Sindrom fibrosis aniridia (aniridic fibrosis syndrome, AFS) adalah komplikasi langka yang terjadi pada pasien aniridia kongenital setelah operasi intraokular1).
Membran fibrosa terbentuk dari akar iris rudimenter dan dapat meluas ke lensa intraokular, badan siliaris, dan retina anterior. Tsai dkk. pertama kali melaporkan 7 mata dari 6 pasien sebagai ‘sindrom fibrosis segmen anterior progresif pascaoperasi pada aniridia kongenital’ pada tahun 20051). Hingga laporan kasus oleh Banifatemi dkk. (2024), hanya 19 kasus yang dilaporkan di seluruh dunia1).
Aniridia kongenital adalah penyakit panokular yang ditandai dengan defisiensi parsial hingga total jaringan iris1).
Insidensinya diperkirakan 1:64.000 hingga 1:96.0001). 90% kasus disebabkan oleh mutasi gen PAX6 (11p13), dengan pola pewarisan autosomal dominan (penetrasi tinggi)1). Dua pertiga kasus bersifat familial, dan sepertiga lainnya sporadis1).
Pada aniridia kongenital, selain defek iris, juga terdapat berbagai komplikasi okular.
| Komplikasi okular | Insidens |
|---|---|
| Defisiensi sel punca kornea / kekeruhan kornea | 78–96% |
| Mata kering | 56–95% |
| Nistagmus | 64–95% |
| Hipoplasia makula | 79–86% |
| Katarak | 50–85% |
| Glaukoma | 46–70% |
| Ektopia lentis | 42% |
| Hipoplasia saraf optik | 11–29% |
Ketajaman penglihatan biasanya terbatas pada 20/100 hingga 20/2001). Karena kerapuhan zonula Zinn, pemasangan lensa intraokular memerlukan indikasi yang hati-hati.
Produk gen PAX6 berdekatan dengan gen penekan tumor WT1 pada kromosom 11p13, dan dapat menyebabkan sindrom gen bertetangga berupa sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, kelainan urogenital, retardasi mental).
Sindrom fibrosis aniridia terjadi setelah operasi intraokular, tetapi merupakan komplikasi langka yang tidak terjadi pada semua kasus. Sebuah tinjauan sistematis implantasi iris buatan melaporkan angka kejadian 3,1%1), dan mekanisme terjadinya belum sepenuhnya dipahami.
Keluhan utama sindrom fibrosis aniridia adalah penurunan penglihatan tanpa nyeri dan progresif dari kondisi dasar1). Karena tidak disertai nyeri, kunjungan ke dokter sering terlambat. Pada tahap lanjut, pasien yang jeli mungkin menyadari adanya membran.
Temuan dini
Membran fibrosa yang berasal dari pangkal iris: Dengan slit-lamp, dapat terlihat membran yang terbentuk dari pangkal iris yang rudimenter. Seringkali mempengaruhi lensa intraokular.
Perpindahan anterior lensa intraokular: Tarikan membran menyebabkan lensa intraokular bergerak ke depan, dan jika progresif dapat menyentuh kornea.
Temuan Stadium Lanjut
Hipotoni: Terjadi akibat membran meluas menutupi badan siliar. Pada kasus yang dilaporkan Banifatemi et al., tercatat IOP mata kanan = 0 mmHg1).
Gagal endotel kornea: Akhirnya menyebabkan edema kornea total dan kerusakan endotel. Pada laporan kasus yang sama, ditemukan edema kornea total1).
Ablasio retina: Dapat terjadi jika membran meluas ke retina anterior.
Pada kasus yang dilaporkan oleh Banifatemi et al. (perempuan 3 tahun, 2 tahun pasca operasi Ahmed glaucoma valve bilateral), ditemukan temuan berikut pada mata kanan1):
Hipotoni terjadi karena membran fibrosa menutupi badan siliar, mengganggu fungsi badan siliar sehingga produksi humor akuos menurun1). Edema kornea disebabkan oleh kontak lensa intraokular dengan kornea atau kerusakan endotel kornea akibat hipotoni.
