imagens foram obtidas após a hospitalização do paciente. a: O exame com lâmpada de fenda revelou hipópio de 1,5 mm (seta vermelha mostrando hipópio). b: A ultrassonografia de varredura de brilho confirmou opacidades vítreas densas (seta vermelha mostrando opacidade vítrea).
Redução da acuidade visual: Queixa mais frequente relatada pelo paciente. 5)
Dor ocular: Presente em 74% dos casos de EVS, mas em cerca de 25% ou mais dos casos não há dor. Não se deve excluir endoftalmite apenas com base na presença ou ausência de dor.
Hiperemia e fotofobia: Aparecem precocemente como sinais agudos de inflamação. 5)
Moscas volantes: Sintomas visuais devido à infiltração de células inflamatórias no vítreo. 5)
QA endoftalmite sempre causa dor?
A
Os dados do EVS mostram que a dor ocular está presente em 74% dos casos, mas mais de 25% dos casos não apresentam dor. Se ocorrer diminuição súbita da visão ou hiperemia após cirurgia ou injeção, a endoftalmite deve ser ativamente suspeitada e o paciente deve ser examinado, mesmo na ausência de dor.
A frequência dos principais achados clínicos (EVS) é mostrada abaixo.
Achados
Frequência (EVS)
Hipópio
85%
Opacidade dos meios (vitreíte)
79%
Visão inferior à percepção de luz
26%
Hipópio: O achado mais característico da endoftalmite. Pus branco a amarelo-esbranquiçado acumula-se na parte inferior da câmara anterior devido à gravidade.
Hiperemia conjuntival e edema corneano: Refletem inflamação intensa do segmento anterior do olho. 5)
Fibrina e vitreíte: A cavidade vítrea torna-se turva e o fundo do olho torna-se difícil de visualizar. 5)
Periflebite retiniana: Um dos achados de fundo de olho mais precoces na endoftalmite endógena.
Em um estudo multicêntrico com 610 olhos, a infecção por bactérias altamente virulentas apresentou odds ratio de 4,48 para perda visual grave (percepção de luz ou pior) e odds ratio de 1,90 para descolamento de retina ou enucleação.4)
Fatores de mau prognóstico:
Baixa acuidade visual na apresentação (percepção de luz ou pior)
Após cirurgia de glaucoma/trauma (devido à ruptura da barreira conjuntival) 4)
Diabetes: risco de EE aumenta 3,6–11 vezes. Na EE associada a abscesso hepático por hvKP, diabetes está presente em 68,3% 1)
HbA1c >9%: associado a maior risco de infecção invasiva 3)
QQual a probabilidade de endoftalmite após cirurgia de catarata?
A
A endoftalmite pós-cirurgia de catarata é rara, mas grave. A ESCRS recomenda a administração de antibiótico intracameral no final da cirurgia para reduzir o risco de endoftalmite pós-operatória 8).
A avaliação da acuidade visual na consulta é fundamental para a decisão do plano de tratamento. De acordo com os achados do EVS, a distinção entre percepção luminosa (PL) ou menos e movimento de mãos (MM) ou mais é o ponto de ramificação na escolha do tratamento (ver seção “Métodos de Tratamento Padrão”).
Avalia-se o grau de hipópio na câmara anterior, edema de córnea e exsudação de fibrina. Com a gonioscopia, pode-se detectar hipópio no ângulo (angle hypopyon).
Quando o fundo de olho é de difícil visualização devido a vitrite ou edema de córnea, este exame é essencial para avaliar ecos intravítreos e verificar a presença de descolamento de retina.
Amostra de vítreo: Taxa de positividade maior que a do humor aquoso. No EVS, a taxa de positividade do humor aquoso foi de apenas 4,2%, e a punção vítrea é a chave para o diagnóstico.
Taxa de positividade da cultura: Em estudo multicêntrico, positiva em 296 de 610 olhos (48,5%). 4)
mNGS (Sequenciamento Metagenômico de Nova Geração): Útil para identificar patógenos raros de difícil cultivo (como gênero Paenibacillus). 2)
Diagnóstico Diferencial: TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior)
TASS: início rápido dentro de 12-24 horas após a cirurgia, sem vitrite, responsivo a colírios de esteroides
Endoftalmite pós-operatória: Geralmente ocorre 2 a 7 dias após a cirurgia, com opacidade vítrea, necessitando de tratamento antimicrobiano
QComo diferenciar endoftalmite de TASS?
A
A TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior) surge no dia seguinte à cirurgia (dentro de 12 a 24 horas) e não é acompanhada de vitrite, sendo este o principal diferencial da endoftalmite. 5) A TASS responde a colírios de esteroides, enquanto na endoftalmite a administração precoce de antibióticos é essencial, e a distinção entre ambas impacta diretamente a conduta terapêutica. Em casos suspeitos, realiza-se coleta de amostra por punção vítrea.
Escolha do tratamento com base nas recomendações do EVS (após cirurgia de catarata ou implante secundário de LIO): 5)
Tap & Inject
Indicação: Casos com acuidade visual na consulta ≥ movimento de mãos.
Procedimento: Realizar vitreocentese (tap) + injeção intravítrea de antibiótico (inject).
No EVS, não houve diferença significativa na acuidade visual final entre a vitrectomia imediata e Tap & Inject no grupo com acuidade visual de MM ou melhor. É a primeira escolha como tratamento menos invasivo.
