Das toxische Vordersegmentsyndrom (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) ist eine aseptische akute Entzündungsreaktion des vorderen Augenabschnitts, die nach einer Vordersegmentoperation wie einer Kataraktoperation auftritt. Sie wird durch nicht-infektiöse Substanzen verursacht, die während der Operation ins Auge gelangen und eine toxische Reizung auslösen. Besonders häufig sind Metalle und Oberflächenbehandlungsmittel, die an der Intraokularlinse (IOL) haften. 1)
Typischerweise tritt sie innerhalb von 12 bis 48 Stunden nach der Operation auf und zeigt ein ähnliches klinisches Bild wie eine infektiöse Endophthalmitis, weshalb die Abgrenzung eine wichtige Herausforderung darstellt. Es wurden auch subakute bis verzögerte Verläufe beschrieben. 1)
Die Inzidenz wird mit etwa 0,1 bis 2,1 % der Kataraktoperationen angegeben. 8) Eine retrospektive Studie mit 26.408 Fällen am Aravind Eye Hospital in Indien ergab 60 Fälle (0,22 %) innerhalb eines Jahres. 1) Es gibt sowohl sporadische Fälle als auch Clusterausbrüche, und in vielen Fällen bleibt die spezifische Ursache ungeklärt. 1)
TASS wurde auch nach anderen Operationen als der Kataraktoperation berichtet, darunter Hinterkammer-Phake-IOL-Implantation (ICL), Hornhauttransplantation, Vitrektomie und Trabekulektomie. 3)4)5)6)
Die Kataraktoperation ist die häufigste Ursache, aber es wurde auch über Fälle nach Implantation phaker Hinterkammerlinsen, Hornhauttransplantation (perforierend oder tief lamellär), Vitrektomie und Trabekulektomie berichtet. Bei jedem ophthalmologischen Eingriff, der den vorderen Augenabschnitt betrifft, sollte stets an die Möglichkeit eines TASS gedacht werden.
Die subjektiven Symptome des TASS sind oft milder als die einer infektiösen Endophthalmitis.
Als diagnostischer Hinweis sollte TASS in Betracht gezogen werden, wenn Infektionszeichen wie Augenausfluss oder Lidödem mild sind oder beidseitig auftreten.
Charakteristische Befunde
Diffuses Hornhautödem : ausgedehntes Hornhautödem von Limbus zu Limbus (limbus-to-limbus). Verursacht durch toxische Schädigung der Hornhautendothelzellen. 1)
Schwere Vorderkammerentzündung : Zellen, Flare und Fibrinablagerungen. 1)
Hypopyon : häufig vorhanden. Tritt auch bei infektiöser Endophthalmitis auf, daher Differenzialdiagnose erforderlich.
Unvollständige Mydriasis und Pupillenunregelmäßigkeit : verursacht durch toxische Schädigung der Iris.
Hinterer Augenabschnitt
Normalität des hinteren Augenabschnitts: Grundsätzlich ist der hintere Augenabschnitt nicht betroffen. Dies ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur infektiösen Endophthalmitis.
Glaskörperbeteiligung (selten) : In weniger als 25 % der Fälle kann ein „Überschwappen“ in den vorderen Glaskörper auftreten. 2)
Augeninnendruckschwankungen: Anfangs kann es durch entzündungsbedingte verminderte Kammerwasserproduktion zu einem niedrigen Augeninnendruck kommen, später durch Verstopfung des Trabekelwerks zu einem erhöhten Augeninnendruck. 2)
Es gibt auch atypische Fälle einer verzögerten TASS, die 7 Tage oder später nach der Operation auftreten. In diesem Fall überschneidet sich der Zeitpunkt des Auftretens mit dem einer infektiösen Endophthalmitis, was die Differenzialdiagnose noch schwieriger macht. 2)
Selten wird eine Ausbreitung der Entzündung auf den vorderen Glaskörper (anteriore Vitritis) in weniger als 25 % der Fälle berichtet. Auch wenn eine Beteiligung des hinteren Augenabschnitts vermutet wird, sollte bei überwiegender Entzündung des vorderen Augenabschnitts und geringen Schmerzen ein TASS in Betracht gezogen werden. Bei TASS nach Vitrektomie wird auch eine Ausbreitung auf den verbliebenen vorderen Glaskörper beobachtet.
