Sindrom Segmen Anterior Toksik (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) adalah reaksi inflamasi anterior akut non-infeksius yang terjadi setelah operasi segmen anterior seperti operasi katarak. Hal ini disebabkan oleh iritasi toksik dari bahan non-infeksius yang masuk ke mata selama operasi. Seringkali, logam atau bahan pelapis permukaan yang menempel pada lensa intraokular (IOL) menjadi penyebabnya. 1)
Biasanya timbul dalam 12–48 jam setelah operasi dan menunjukkan gambaran klinis yang mirip dengan endoftalmitis infeksius, sehingga diferensiasi menjadi penting. Kadang-kadang digambarkan sebagai onset subakut hingga lambat. 1)
Insidensi dilaporkan sekitar 0,1–2,1% dari operasi katarak. 8) Dalam studi retrospektif terhadap 26.408 kasus di Rumah Sakit Mata Aravind, India, 60 kasus (0,22%) dikonfirmasi dalam satu tahun. 1) Terdapat kasus sporadis dan klaster, dan seringkali penyebab spesifik tidak diketahui. 1)
TASS telah dilaporkan setelah operasi selain katarak, seperti implantasi lensa intraokular fakia (ICL) ruang posterior, transplantasi kornea, vitrektomi, trabekulektomi, dan berbagai operasi segmen anterior dan posterior lainnya. 3)4)5)6)
Operasi katarak adalah yang paling sering, namun dilaporkan juga terjadi setelah implantasi lensa intraokular fakia, transplantasi kornea (penuh atau dalam-lapisan), vitrektomi, dan trabekulektomi. Pada operasi mata yang melibatkan segmen anterior, perlu selalu dipertimbangkan kemungkinan terjadinya TASS.
Gejala subjektif TASS seringkali lebih ringan dibandingkan dengan endoftalmitis infeksius.
Poin diagnosis: Jika tanda infeksi seperti sekret dan pembengkakan kelopak mata ringan atau jika bilateral, pertimbangkan TASS.
Temuan Karakteristik
Edema kornea difus: Edema kornea luas dari limbus ke limbus (limbus-to-limbus). Disebabkan oleh kerusakan toksik pada sel endotel kornea. 1)
Peradangan bilik mata depan yang berat: Terdapat sel, flare, dan eksudasi fibrin. 1)
Hipopion (hypopyon): Sering ditemukan. Perlu dibedakan dengan endoftalmitis infeksius.
Mydriasis tidak sempurna dan iregularitas pupil: Terjadi akibat kerusakan iris oleh zat toksik.
Segmen posterior
Segmen posterior normal: Pada dasarnya segmen posterior tidak terpengaruh. Ini merupakan poin diferensiasi penting dari endoftalmitis infeksius.
Perluasan ke vitreus (jarang): “Spill-over” ke vitreus anterior dapat terjadi pada kurang dari 25% kasus. 2)
Fluktuasi tekanan intraokular: Awalnya terjadi penurunan tekanan intraokular akibat penurunan produksi humor akuos karena inflamasi, kemudian dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular akibat obstruksi trabekula. 2)
Terdapat kasus atipikal TASS onset lambat yang muncul 7 hari atau lebih pascaoperasi. Dalam kasus ini, waktu onset tumpang tindih dengan endoftalmitis infeksius, sehingga diferensiasi menjadi lebih sulit. 2)
Meskipun jarang, penyebaran peradangan ke vitreus anterior (vitreitis anterior) telah dilaporkan pada kurang dari 25% kasus. Bahkan jika keterlibatan segmen posterior dicurigai, jika peradangan dominan di segmen anterior dan nyeri ringan, TASS harus dipertimbangkan. Pada TASS pasca vitrektomi, penyebaran ke vitreus anterior yang tersisa juga diamati.
Penyebab TASS sangat beragam, dan seringkali tidak dapat diidentifikasi. 1) Zat penyebab utama adalah sebagai berikut:
Instrumen bedah, pembersihan, dan sterilisasi:
Bahan terkait pemberian intraokular:
Terkait IOL:
Produk Terkontaminasi:
Selain prosedur bedah dan instrumen, karakteristik sistemik pasien juga dapat berkontribusi terhadap perkembangan TASS. Diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dan hiperlipidemia telah dilaporkan sebagai faktor risiko yang signifikan. 2)
Diagnosis TASS terutama didasarkan pada temuan klinis. Tidak ada tes spesifik untuk diagnosis pasti.
Tantangan klinis yang paling penting adalah diferensiasi dari endoftalmitis infeksius.
| Item | TASS | Endoftalmitis Infeksius |
|---|---|---|
| Waktu onset | 12-48 jam pasca operasi | 3-7 hari pasca operasi |
| Nyeri mata | Ringan atau tidak ada | Berat (75% mengalami nyeri) |
| Pembengkakan kelopak mata dan sekret mata | Biasanya tidak ada | Temuan khas |
| Edema kornea | Difus (limbus ke limbus) | Sering terlokalisasi |
| Segmen posterior | Biasanya tidak terlibat | Vitritis dan lesi retina |
| Respons steroid | Cepat | Buruk |
Diferensiasi berdasarkan kecepatan progresi juga penting. Pada fase akut/subakut, jika peradangan memburuk dengan cepat, curigai infeksi dan pertimbangkan vitrektomi dini. Sebaliknya, jika memburuk secara lambat, pertimbangkan endoftalmitis lambat, TASS, dan uveitis endogen, tetapi tidak perlu operasi darurat. Lakukan evaluasi menyeluruh dan putuskan operasi dengan hati-hati.
