กลุ่มอาการพังผืดในตาไร้ม่านตา (aniridic fibrosis syndrome, AFS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากซึ่งเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดตาในผู้ป่วยโรคไร้ม่านตาแต่กำเนิด (congenital aniridia) 1)
เยื่อพังผืดอาจก่อตัวจากโคนม่านตาที่เป็นร่องรอย (rudimentary iris root) และลุกลามไปยังเลนส์แก้วตาเทียม, ซีเลียรีบอดี, และจอประสาทตาส่วนหน้า Tsai และคณะรายงานผู้ป่วย 6 ราย (7 ตา) เป็นครั้งแรกในปี 2005 ภายใต้ชื่อ “กลุ่มอาการพังผืดส่วนหน้าลุกลามหลังการผ่าตัดในโรคไร้ม่านตาแต่กำเนิด” 1) ณ จุดที่มีรายงานผู้ป่วยโดย Banifatemi และคณะ (2024) มีรายงานผู้ป่วยทั่วโลกเพียง 19 ราย 1)
โรคไร้ม่านตาแต่กำเนิดเป็นโรคตาทั่วลูกตาที่มีลักษณะเฉพาะคือการขาดหายไปของเนื้อเยื่อม่านตาบางส่วนหรือทั้งหมด 1)
อุบัติการณ์อยู่ที่ 1:64,000 ถึง 1:96,000 1) 90% ของผู้ป่วยเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 (11p13) โดยมีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลเด่น (การแทรกซึมสูง) 1) สองในสามของผู้ป่วยทั้งหมดเป็นแบบครอบครัว และหนึ่งในสามเป็นแบบประปราย 1)
ในภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิด นอกจากจะไม่มีม่านตาแล้ว ยังมีภาวะแทรกซ้อนทางตาอื่นๆ อีกมากมาย
| ภาวะแทรกซ้อนทางตา | อัตราการเกิด |
|---|---|
| ภาวะเซลล์ต้นกำเนิดกระจกตาหมดไปและกระจกตาขุ่น | 78–96% |
| ตาแห้ง | 56–95% |
| อาตา | 64–95% |
| ภาวะจอตาเจริญผิดปกติ | 79–86% |
| ต้อกระจก | 50–85% |
| ต้อหิน | 46–70% |
| เลนส์เคลื่อน | 42% |
| ภาวะแก้วนำแสงเจริญผิดปกติ | 11–29% |
การมองเห็นมักถูกจำกัดอยู่ที่ประมาณ 20/100 ถึง 20/2001) เนื่องจากความเปราะบางของโซนูลของ Zinn การใส่เลนส์แก้วตาเทียมจึงต้องพิจารณาอย่างระมัดระวัง
ผลิตภัณฑ์ของยีน PAX6 อยู่ติดกับยีนต้านมะเร็ง WT1 บนโครโมโซม 11p13 และอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการ WAGR (เนื้องอก Wilms, ภาวะไม่มีม่านตา, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ, ภาวะบกพร่องทางสติปัญญา) ซึ่งเป็นกลุ่มอาการของยีนที่อยู่ติดกัน
กลุ่มอาการพังผืดในตาไร้ม่านตา (Aniridia fibrosis syndrome) เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดภายในตา แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากและไม่เกิดในทุกราย การทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการฝังม่านตาเทียมรายงานอุบัติการณ์ร้อยละ 3.1 1) กลไกการเกิดยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์
ข้อร้องเรียนหลักของกลุ่มอาการไม่มีม่านตาร่วมกับพังผืดคือ การมองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวดและค่อยเป็นค่อยไป จากระดับพื้นฐาน 1) เนื่องจากไม่มีอาการปวด ผู้ป่วยจึงมักมาพบแพทย์ช้า ในระยะลุกลาม ผู้ป่วยที่สังเกตเก่งอาจสังเกตเห็นเยื่อบางๆ
อาการแสดงระยะแรก
เยื่อพังผืดที่เกิดจากรากม่านตา: สามารถตรวจพบเยื่อที่เกิดจากรากม่านตาที่เหลืออยู่ได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ มักส่งผลต่อเลนส์แก้วตาเทียม
การเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมไปข้างหน้า: การดึงรั้งของเยื่อทำให้เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อนไปข้างหน้า และเมื่อดำเนินไปอาจสัมผัสกับกระจกตา
อาการในระยะลุกลาม
ความดันลูกตาต่ำ: เกิดจากเยื่อแผ่คลุมเลนส์ปรับตา ในรายงานของ Banifatemi et al. พบว่าตาขวาของผู้ป่วยมีความดันลูกตา 0 mmHg 1)
ความล้มเหลวของเยื่อบุผิวก้อนกระจกตา: ในที่สุดนำไปสู่อาการบวมและความเสียหายของเยื่อบุผิวก้อนกระจกตาทั้งหมด ในรายงานเดียวกันพบว่ามีอาการบวมของกระจกตาทั้งหมด 1)
จอประสาทตาลอก: อาจเกิดขึ้นเมื่อเยื่อแผ่ขยายไปยังจอประสาทตาส่วนหน้า
ในรายงานของ Banifatemi et al. (เด็กหญิงอายุ 3 ปี หลังการผ่าตัด Ahmed glaucoma valve ทั้งสองข้าง 2 ปี) พบอาการดังต่อไปนี้ในตาขวา 1)
ความดันลูกตาต่ำเกิดจากการที่เยื่อเส้นใยปกคลุมเลนส์ปรับเลนตา ทำให้การทำงานของเลนส์ปรับเลนตาถูกรบกวน ส่งผลให้การผลิตน้ำอารมณ์ลดลง1) กระจกตาบวมน้ำเกิดจากการสัมผัสของเลนส์แก้วตาเทียมกับกระจกตาหรือความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาที่เกิดจากความดันลูกตาต่ำ
ไม่ทราบสาเหตุของกลุ่มอาการพังผืดในตาที่ไม่มีม่านตา อย่างไรก็ตาม ทุกกรณีที่รายงานเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดตา
ปัจจัยเสี่ยงมีดังนี้
ประวัติการผ่าตัดในผู้ป่วย 6 ราย 7 ตา ของ Tsai et al1): ผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับเลนส์แก้วตาเทียมหลังห้อง 7 ตา, ท่อชันต์ 6 ตา, และปลูกถ่ายกระจกตา 4 ตา ใน 9 รายของ Bakhtiari et al1): ผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับใส่เลนส์แก้วตาเทียมทุกราย, ท่อชันต์ 7 ราย, และปลูกถ่ายกระจกตาหรือปลูกถ่ายเนื้อเยื่อขอบกระจกตา 7 ราย
มีสองทฤษฎีที่เสนอเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรค
ที่น่าสังเกตคือ มีรายงานการเกิดพังผืดที่ลุกลามซ้ำในทารกอายุ 8 เดือนหลังการผ่าตัด Descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) 1) ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจเกิดได้โดยไม่มีอุปกรณ์ภายในตา
การวินิจฉัยโรคพังผืดในตาขาดม่านตาทำได้โดยการสังเกตทางคลินิกในผู้ป่วยตาขาดม่านตาแต่กำเนิดที่มีประวัติการผ่าตัดภายในตา
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ส่องหลอดไฟแบบร่องเป็นประจำเป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย1) สามารถตรวจพบเยื่อพังผืดที่เกิดจากรากม่านตาและหุ้มเลนส์แก้วตาเทียม ในระยะแรกที่กระจกตายังใส สามารถประเมินส่วนหน้าของตาได้อย่างละเอียด
เป็นการตรวจที่จำเป็นเมื่อมีสื่อขุ่นในส่วนหน้าของตา เช่น กระจกตาขุ่นมัว 1)
ในรายงานของ Banifatemi et al. ได้ทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพภายใต้การดมยาสลบด้วยคลอรัลไฮเดรต และพบเยื่อเส้นใยหนาที่ทอดตัวจากรากม่านตาไปจนถึงส่วนหลังของเลนส์แก้วตาในต้อกระจก1)
จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้
การรักษา aniridia fibrosis syndrome ส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัด การวินิจฉัยและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้พยากรณ์โรคทางสายตาดีขึ้น1)