Vitrectomia Imediata
Indicação: Casos com acuidade visual de percepção luminosa (PL) ou pior na consulta.
Efeito: A proporção de alcançar acuidade visual de 20/40 ou melhor foi de 33% no grupo de vitrectomia e 11% no grupo Tap. 5)
A vitrectomia imediata remove as bactérias causadoras e substâncias inflamatórias no vítreo. No Japão, muitas instalações realizam vitrectomia precoce na esperança de melhorar o prognóstico visual.
As diretrizes ESCRS (2024) recomendam o seguinte:8)
Injeção intracameral de cefuroxima: A ESCRS recomenda a administração de antibiótico intracameral ao final da cirurgia de catarata.8)
Colírios antibióticos pré e pós-operatórios são uma medida auxiliar para reduzir a carga bacteriana na superfície ocular, mas seu efeito adicional ao antibiótico intracameral não é claro.9)10)
A padronização das medidas de prevenção de infecção, incluindo o antibiótico intracameral, é central para a prevenção da endoftalmite pós-operatória.8)
O manejo da infecção sistêmica é a prioridade máxima. A IDSA recomenda administrar antibióticos por 4 a 6 semanas para EE associada a abscesso hepático por K. pneumoniae (PLA). 1) O tratamento ocular local (injeção intravítrea de antibióticos e vitrectomia) é realizado concomitantemente ao tratamento sistêmico.
QComo é realizado o tratamento da endoftalmite endógena?
A
Além do tratamento local ocular com vitrectomia e injeção intravítrea de antibióticos, o tratamento antibiótico sistêmico da doença primária (como abscesso hepático ou bacteremia) por 4 a 6 semanas é o padrão. 1) O manejo de doenças de base como diabetes e estados de imunossupressão também é realizado em paralelo, sendo essencial a colaboração com a infectologia.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Durante cirurgia ou trauma, bactérias comensais ao redor do olho invadem o olho e se proliferam rapidamente na cavidade vítrea e câmara anterior, que são imunologicamente isoladas. Como os mecanismos de defesa intraoculares contra estafilococos e outros são deficientes, a infecção pode se estabelecer mesmo com uma pequena quantidade de bactérias.
Bactérias altamente virulentas são relativamente mais frequentes após cirurgia de glaucoma e vitrectomia, acredita-se que devido à ruptura da barreira conjuntival causada por essas cirurgias, facilitando a entrada de bactérias comensais orais e ambientais. 4)
Patógenos se disseminam hematogenicamente para o olho a partir de focos de infecção em outros órgãos (como abscesso hepático, pneumonia, endocardite). Normalmente, a infecção começa no segmento posterior através dos vasos retinianos, espalhando-se para a úvea e o vítreo.
Fatores de virulência do hvKP (K. pneumoniae hipervirulenta):
Polissacarídeo capsular (CPS): Confere resistência à fagocitose. Forma colônias mucoides (hipermucoviscosidade) características do hvKP. 1)3)
Lipopolissacarídeo (LPS): Ativa a cascata inflamatória.
Sideróforo (mecanismo de aquisição de ferro): Promove proliferação ao sequestrar ferro do hospedeiro.
Genes de virulência:peg-344, iutA, rmpA e outros estão associados à alta virulência. 1)3)
No diabetes, a hiperglicemia aumenta a permeabilidade vascular, facilitando a invasão do hvKP nos vasos da retina3), e a função reduzida dos neutrófilos enfraquece a defesa contra infecções. Isso é considerado uma das razões para a alta frequência de EE associada a PLA em pacientes diabéticos.
Yap et al. (2025), em um estudo multicêntrico com 610 olhos, relataram que a endoftalmite causada por bactérias altamente virulentas (bactérias orais, Streptococcus, etc.) em comparação com bactérias de baixa virulência apresentou OR de 4,48 para perda visual grave (percepção de luz ou pior) e OR de 1,90 para descolamento de retina ou enucleação. 4) A taxa de cultura positiva foi de 48,5% (296/610 olhos). Essa descoberta indica que a estimativa do patógeno causador na consulta (com base na técnica cirúrgica, mecanismo de lesão e curso clínico) contribui para a predição do prognóstico.
Endoftalmite pós-injeção de anti-VEGF: análise em larga escala pelo IRIS Registry
Um estudo usando o IRIS Registry (2025) com 1044 casos de endoftalmite pós-injeção intravítrea de anti-VEGF relatou que não houve diferença significativa na acuidade visual final entre vitrectomia precoce e apenas injeção intravítrea de antibióticos. 6) Isso sugere que Tap & Inject pode evitar invasão excessiva em casos com boa visão na apresentação.
Momento da Sutura do Globo Ocular Pós-Trauma e Endoftalmite
Blanch et al. (Ophthalmology) realizaram uma revisão sistemática de 8497 olhos, comparando a sutura primária precoce e tardia em lesões oculares abertas e examinaram seu impacto na incidência de endoftalmite. 7) A sutura precoce é recomendada para prevenir a entrada de patógenos no olho, reduzindo o risco de infecção.
Lu et al. (2025) relataram um caso de infecção sistêmica e endoftalmite pelo gênero Paenibacillus, e esta espécie bacteriana rara, difícil de identificar por cultura, foi identificada por mNGS (sequenciamento de nova geração metagenômico). 2) O mNGS é considerado uma tecnologia promissora na determinação das causas de endoftalmite com cultura negativa.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
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