กลุ่มอาการพังผืดในตาที่ไม่มีม่านตา (aniridic fibrosis syndrome, AFS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากซึ่งเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดตาในผู้ป่วยที่ไม่มีม่านตาแต่กำเนิด (congenital aniridia) 1)
เยื่อพังผืดจะก่อตัวจากรากม่านตาที่เหลืออยู่ (rudimentary iris root) และสามารถลุกลามไปยังเลนส์แก้วตาเทียม ซิลิอารีบอดี และจอประสาทตาส่วนหน้า Tsai และคณะรายงานผู้ป่วย 7 ตาใน 6 รายเป็นครั้งแรกในปี 2005 ภายใต้ชื่อ “กลุ่มอาการพังผืดส่วนหน้าลุกลามหลังผ่าตัดในผู้ป่วยที่ไม่มีม่านตาแต่กำเนิด” 1) ณ เวลาที่มีรายงานผู้ป่วยที่เป็นพื้นฐานของบทความนี้ (Banifatemi et al. 2024) มีรายงานทั่วโลกเพียง 19 ราย 1)
การไม่มีม่านตาแต่กำเนิดเป็นโรคตาทั่วลูกตาที่มีลักษณะเฉพาะคือการขาดหายไปของเนื้อเยื่อม่านตาบางส่วนหรือทั้งหมด 1)
อุบัติการณ์อยู่ที่ 1:64,000 ถึง 1:96,000 1) 90% ของผู้ป่วยเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PAX6 (11p13) โดยมีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลเด่น (penetrance สูง) 1) สองในสามของทั้งหมดเป็นแบบครอบครัว และหนึ่งในสามเป็นแบบประปราย 1)
การไม่มีม่านตาแต่กำเนิดนอกจากการขาดหายไปของม่านตาแล้ว ยังมีภาวะแทรกซ้อนทางตาอื่นๆ อีกมากมาย
| ภาวะแทรกซ้อนทางตา | อุบัติการณ์ |
|---|---|
| ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดกระจกตาและกระจกตาขุ่น | 78–96% |
| ตาแห้ง | 56–95% |
| อาตา | 64–95% |
| จอประสาทตาพัฒนาน้อย | 79–86% |
| ต้อกระจก | 50–85% |
| ต้อหิน | 46–70% |
| เลนส์เคลื่อน | 42% |
| เส้นประสาทตาพัฒนาน้อย | 11–29% |
การมองเห็นมักถูกจำกัดอยู่ที่ประมาณ 20/100 ถึง 20/200 1) เนื่องจากความเปราะบางของโซนูลของ Zinn การใส่เลนส์แก้วตาเทียมจึงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ
ผลิตภัณฑ์ของยีน PAX6 อยู่ติดกับยีนต้านเนื้องอก WT1 บนโครโมโซม 11p13 และอาจทำให้เกิด WAGR syndrome (เนื้องอก Wilms, aniridia, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ, และความบกพร่องทางสติปัญญา) ในฐานะ contiguous gene syndrome
Aniridia fibrosis syndrome เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดภายในตา แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากและไม่เกิดในทุกราย การทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการฝังม่านตาเทียมรายงานอัตราการเกิด 3.1% 1) และกลไกการเกิดยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์
ข้อร้องเรียนหลักของกลุ่มอาการ aniridia fibrosis syndrome คือ การมองเห็นลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปโดยไม่เจ็บปวด จากระดับพื้นฐาน1) เนื่องจากไม่เจ็บปวด ผู้ป่วยจึงมักมาพบแพทย์ช้า ในระยะลุกลาม ผู้ป่วยที่สังเกตเก่งอาจสังเกตเห็นเยื่อบางๆ
อาการระยะแรก
เยื่อเส้นใยที่เกิดจากรากม่านตา: สามารถตรวจพบเยื่อที่เกิดจากรากม่านตาที่เหลืออยู่ได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ มักส่งผลต่อเลนส์แก้วตาเทียม
การเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมไปข้างหน้า: เลนส์แก้วตาเทียมเคลื่อนไปข้างหน้าเนื่องจากการดึงรั้งของเยื่อ และเมื่อลุกลามจะสัมผัสกับกระจกตา
อาการระยะลุกลาม
ความดันลูกตาต่ำ: เกิดจากเยื่อขยายคลุมเลนส์ปรับตา ในผู้ป่วยรายนี้บันทึก IOP ตาขวา = 0 mmHg1)
ความล้มเหลวของเยื่อบุผนังกระจกตา: ในที่สุดนำไปสู่การบวมและความเสียหายของเยื่อบุผนังกระจกตาทั้งหมด ในผู้ป่วยรายนี้พบกระจกตาบวมทั้งแผ่น1)
จอประสาทตาลอก: อาจเกิดขึ้นเมื่อเยื่อขยายไปถึงจอประสาทตาส่วนหน้า
ในรายงานผู้ป่วยของ Banifatemi et al. (เด็กหญิงอายุ 3 ปี หลังการผ่าตัด Ahmed glaucoma valve ทั้งสองข้าง 2 ปี) พบอาการต่อไปนี้ในตาขวา1)
