Sindrom fibrosis aniridia (aniridic fibrosis syndrome, AFS) adalah komplikasi langka yang terjadi setelah operasi intraokular pada pasien dengan aniridia kongenital (congenital aniridia)1).
Membran fibrosa terbentuk dari akar iris rudimenter (rudimentary iris root) dan dapat meluas ke lensa intraokular, badan siliaris, dan retina anterior. Tsai dkk. pertama kali melaporkan 7 mata dari 6 pasien pada tahun 2005 sebagai “sindrom fibrosis segmen anterior progresif pascaoperasi pada aniridia kongenital”1). Hingga laporan kasus yang menjadi dasar artikel ini (Banifatemi dkk. 2024), hanya 19 kasus yang dilaporkan di seluruh dunia1).
Aniridia kongenital adalah penyakit panoftalmik yang ditandai dengan defisiensi jaringan iris sebagian hingga total1).
Insidensinya diperkirakan 1:64.000 hingga 1:96.0001). 90% kasus disebabkan oleh mutasi gen PAX6 (11p13) dengan pola pewarisan autosomal dominan (penetrasi tinggi)1). Dua pertiga kasus bersifat familial, sepertiga lainnya sporadis1).
Aniridia kongenital juga menunjukkan berbagai komplikasi okular selain defek iris.
| Komplikasi Okular | Insidensi |
|---|---|
| Keletihan sel punca kornea, kekeruhan kornea | 78–96% |
| Mata kering | 56–95% |
| Nistagmus | 64–95% |
| Hipoplasia makula | 79–86% |
| Katarak | 50–85% |
| Glaukoma | 46–70% |
| Ektopia lentis | 42% |
| Hipoplasia saraf optik | 11–29% |
Ketajaman penglihatan biasanya terbatas pada 20/100 hingga 20/200 1). Karena kerapuhan zonula Zinn, lensa intraokular memerlukan indikasi yang hati-hati.
Produk gen PAX6 berdekatan dengan gen penekan tumor WT1 pada kromosom 11p13, dan sebagai sindrom gen yang berdekatan, dapat menyebabkan sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, kelainan urogenital, retardasi mental).
Sindrom fibrosis aniridia terjadi setelah operasi intraokular, tetapi merupakan komplikasi langka yang tidak terjadi pada semua kasus. Sebuah tinjauan sistematis implantasi iris buatan melaporkan insidensi 3,1% 1), dan mekanisme terjadinya belum sepenuhnya dipahami.
Keluhan utama sindrom fibrosis aniridia adalah penurunan penglihatan tanpa nyeri dan progresif dari garis dasar 1). Karena tidak disertai nyeri, pasien sering terlambat memeriksakan diri. Pada tahap lanjut, pasien yang jeli mungkin menyadari adanya selaput.
Temuan Dini
Membran fibrosa yang berasal dari pangkal iris: Dengan slit-lamp, dapat terlihat membran yang terbentuk dari sisa pangkal iris. Seringkali mempengaruhi lensa intraokular.
Pergeseran anterior lensa intraokular: Tarikan membran menyebabkan lensa intraokular bergerak ke depan, dan jika progresif dapat menyentuh kornea.
Temuan Tahap Lanjut
Hipotoni: Terjadi akibat membran meluas menutupi badan siliar. Pada kasus ini, tercatat IOP mata kanan = 0 mmHg 1).
Gagal endotel kornea: Akhirnya menyebabkan edema kornea total dan kerusakan endotel. Pada kasus ini, ditemukan edema kornea total 1).
Ablasi retina: Dapat terjadi jika membran meluas ke retina anterior.
Pada kasus yang dilaporkan oleh Banifatemi et al. (perempuan 3 tahun, 2 tahun setelah operasi Ahmed glaucoma valve bilateral), ditemukan temuan berikut pada mata kanan1).
Hipotensi okular terjadi karena membran fibrosa menutupi badan siliaris, mengganggu fungsi badan siliaris sehingga produksi humor akuos menurun 1). Edema kornea disebabkan oleh kontak lensa intraokular dengan kornea atau kerusakan endotel kornea akibat hipotensi okular.
