A Síndrome do Segmento Anterior Tóxico (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) é uma reação inflamatória anterior aguda não infecciosa que ocorre após cirurgia do segmento anterior, como cirurgia de catarata. É causada por estímulo tóxico de materiais não infecciosos que entram no olho durante a cirurgia. Frequentemente, metais ou agentes de acabamento de superfície aderidos à lente intraocular (LIO) são a causa. 1)
Tipicamente, surge dentro de 12 a 48 horas após a cirurgia e apresenta quadro clínico semelhante à endoftalmite infecciosa, tornando a diferenciação importante. Às vezes, é descrita como de início subagudo a tardio. 1)
A incidência relatada é de aproximadamente 0,1% a 2,1% das cirurgias de catarata. 8) Em um estudo retrospectivo de 26.408 casos no Hospital Oftalmológico Aravind, na Índia, 60 casos (0,22%) foram confirmados em um ano. 1) Existem casos esporádicos e surtos, e muitas vezes a causa específica não é identificada. 1)
TASS foi relatada após outras cirurgias além da catarata, como implante de lente intraocular fácica (ICL) de câmara posterior, transplante de córnea, vitrectomia, trabeculectomia e várias outras cirurgias de segmento anterior e posterior. 3)4)5)6)
A cirurgia de catarata é a mais comum, mas também há relatos de ocorrência após implante de lente intraocular fáquica, transplante de córnea (total ou lamelar profundo), vitrectomia e trabeculectomia. Em qualquer cirurgia ocular que envolva o segmento anterior, é necessário sempre considerar a possibilidade de TASS.
Os sintomas subjetivos da TASS são frequentemente mais leves em comparação com a endoftalmite infecciosa.
Ponto de diagnóstico: Se os sinais de infecção como secreção e edema palpebral forem leves ou se for bilateral, considere TASS.
Achados Característicos
Edema corneano difuso: Edema corneano extenso de limbo a limbo (limbus-to-limbus). Causado por dano tóxico às células endoteliais da córnea. 1)
Inflamação grave da câmara anterior: Presença de células, flare e exsudação de fibrina. 1)
Hipópio (hypopyon): Frequentemente observado. Necessita diferenciação de endoftalmite infecciosa.
Midríase incompleta e irregularidade pupilar: Ocorre devido a dano à íris por substâncias tóxicas.
Segmento posterior
Segmento posterior normal: Basicamente, o segmento posterior não é afetado. Este é um importante ponto de diferenciação da endoftalmite infecciosa.
Envolvimento vítreo (raro): Pode ocorrer um “extravasamento” para o vítreo anterior em menos de 25% dos casos. 2)
Flutuação da pressão intraocular: Inicialmente, pode haver diminuição da pressão intraocular devido à redução da produção de humor aquoso pela inflamação, seguida de aumento da pressão intraocular por obstrução da malha trabecular. 2)
Existem casos atípicos de TASS de início tardio que surgem 7 dias ou mais após a cirurgia. Nesses casos, o tempo de início se sobrepõe ao da endoftalmite infecciosa, tornando a diferenciação ainda mais difícil. 2)
Embora raro, a disseminação da inflamação para o vítreo anterior (vitreíte anterior) foi relatada em menos de 25% dos casos. Mesmo quando há suspeita de envolvimento do segmento posterior, se a inflamação for predominante no segmento anterior e a dor for leve, a TASS deve ser considerada. Na TASS pós-vitrectomia, a disseminação para o vítreo anterior remanescente também é observada.
As causas da TASS são variadas e frequentemente não podem ser identificadas. 1) As principais substâncias causadoras são as seguintes:
Instrumentos cirúrgicos, limpeza e esterilização:
Substâncias relacionadas à administração intraocular:
Relacionado à LIO:
Produtos Contaminados:
Além dos procedimentos cirúrgicos e instrumentos, as características sistêmicas do paciente também podem contribuir para o desenvolvimento de TASS. Diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e hiperlipidemia foram relatados como fatores de risco significativos. 2)
O diagnóstico de TASS baseia-se principalmente nos achados clínicos. Não existem exames específicos para o diagnóstico definitivo.
O desafio clínico mais importante é a diferenciação da endoftalmite infecciosa.
| Item | TASS | Endoftalmite Infecciosa |
|---|---|---|
| Tempo de início | 12-48 horas pós-operatório | 3-7 dias pós-operatório |
| Dor ocular | Leve ou ausente | Intensa (75% com dor) |
| Inchaço palpebral e secreção ocular | Geralmente ausente | Achados característicos |
| Edema corneano | Difuso (de limbo a limbo) | Frequentemente localizado |
| Segmento posterior | Geralmente não envolvido | Vitrite e lesões retinianas |
| Resposta a esteroides | Rápida | Ruim |
A diferenciação pela velocidade de progressão também é importante. Na fase aguda/subaguda, se a inflamação piorar rapidamente, suspeite de infecção e considere vitrectomia precoce. Por outro lado, se piorar lentamente, considere endoftalmite tardia, TASS e uveíte endógena, mas não há necessidade de cirurgia de emergência. Realize investigação completa e decida pela cirurgia com cautela.