เพื่อป้องกันการเจริญเติบโตของเยื่อหุ้มและการทำลายเนื้อเยื่อเพิ่มเติม แนะนำให้ทำการผ่าตัดเยื่อหุ้มออกในระยะแรกผ่านการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น (penetrating keratoplasty, PKP)
ในผู้ป่วย 5 รายจาก 7 ตาของผู้ป่วย 6 รายในรายงานของ Tsai et al ที่ได้รับการผ่าตัด 1):
Tsai et al (รายงานครั้งแรก)
เทคนิคการผ่าตัด: การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นร่วมกับการตัดเยื่อหุ้ม ในบางรายมีการถอด/เปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียมร่วมด้วย
การกลับเป็นซ้ำ: พบการกลับเป็นซ้ำเฉพาะในรายที่ได้รับการถอด/เปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียม สรุปว่าการถอดเลนส์แก้วตาเทียมพร้อมกันมีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
ผลการมองเห็น: ผู้ป่วยทั้ง 5 รายที่ได้รับการผ่าตัดมีการมองเห็นที่ดีขึ้น1)
Bakhtiari et al (9 ราย)
เทคนิคการผ่าตัด: ผู้ป่วยทุกรายได้รับการใส่ Boston KPro type 1 (ครั้งแรกหรือครั้งที่สอง) ใน 9 ราย มี 7 รายที่ถอดเลนส์แก้วตาเทียม และ 8 รายที่ได้รับการผ่าตัดวุ้นตา
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด: เยื่อหลัง KPro 5 ตา, เลือดออกใต้คอรอยด์ 1 ตา, จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง 1 ตา
ผลการมองเห็น: จากก่อนผ่าตัดการมองเห็นระดับนับนิ้วมือถึงรับรู้แสง หลังผ่าตัดดีขึ้นเป็น 20/200 ถึง 2/500 ในทุกราย1)
กระจกตาเทียมแบบบอสตันชนิดที่ 1 เป็นทางเลือกการรักษาที่เป็นไปได้ โดยไม่พบความสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของกลุ่มอาการพังผืดในตาที่ไม่มีม่านตา 1) เนื่องจาก KPro ถูกวางตำแหน่งให้ห่างจากรากม่านตา (จุดเริ่มต้นของรอยโรค) จึงเชื่อว่ากระตุ้นม่านตาได้น้อยกว่า
อย่างไรก็ตาม ควรระวังว่าในตาที่ไม่มีม่านตา การเกิดเยื่อหลัง KPro มีอัตราสูง (61–66%) ซึ่งสูงกว่าอัตราการเกิดในตาที่มีม่านตาปกติ (26.7–39%) อย่างมีนัยสำคัญ 1) และเยื่อหลัง KPro นี้อาจเป็นฟีโนไทป์หนึ่งของกลุ่มอาการพังผืดในตาที่ไม่มีม่านตา 1)
Dyer และคณะรายงานอัตราการคงอยู่ของ Boston KPro type 1 ในตาที่ไม่มีม่านตาอยู่ที่ 83.3% (ติดตามเฉลี่ย 58.7 เดือน) ส่วน Shah และคณะรายงานที่ 87% (ติดตาม 54 เดือน) 1)
Bakhtiari et al แนะนำให้ทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาออกทั้งหมด (complete vitrectomy) ไม่ใช่แค่การตัดน้ำวุ้นตาส่วนหน้า เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ 1)
ข้อมูลผลลัพธ์ในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัดว่าเป็น AFS แต่ไม่ได้รับการผ่าตัดนั้นมีจำกัด ในรายงานผู้ป่วยของ Banifatemi et al. (2024) มีกรณีที่ไม่ได้รับการผ่าตัดเนื่องจากผู้ปกครองปฏิเสธ1) โดยทั่วไป หากไม่ได้รับการรักษา อาจมีความกังวลเกี่ยวกับการลุกลามของภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาล้มเหลว ความดันลูกตาต่ำ และจอประสาทตาลอก รายงานของ Tsai et al. พบว่าผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการผ่าตัดมีการมองเห็นดีขึ้น ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ1)