TASS sering memburuk secara perlahan, sehingga tidak perlu operasi darurat. Pemantauan hati-hati dilakukan dengan terapi steroid sebagai utama.
Terapi lini pertama untuk TASS adalah terapi steroid.
Terapi topikal (lini pertama):
Terapi sistemik (kasus berat):
Terapi topikal lainnya:
Respons cepat terhadap terapi anti-inflamasi merupakan ciri khas TASS, dan perbaikan yang jelas pada inflamasi bilik mata depan diharapkan dalam 5-7 hari setelah memulai terapi yang tepat.2)
Pada kasus pemberian metilen biru intraokular yang salah atau paparan zat toksik berat, kerusakan endotel kornea ireversibel dapat menyebabkan keratopati bulosa pseudofakia, sehingga diperlukan DSEK atau DMEK. Pada TASS, telah dilaporkan komplikasi yang mengancam penglihatan seperti kegagalan endotel kornea, glaukoma refrakter, dan edema makula kistik, sehingga pengenalan dini dan penanganan cepat sangat penting1).
TASS terjadi akibat aktivasi kaskade inflamasi dan sitotoksisitas oleh bahan non-infeksius yang masuk ke dalam mata.
Ketika zat beracun masuk ke segmen anterior mata, kerusakan jaringan berlangsung melalui mekanisme berikut: 1)
Pemberian metilen biru (MB) yang salah ke bilik mata depan menyebabkan TASS yang sangat parah. MB mengganggu respirasi seluler melalui produksi spesies oksigen reaktif (ROS) dan inhibisi kompleks IV mitokondria (sitokrom c oksidase), menginduksi apoptosis sel endotel kornea. Selain itu, lipofilisitasnya yang tinggi dan penetrasi yang baik ke jaringan intraokular menghasilkan toksisitas yang luas. 3)Trypan blue memiliki berat molekul besar dan permeabilitas membran rendah sehingga toksisitasnya rendah, dan merupakan pewarna aman yang direkomendasikan untuk pewarnaan kapsul anterior. 3)
Residu pemotongan logam, logam berat, bahan poles, dan sisa dari proses pembersihan dan sterilisasi yang menempel selama pembuatan IOL dapat masuk ke mata dan menyebabkan TASS. Kejadian klaster terkait IOL juga telah dilaporkan, menekankan pentingnya kontrol kualitas dalam manufaktur, distribusi, dan ruang operasi 1).
TASS sering terjadi dalam bentuk klaster (wabah). Penyebab umum termasuk pembentukan biofilm di tangki air autoklaf meja yang terkontaminasi, pengenalan pembersih baru, dan penggunaan lot IOT tertentu. 1)Terjadinya beberapa kasus pada hari yang sama, oleh operator yang sama, dan di ruang operasi yang sama menunjukkan penyebab yang sama.
Jika merespons dengan cepat terhadap terapi steroid yang tepat, peradangan akan mereda dan perbaikan penglihatan dapat diharapkan. Perbaikan yang jelas pada peradangan bilik mata depan terlihat dalam 5-7 hari setelah memulai pengobatan.2)
Jika kerusakan endotel kornea menetap, edema kornea dapat berlangsung lama, dan pada kasus berat mungkin memerlukan transplantasi kornea.1)3) Pupil atonik (atonic pupil) dapat bersifat permanen. Kasus glaukoma sekunder yang menetap juga telah dilaporkan.
Dalam wabah klaster, karena beberapa kasus terpengaruh, identifikasi penyebab dan penerapan tindakan pencegahan kekambuhan yang cepat menjadi penting.1)
Meskipun sebagian besar kasus TASS diharapkan membaik, jika kegagalan endotel kornea atau glaukoma sekunder menetap, diperlukan penanganan jangka panjang1). Prognosis tergantung pada toksisitas zat penyebab, jumlah paparan, dan kecepatan memulai pengobatan.
Dalam tinjauan besar oleh Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024), pola kejadian klaster TASS dan keragaman zat penyebab telah dirinci secara mendalam. 1) Dalam seri besar dari India, angka kejadian sekitar 0,22%, dan klaster berkisar antara 3 hingga 20 kasus.
Laporan kasus TASS lambat (onset >7 hari pasca operasi) dan TASS bilateral pada hari yang sama (setelah operasi bilateral pada hari yang sama) semakin meningkat. 2) Pada kasus TASS bilateral setelah operasi katarak refraktif bilateral pada hari yang sama, dilaporkan pemulihan visus terbaik terkoreksi 20/25 setelah 6 bulan terapi. 2)
TASS terbukti tidak hanya terjadi setelah operasi katarak, tetapi juga setelah vitrektomi 5), trabekulektomi 4)6), implantasi lensa fakia posterior 7), dan berbagai operasi intraokular lainnya. Hal ini meningkatkan kebutuhan untuk mempertimbangkan TASS dalam diagnosis banding inflamasi pasca operasi pada semua operasi intraokular.
ASCRS TASS Task Force (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