O TASS geralmente piora lentamente, não sendo necessária cirurgia de emergência. A observação cuidadosa é feita com terapia com esteroides como base.
O tratamento de primeira linha para TASS é a terapia com esteroides.
Terapia tópica (primeira linha):
Terapia sistêmica (casos graves):
Outras terapias tópicas:
A resposta rápida à terapia anti-inflamatória é característica da TASS, e espera-se melhora clara da inflamação da câmara anterior 5-7 dias após o início do tratamento adequado.2)
Em casos de injeção intraocular acidental de azul de metileno ou exposição a substâncias tóxicas graves, pode ocorrer dano irreversível ao endotélio corneano, levando à ceratopatia bolhosa pseudofácica, necessitando de DSEK ou DMEK. Na TASS, complicações que ameaçam a visão, como falência endotelial corneana, glaucoma refratário e edema macular cistóide, foram relatadas, tornando o reconhecimento precoce e o tratamento rápido essenciais1).
A TASS ocorre devido à ativação da cascata inflamatória e citotoxicidade por substâncias não infecciosas que entram no olho.
Quando substâncias tóxicas entram no segmento anterior do olho, o dano tecidual progride através dos seguintes mecanismos: 1)
A injeção acidental de azul de metileno (AM) na câmara anterior causa TASS particularmente grave. O AM prejudica a respiração celular por meio da produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) e inibição do complexo IV mitocondrial (citocromo c oxidase), induzindo apoptose das células endoteliais da córnea. Além disso, sua alta lipossolubilidade e penetração nos tecidos intraoculares resultam em toxicidade extensa. 3)O azul tripano tem alto peso molecular e baixa permeabilidade de membrana, portanto é menos tóxico, sendo um corante seguro recomendado para tingimento da cápsula anterior. 3)
Resíduos de corte de metal, metais pesados, abrasivos e resíduos dos processos de limpeza e esterilização aderidos durante a fabricação da LIO podem contaminar o olho e causar TASS. Surtos relacionados à LIO também foram relatados, destacando a importância do controle de qualidade na fabricação, distribuição e sala de cirurgia 1).
A TASS frequentemente ocorre na forma de surtos (agrupamentos). As causas comuns incluem formação de biofilme em reservatórios de água de autoclaves de bancada contaminados, introdução de novos agentes de limpeza e uso de lotes específicos de LIO. 1)A ocorrência de múltiplos casos no mesmo dia, pelo mesmo cirurgião e na mesma sala cirúrgica sugere uma causa comum.
Quando responde rapidamente ao tratamento adequado com esteroides, a inflamação regride e a recuperação visual pode ser esperada. Uma melhora clara na inflamação da câmara anterior é observada 5-7 dias após o início do tratamento.2)
Se o dano ao endotélio corneano persistir, o edema da córnea pode se prolongar e, em casos graves, pode ser necessário transplante de córnea.1)3) A pupila atônica (atonic pupil) pode ser permanente. Casos de glaucoma secundário persistente também foram relatados.
Em surtos em cluster, como vários casos são afetados, a identificação da causa e a implementação rápida de medidas de prevenção de recorrência são importantes.1)
Embora a melhora seja esperada na maioria dos casos de TASS, se a insuficiência endotelial corneana ou glaucoma secundário persistirem, será necessário manejo a longo prazo1). O prognóstico depende da toxicidade da substância causadora, da quantidade de exposição e da rapidez do início do tratamento.
Na revisão ampla de Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024), os padrões de surtos de TASS e a diversidade de agentes causadores foram detalhadamente organizados. 1) Em uma grande série indiana, a incidência é de aproximadamente 0,22%, com surtos variando de 3 a 20 casos.
Relatos de casos de TASS tardio (início após 7 dias de pós-operatório) e TASS bilateral no mesmo dia (após cirurgia bilateral no mesmo dia) estão aumentando. 2) Em um caso de TASS bilateral após cirurgia de catarata refrativa bilateral no mesmo dia, foi relatada recuperação da melhor acuidade visual corrigida para 20/25 após 6 meses de tratamento. 2)
TASS demonstrou ocorrer não apenas após cirurgia de catarata, mas também após vitrectomia 5), trabeculectomia 4)6), implante de lente fácica de câmara posterior 7) e outras cirurgias intraoculares diversas. Isso aumenta a necessidade de considerar TASS no diagnóstico diferencial de inflamação pós-operatória em todas as cirurgias intraoculares.
Força-Tarefa TASS da ASCRS (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