Die Ursachen von TASS sind vielfältig, und viele Fälle bleiben ungeklärt. 1) Die wichtigsten ursächlichen Substanzen sind:
Im Zusammenhang mit chirurgischen Instrumenten, Reinigung und Sterilisation:
Substanzen im Zusammenhang mit intraokularer Verabreichung:
IOL-bedingt:
Kontaminierte Produkte :
Neben chirurgischen Eingriffen und Instrumenten können auch systemische Merkmale des Patienten zur Entwicklung von TASS beitragen. Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Hyperlipidämie wurden als signifikante Risikofaktoren berichtet. 2)
Die Diagnose von TASS basiert hauptsächlich auf klinischen Befunden. Es gibt keinen spezifischen Test für eine definitive Diagnose.
Die wichtigste klinische Herausforderung ist die Abgrenzung zur infektiösen Endophthalmitis.
| Merkmal | TASS | Infektiöse Endophthalmitis |
|---|---|---|
| Zeitpunkt des Auftretens | 12–48 Stunden postoperativ | 3–7 Tage postoperativ |
| Augenschmerz | Gering oder fehlend | Stark (75 % mit Schmerzen) |
| Lidschwellung, Augenausfluss | Normalerweise nicht vorhanden | Charakteristische Befunde |
| Hornhautödem | Diffus (von Limbus zu Limbus) | Häufig lokalisiert |
| Hinterer Augenabschnitt | Normalerweise nicht betroffen | Glaskörperentzündung, Netzhauterkrankung |
| Steroidreaktion | Schnell | Schlecht |
Die Unterscheidung anhand der Progressionsgeschwindigkeit ist ebenfalls wichtig. In der akuten/subakuten Phase mit rascher Verschlechterung der Entzündung ist eine Infektion wahrscheinlich, und eine frühe Vitrektomie sollte erwogen werden. Bei langsamer Verschlechterung hingegen sind verzögerte Endophthalmitis, TASS oder endogene Uveitis zu erwägen, aber keine erfordert eine Notoperation. Eine gründliche Abklärung und sorgfältige Operationsentscheidung sind erforderlich.
Die TASS verschlechtert sich oft langsam und erfordert keine Notoperation. Eine sorgfältige Beobachtung mit Steroidtherapie ist die Hauptbehandlung.
Die Erstlinientherapie der TASS ist die Steroidtherapie.
Lokale Therapie (Erstlinie):
Systemische Therapie (schwere Fälle):
Andere lokale Therapien:
Ein schnelles Ansprechen auf die entzündungshemmende Therapie ist charakteristisch für TASS, und eine deutliche Besserung der Vorderkammerentzündung kann 5–7 Tage nach Beginn der geeigneten Behandlung erwartet werden. 2)
Bei versehentlicher intraokularer Gabe von Methylenblau oder Exposition gegenüber schweren toxischen Substanzen kann eine irreversible Schädigung des Hornhautendothels zu einer pseudophaken bullösen Keratopathie führen, die eine DSEK oder DMEK erforderlich macht. Bei TASS wurden sehbedrohende Komplikationen wie Hornhautendothelversagen, refraktäres Glaukom und zystoides Makulaödem berichtet, weshalb eine frühzeitige Erkennung und schnelle Behandlung wichtig sind1).
TASS wird durch die Aktivierung der Entzündungskaskade und Zytotoxizität durch nicht-infektiöse Substanzen verursacht, die in das Auge gelangen.