กลไกการเกิดโรคที่แน่ชัดของ Aniridia Fibrosis Syndrome ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่มีหลักฐานหลายประการที่สนับสนุนว่ารากม่านตาเป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดพังผืด
การวิเคราะห์ทางพยาธิวิทยาโดย Tsai et al พบสิ่งต่อไปนี้1)
Banifatemi et al. (2024) ระบุว่า “เยื่อเส้นใยมีลักษณะคล้ายกับเยื่อรอบเลนส์แก้วตาเทียมหลังการผ่าตัดในม่านตาอักเสบเรื้อรัง แต่แตกต่างตรงที่ไม่มีการอักเสบ” 1)
มีสองกลไกที่ถูกเสนอขึ้น
สมมติฐานการกระตุ้นเชิงกล
ทฤษฎีที่ว่าอุปกรณ์ภายในตาสัมผัสกับเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่หรือหลอดเลือดม่านตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่ ทำให้เกิดโครงสร้างสำหรับการสร้างเยื่อ 1) ซึ่งสอดคล้องกับข้อเท็จจริงทางคลินิกที่ว่ากลุ่มอาการพังผืดในตาไม่มีม่านตาเกิดขึ้นสัมพันธ์กับอุปกรณ์ภายในตาต่างๆ เช่น เลนส์แก้วตาเทียม ท่อระบายน้ำ และม่านตาเทียม
สมมติฐานการเพิ่มขึ้นของสัญญาณ Wnt ที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของ PAX6
PAX6 เป็นปัจจัยถอดรหัสที่ควบคุมสัญญาณ Wnt ในทางลบ การเพิ่มขึ้นเรื้อรังของสัญญาณ Wnt เนื่องจากการกลายพันธุ์ของ PAX6 ก่อให้เกิดภาวะพังผืดในดวงตา1) ในการศึกษาในแบบจำลองหนู Wang และคณะพบว่าภาวะ haploinsufficiency ของ PAX6 (haploPAX6) ทำให้เกิดภาวะก่อนพังผืดในตาที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัดเมื่อเทียบกับหนูปกติ1)
ความผิดปกติแต่กำเนิดของส่วนหน้าดวงตาอื่นๆ เช่น Peters anomaly ก็มีรายงานการเกิดพังผืดแบบก้าวหน้าที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งบ่งชี้ว่าการกลายพันธุ์ของ PAX6 มีความสัมพันธ์อย่างกว้างขวางกับภาวะพังผืด1)
อัตราการเกิดเยื่อหลัง KPro หลังการปลูกถ่าย Boston KPro type 1 ในตาที่มีภาวะไม่มีม่านตาอยู่ที่ 61–66% ซึ่งสูงกว่าตาที่ไม่มีภาวะไม่มีม่านตาอย่างมีนัยสำคัญ (26.7–39%) 1)
Yang et al ชี้ให้เห็นว่าการเกิดเยื่อหลัง KPro ในอัตราสูงนี้อาจเป็นฟีโนไทป์หนึ่งของกลุ่มอาการพังผืดในตาไม่มีม่านตา (aniridia fibrosis syndrome) 1) ในขณะที่ Muzychuk et al รายงานว่าตาไม่มีม่านตาเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการสูญเสียการมองเห็นหลังการผ่าตัด Boston KPro 1)
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดย Romano และคณะเกี่ยวกับการปลูกถ่ายม่านตาเทียมรายงานว่าในการศึกษาเรื่องภาวะไม่มีม่านตาจำนวน 96 ตาโดย Figueredo และ Snyder พบอัตราการเกิดกลุ่มอาการพังผืดในภาวะไม่มีม่านตาอยู่ที่ 3.1% 1) การปลูกถ่ายม่านตาเทียมทำหน้าที่เป็นอุปกรณ์ภายในตาเช่นเดียวกับเลนส์แก้วตาเทียมและท่อระบายน้ำ ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงที่อาจเกิดกลุ่มอาการพังผืดในภาวะไม่มีม่านตา
การศึกษาในแบบจำลองหนูโดย Wang และคณะเป็นหนึ่งในการศึกษาอย่างเป็นระบบครั้งแรกที่มุ่งอธิบายกลไกระดับโมเลกุลของกลุ่มอาการพังผืดในภาวะไม่มีม่านตา 1) มีการเสนอว่าการยับยั้งวิถีสัญญาณ Wnt แบบเลือกจำเพาะอาจเป็นเป้าหมายการรักษาในอนาคต แต่ยังไม่ถึงขั้นนำไปใช้ทางคลินิก