Penyebab sindrom fibrosis aniridia tidak diketahui. Namun, semua kasus yang dilaporkan terjadi setelah operasi intraokular.
Faktor risiko meliputi:
Riwayat operasi pada 7 mata dari 6 pasien oleh Tsai et al1): Operasi katarak dengan lensa intraokular bilik posterior pada 7 mata, shunt tube pada 6 mata, transplantasi kornea pada 4 mata. Pada 9 kasus oleh Bakhtiari et al1): Semua menjalani operasi katarak dengan implantasi lensa intraokular, shunt tube pada 7 kasus, transplantasi kornea/transplantasi limbal kornea pada 7 kasus.
Dua teori diajukan mengenai mekanisme terjadinya:
Yang perlu diperhatikan, fibrosis progresif rekuren juga dilaporkan pada bayi berusia 8 bulan setelah Descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)1), menunjukkan kemungkinan terjadinya tanpa alat intraokular.
Diagnosis sindrom fibrosis aniridia ditegakkan melalui observasi klinis pada pasien aniridia kongenital dengan riwayat operasi intraokular.
Pemeriksaan dengan lampu celah secara teratur merupakan dasar diagnosis1). Dapat terlihat membran fibrosa yang berasal dari akar iris dan membungkus lensa intraokular. Pada tahap awal ketika kornea masih jernih, evaluasi rinci segmen anterior dapat dilakukan.
Pemeriksaan ini penting jika terdapat kekeruhan media segmen anterior seperti kekeruhan kornea1).
Dalam laporan Banifatemi et al., mikroskop ultrasonik biologis dilakukan dengan anestesi kloral hidrat, dan ditemukan membran fibrosa tebal dari akar iris hingga bagian posterior lensa katarak1).
Perlu dibedakan dari penyakit berikut:
Pengobatan sindrom fibrosis aniridia terutama melalui intervensi bedah. Diagnosis dan intervensi dini dapat meningkatkan prognosis penglihatan1).
Untuk mencegah proliferasi membran lebih lanjut dan kerusakan jaringan, membranektomi bedah dini melalui keratoplasti penetrasi (penetrating keratoplasty, PKP) direkomendasikan.
Pada 5 dari 7 mata (6 pasien) yang dioperasi oleh Tsai et al1):
Tsai et al (Laporan Awal)
Teknik bedah: Keratoplasti penetrasi + membranektomi. Beberapa kasus menjalani pengangkatan/penggantian lensa intraokular secara bersamaan.
Status kekambuhan: Kekambuhan hanya terkonfirmasi pada kasus yang menjalani pengangkatan/penggantian lensa intraokular. Disimpulkan bahwa pengangkatan lensa intraokular secara simultan efektif mencegah kekambuhan.
Hasil penglihatan: Perbaikan penglihatan terlihat pada seluruh 5 kasus yang menjalani operasi1).
Bakhtiari et al (9 kasus)
Teknik bedah: Boston KPro tipe 1 ditanamkan pada semua kasus (primer atau sekunder). Pengangkatan lensa intraokular dilakukan pada 7 dari 9 kasus, dan vitrektomi pada 8 kasus.
Komplikasi pasca operasi: Membran retro-KPro pada 5 mata, perdarahan suprakoroidal pada 1 mata, ablasi retina traksional pada 1 mata.
Hasil penglihatan: Dari persepsi gerakan tangan hingga persepsi cahaya sebelum operasi, membaik menjadi 20/200 hingga 2/500 pada semua kasus1).
Kornea buatan tipe Boston 1 merupakan pilihan pengobatan yang layak dan tidak terkait dengan kekambuhan sindrom fibrosis aniridia1). KPro ditempatkan jauh dari akar iris (tempat awal lesi), sehingga dianggap mengurangi iritasi pada iris.
Namun, perlu diperhatikan bahwa pada mata aniridia, pembentukan membran retro-KPro terjadi dengan frekuensi tinggi (61–66%). Angka ini secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan mata non-aniridia (26,7–39%)1), dan membran retro-KPro ini mungkin merupakan salah satu fenotipe dari sindrom fibrosis aniridia1).