Wenn eine toxische Substanz in den vorderen Augenabschnitt gelangt, schreitet die Gewebeschädigung über folgenden Mechanismus fort: 1)
Die versehentliche intra-kamerale Injektion von Methylenblau (MB) verursacht eine besonders schwere TASS. MB beeinträchtigt die Zellatmung durch die Produktion reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) und die Hemmung des mitochondrialen Komplexes IV (Cytochrom-c-Oxidase), was zur Apoptose von Hornhautendothelzellen führt. Aufgrund seiner hohen Lipidlöslichkeit und guten Penetration in intraokulare Gewebe entfaltet es eine breite Toxizität. 3)Trypanblau hat ein höheres Molekulargewicht und eine geringere Membranpermeabilität, daher ist es weniger toxisch und wird als sicheres Farbmittel für die Vorderkapselfärbung empfohlen. 3)
Metallspäne, Schwermetalle, Poliermittel und Rückstände aus Reinigungs- und Sterilisationsprozessen, die während der IOL-Herstellung anhaften, können ins Auge gelangen und eine TASS auslösen. Auch clusterartige Ausbrüche im Zusammenhang mit IOLs wurden berichtet, was die Bedeutung der Qualitätskontrolle in Herstellung, Vertrieb und Operationssaal unterstreicht 1).
TASS tritt häufig in Form von Clustern (gehäuften Ausbrüchen) auf. Ursachen sind häufig Biofilmbildung in kontaminierten Tischautoklaven-Wasserreservoirs, die Einführung neuer Reinigungsmittel oder die Verwendung bestimmter IOL-Chargen. 1)Das Auftreten mehrerer Fälle am selben Tag, beim selben Chirurgen oder im selben Operationssaal deutet auf eine gemeinsame Ursache hin.
Bei schnellem Ansprechen auf eine geeignete Steroidtherapie klingt die Entzündung ab und eine Sehverbesserung ist zu erwarten. 5–7 Tage nach Behandlungsbeginn zeigt sich eine deutliche Besserung der Vorderkammerentzündung. 2)
Bleibt eine Hornhautendothelschädigung bestehen, kann das Hornhautödem anhalten und in schweren Fällen eine Hornhauttransplantation erforderlich machen. 1)3) Eine Pupillenerweiterungsstörung (atonische Pupille) kann dauerhaft sein. Es wurden auch Fälle von persistierendem sekundärem Glaukom berichtet.
Bei einem Cluster-Ausbruch sind mehrere Fälle betroffen, daher ist es wichtig, die Ursache schnell zu identifizieren und Maßnahmen zur Wiederholungsprävention umzusetzen.1)
Bei TASS ist in vielen Fällen eine Besserung zu erwarten, bleibt jedoch ein Hornhautendothelversagen oder ein sekundäres Glaukom bestehen, ist eine langfristige Behandlung erforderlich 1). Die Prognose hängt von der Toxizität der auslösenden Substanz, der Expositionsdosis und der Schnelligkeit des Therapiebeginns ab.
Die umfassende Übersichtsarbeit von Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024) hat die Cluster-Muster von TASS und die Vielfalt der ursächlichen Substanzen detailliert dargestellt. 1) In einer großen indischen Serie liegt die Inzidenz bei etwa 0,22 %, mit Clustern von 3–20 Fällen.
Fallberichte über verzögertes TASS (Auftreten 7 Tage oder später nach der Operation) und beidseitiges TASS am selben Tag (nach beidseitiger Operation am selben Tag) nehmen zu. 2) In einem Fall von beidseitigem TASS nach beidseitiger refraktiver Kataraktoperation am selben Tag wurde 6 Monate nach der Behandlung eine Erholung des bestkorrigierten Visus auf 20/25 berichtet. 2)
Es hat sich gezeigt, dass TASS nicht nur nach Kataraktoperationen, sondern auch nach Vitrektomie 5), Trabekulektomie 4)6) und phaker Hinterkammerlinsenimplantation 7) auftreten kann. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, TASS in der Differenzialdiagnose jeder postoperativen Entzündung nach intraokularen Eingriffen zu berücksichtigen.
ASCRS TASS Task Force (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