Penyebab sindrom fibrosis aniridia tidak diketahui. Namun, semua kasus yang dilaporkan terjadi setelah operasi intraokular.
Faktor risiko meliputi:
Tsai et al pada 7 mata dari 6 pasien dengan riwayat operasi1): 7 mata operasi katarak dengan lensa intraokular bilik posterior, 6 tube shunt, 4 transplantasi kornea. Bakhtiari et al pada 9 kasus1): semua kasus operasi katarak dengan implantasi lensa intraokular, 7 tube shunt, 7 transplantasi kornea/transplantasi limbal allograft.
Dua teori telah diajukan mengenai mekanisme terjadinya.
Yang perlu diperhatikan, fibrosis progresif rekuren juga dilaporkan pada bayi berusia 8 bulan setelah Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)1), menunjukkan kemungkinan terjadinya tanpa perangkat intraokular.
Diagnosis of aniridia fibrosis syndrome is made through clinical observation in patients with congenital aniridia who have a history of intraocular surgery.
Pemeriksaan slit lamp secara teratur merupakan dasar diagnosis1). Dapat terlihat membran fibrosa yang berasal dari pangkal iris dan membungkus lensa intraokular. Pada tahap awal ketika kornea masih jernih, evaluasi detail segmen anterior dapat dilakukan.
Pemeriksaan ini penting jika terdapat kekeruhan media segmen anterior seperti kekeruhan kornea1).
Pada kasus ini, mikroskop ultrasonik biomikroskop (UBM) dilakukan dengan anestesi kloral hidrat, dan ditemukan membran fibrosa tebal yang membentang dari pangkal iris hingga bagian posterior lensa katarak 1).
Perlu dilakukan diagnosis banding dengan penyakit berikut:
Pengobatan sindrom fibrosis aniridia terutama melibatkan intervensi bedah. Diagnosis dan intervensi dini dapat meningkatkan prognosis visual 1).
Untuk mencegah proliferasi membran lebih lanjut dan kerusakan jaringan, membranektomi bedah dini melalui keratoplasti penetrasi (penetrating keratoplasty, PKP) dianjurkan.
Pada 5 dari 7 mata dari 6 pasien dalam studi Tsai et al yang menjalani operasi 1):
Tsai et al (laporan awal)
Teknik operasi: Transplantasi kornea lapisan penuh + eksisi membran. Beberapa kasus disertai pengangkatan/penggantian lensa intraokular.
Keadaan kekambuhan: Kekambuhan hanya terlihat pada kasus yang menjalani pengangkatan/penggantian lensa intraokular. Disimpulkan bahwa pengangkatan lensa intraokular secara simultan efektif mencegah kekambuhan.
Hasil penglihatan: Semua 5 kasus yang menjalani operasi menunjukkan perbaikan penglihatan1).
Bakhtiari et al (9 kasus)
Teknik operasi: Semua kasus menerima Boston KPro tipe 1 (primer atau sekunder). Dari 9 kasus, 7 menjalani pengangkatan lensa intraokular, dan 8 menjalani vitrektomi.
Komplikasi pasca operasi: Membran KPro posterior pada 5 mata, perdarahan suprakoroidal pada 1 mata, ablasi retina traksional pada 1 mata.
Hasil penglihatan: Dari hand motion hingga persepsi cahaya sebelum operasi, membaik menjadi 20/200 hingga 2/500 pada semua kasus setelah operasi1).
Kornea buatan Boston tipe 1 adalah pilihan pengobatan yang layak dan tidak terkait dengan kekambuhan sindrom fibrosis aniridia1). Karena KPro ditempatkan jauh dari akar iris (tempat awal lesi), diperkirakan memberikan lebih sedikit iritasi pada iris.
Namun, perlu diperhatikan bahwa pada mata aniridia, pembentukan membran KPro posterior terjadi dengan tingkat tinggi (61–66%). Angka ini secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan mata non-aniridia (26,7–39%)1), dan membran KPro posterior ini mungkin merupakan salah satu fenotipe dari sindrom fibrosis aniridia1).