Tingkat retensi Boston KPro tipe 1 pada mata aniridia menurut Dyer et al adalah 83,3% (rata-rata follow-up 58,7 bulan), dan menurut Shah et al adalah 87% (follow-up 54 bulan)1).
Bakhtiari et al merekomendasikan vitrektomi total, bukan hanya vitrektomi anterior, untuk mencegah kekambuhan1).
Data mengenai hasil pada kasus yang didiagnosis pasti AFS tanpa operasi masih terbatas. Dalam laporan kasus Banifatemi et al. (2024), operasi tidak dilakukan karena penolakan orang tua1). Secara umum, jika tidak diobati, terdapat kekhawatiran akan perkembangan kegagalan endotel kornea, hipotoni, dan ablasi retina. Laporan Tsai et al. menunjukkan bahwa semua kasus yang menjalani operasi mengalami perbaikan penglihatan, menekankan pentingnya intervensi dini1).
Mekanisme pasti terjadinya sindrom fibrosis aniridia belum diketahui, namun beberapa bukti mendukung bahwa akar iris merupakan titik awal fibrosis.
Analisis patologis oleh Tsai et al mengonfirmasi hal berikut 1).
Banifatemi et al. (2024) menyatakan bahwa “membran fibrosa mirip dengan membran peri-lensa intraokular pascaoperasi pada uveitis kronis, tetapi berbeda karena tidak disertai peradangan”1).
Dua mekanisme telah diusulkan.
Hipotesis Stimulasi Mekanis
Teori yang menyatakan bahwa perangkat intraokular bersentuhan dengan jaringan iris yang tersisa atau pembuluh darah iris yang belum matang, sehingga menyediakan perancah untuk pembentukan membran1). Hal ini konsisten dengan fakta klinis bahwa sindrom fibrosis aniridia terjadi terkait dengan berbagai perangkat intraokular seperti lensa intraokular, shunt tuba, dan iris buatan.
Hipotesis peningkatan sinyal Wnt terkait mutasi PAX6
PAX6 adalah faktor transkripsi yang mengatur negatif sinyal Wnt. Peningkatan kronis sinyal Wnt akibat mutasi PAX6 diduga membentuk predisposisi fibrosis intraokular 1). Wang dkk. dalam penelitian pada model tikus mengonfirmasi bahwa haploinsufisiensi PAX6 (haploPAX6) menginduksi keadaan pra-fibrosis bahkan pada mata yang belum dioperasi dibandingkan dengan tipe liar 1).
Anomali segmen anterior kongenital lainnya seperti Peters anomaly juga dilaporkan mengalami fibrosis progresif serupa, menunjukkan bahwa mutasi PAX6 secara luas terkait dengan predisposisi fibrosis 1).
Tingkat pembentukan membran retroprostetik setelah implantasi Boston KPro tipe 1 pada mata aniridia adalah 61–66%, jauh lebih tinggi dibandingkan mata non-aniridia (26,7–39%) 1).
Yang et al. menunjukkan bahwa pembentukan membran retro-KPro yang tinggi ini mungkin merupakan salah satu fenotipe dari sindrom fibrosis aniridia 1). Sementara itu, Muzychuk et al. melaporkan bahwa aniridia merupakan faktor risiko penting untuk kehilangan penglihatan setelah operasi Boston KPro 1).
Dalam tinjauan sistematis implantasi iris buatan oleh Romano et al, dilaporkan bahwa dalam studi aniridia pada 96 mata oleh Figueredo dan Snyder, angka kejadian sindrom fibrosis aniridia adalah 3,1% 1). Karena implantasi iris buatan berfungsi sebagai perangkat intraokular seperti lensa intraokular dan shunt tuba, ia memiliki potensi risiko terjadinya sindrom fibrosis aniridia.
Penelitian model tikus oleh Wang et al. merupakan salah satu studi sistematis pertama untuk mengungkap mekanisme molekuler sindrom fibrosis aniridia1). Penghambatan selektif jalur sinyal Wnt diindikasikan sebagai target terapi potensial di masa depan, namun belum mencapai aplikasi klinis.