Tingkat retensi Boston KPro type 1 pada mata aniridia menurut Dyer et al adalah 83,3% (rata-rata follow-up 58,7 bulan), dan menurut Shah et al adalah 87% (follow-up 54 bulan)1).
Bakhtiari et al merekomendasikan vitrektomi total dan tidak hanya vitrektomi anterior untuk mencegah kekambuhan1).
Data mengenai hasil akhir pada kasus yang didiagnosis pasti AFS tanpa operasi masih terbatas. Dalam laporan kasus ini (Banifatemi et al. 2024), operasi tidak dilakukan karena penolakan orang tua1). Secara umum, jika tidak diobati, terdapat kekhawatiran akan perkembangan kegagalan endotel kornea, hipotoni, dan ablasi retina. Laporan Tsai et al menunjukkan bahwa semua kasus yang menjalani operasi mengalami perbaikan penglihatan, menekankan pentingnya intervensi dini1).
Mekanisme pasti sindrom fibrosis aniridia belum diketahui, namun beberapa bukti mendukung bahwa akar iris merupakan titik awal fibrosis.
Analisis patologis oleh Tsai et al mengonfirmasi temuan berikut1).
Banifatemi et al. (2024) menyatakan bahwa “membran fibrosa mirip dengan membran peri-lensa intraokular pascaoperasi pada uveitis kronis, tetapi berbeda karena tidak disertai inflamasi”1).
Dua mekanisme telah diusulkan.
Hipotesis Stimulasi Mekanik
Teori ini menyatakan bahwa perangkat intraokular yang bersentuhan dengan jaringan iris rudimenter atau pembuluh darah iris yang belum matang menyediakan perancah untuk pembentukan membran1). Hal ini konsisten dengan fakta klinis bahwa sindrom fibrosis aniridia terjadi terkait dengan berbagai perangkat intraokular seperti lensa intraokular, shunt tabung, dan iris buatan.
Hipotesis Peningkatan Sinyal Wnt Terkait Mutasi PAX6
PAX6 adalah faktor transkripsi yang mengatur sinyal Wnt secara negatif. Teori ini menyatakan bahwa peningkatan kronis sinyal Wnt akibat mutasi PAX6 membentuk predisposisi fibrosis intraokular1). Wang dkk. dalam penelitian pada model tikus mengonfirmasi bahwa haploinsufisiensi PAX6 (haploPAX6) menginduksi keadaan pra-fibrosis bahkan pada mata yang tidak dioperasi dibandingkan dengan tikus liar1).
Fibrosis progresif serupa juga telah dilaporkan pada kelainan segmen anterior kongenital lainnya seperti anomali Peters, menunjukkan bahwa mutasi PAX6 secara luas terkait dengan predisposisi fibrosis1).
Tingkat pembentukan membran posterior KPro setelah implantasi Boston KPro tipe 1 pada mata aniridia adalah 61–66%, jauh lebih tinggi dibandingkan mata non-aniridia (26,7–39%) 1).
Yang et al. menunjukkan bahwa pembentukan membran KPro posterior yang tinggi ini mungkin merupakan salah satu fenotipe dari sindrom fibrosis aniridia1). Sementara itu, Muzychuk et al. melaporkan bahwa aniridia merupakan faktor risiko penting untuk kehilangan penglihatan setelah operasi Boston KPro1).
Dalam tinjauan sistematis implantasi iris buatan oleh Romano et al, dilaporkan bahwa dalam studi aniridia pada 96 mata oleh Figueredo dan Snyder, angka kejadian sindrom fibrosis aniridia adalah 3,1% 1). Karena implantasi iris buatan berfungsi sebagai perangkat intraokular seperti lensa intraokular dan shunt tuba, maka memiliki potensi risiko terjadinya sindrom fibrosis aniridia.
Studi model tikus oleh Wang merupakan salah satu penelitian sistematis pertama untuk mengungkap mekanisme molekuler sindrom fibrosis aniridia1). Penghambatan selektif jalur sinyal Wnt diindikasikan sebagai target terapi potensial di masa depan, namun belum mencapai aplikasi klinis.