ความดันลูกตาต่ำเกิดจากการที่เยื่อเส้นใยปกคลุมเลนส์ปรับตา ทำให้การทำงานของเลนส์ปรับตาถูกรบกวน ส่งผลให้การผลิตอารมณ์ขันในลูกตาลดลง1) อาการบวมน้ำที่กระจกตาเกิดจากการสัมผัสของเลนส์แก้วตาเทียมกับกระจกตาหรือความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตาที่เกิดจากความดันลูกตาต่ำ
ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของกลุ่มอาการพังผืดในตาที่ไม่มีม่านตา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยทุกรายที่รายงานมีประวัติการผ่าตัดภายในลูกตามาก่อน
ปัจจัยเสี่ยงได้แก่:
Tsai et al รายงานผู้ป่วย 6 ราย 7 ตา ที่มีประวัติการผ่าตัด1): ผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับการใส่เลนส์แก้วตาเทียม 7 ตา, การผ่าตัดท่อระบายน้ำ 6 ตา, การปลูกถ่ายกระจกตา 4 ตา Bakhtiari et al รายงาน 9 ราย1): ผู้ป่วยทุกรายได้รับการผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับการใส่เลนส์แก้วตาเทียม, การผ่าตัดท่อระบายน้ำ 7 ราย, การปลูกถ่ายกระจกตา/การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อขอบกระจกตา 7 ราย
มีสองทฤษฎีที่เสนอเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรค
ที่น่าสังเกตคือ มีรายงานการเกิดพังผืดที่ลุกลามซ้ำในทารกอายุ 8 เดือนหลังการผ่าตัด Descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)1) ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจเกิดได้โดยไม่มีอุปกรณ์ภายในตา
การวินิจฉัย Aniridia Fibrosis Syndrome อาศัยการสังเกตทางคลินิกในผู้ป่วย aniridia แต่กำเนิดที่มีประวัติการผ่าตัดภายในตา
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นประจำเป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย1) สามารถตรวจพบเยื่อพังผืดที่เกิดจากรากม่านตาและหุ้มเลนส์แก้วตาเทียม ในระยะแรกที่กระจกตายังใส สามารถประเมินส่วนหน้าของตาได้อย่างละเอียด
การตรวจนี้จำเป็นเมื่อมีสื่อของส่วนหน้าขุ่น เช่น กระจกตาขุ่น1)
ในผู้ป่วยรายนี้ ได้ทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM) ภายใต้การดมยาสลบด้วยคลอรัลไฮเดรต และพบเยื่อเส้นใยหนาตั้งแต่โคนม่านตาไปจนถึงด้านหลังของเลนส์ต้อกระจก 1)
จำเป็นต้องแยกโรคจากภาวะต่อไปนี้
การรักษาโรคอนิริเดียไฟโบรซิสซินโดรมเน้นที่การผ่าตัด การวินิจฉัยและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้พยากรณ์การมองเห็นดีขึ้น1)
เพื่อป้องกันการเจริญเติบโตของเยื่อพังผืดและการทำลายเนื้อเยื่อเพิ่มเติม แนะนำให้ผ่าตัดเยื่อพังผืดออกตั้งแต่เนิ่นๆ ผ่านการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (penetrating keratoplasty, PKP)
ในรายงานของ Tsai et al. ในผู้ป่วย 6 ราย 7 ตา ที่ได้รับการผ่าตัด 5 ราย1):
Tsai et al (รายงานครั้งแรก)
เทคนิคการผ่าตัด: การปลูกถ่ายกระจกตาทุกชั้นร่วมกับการตัดเยื่อหุ้ม บางรายทำการถอด/เปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียมร่วม
การกลับเป็นซ้ำ: พบการกลับเป็นซ้ำเฉพาะในรายที่ได้รับการถอด/เปลี่ยนเลนส์แก้วตาเทียม สรุปว่าการถอดเลนส์แก้วตาเทียมพร้อมกันมีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
ผลการมองเห็น: ผู้ป่วยทั้ง 5 รายที่ได้รับการผ่าตัดมีการมองเห็นดีขึ้น1)
Bakhtiari et al (9 ราย)
เทคนิคการผ่าตัด: ทุกรายใส่ Boston KPro type 1 (ครั้งแรกหรือครั้งที่สอง) ใน 9 ราย มี 7 รายที่ถอดเลนส์แก้วตาเทียม และ 8 รายที่ทำการตัดน้ำวุ้นตา
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด: เยื่อหุ้มหลัง KPro 5 ตา, เลือดออกใต้คอรอยด์ 1 ตา, จอประสาทตาลอกชนิด tractional 1 ตา
ผลการมองเห็น: ดีขึ้นในทุกรายจากระดับ hand motion ถึง light perception ก่อนผ่าตัด เป็น 20/200 ถึง 2/500 หลังผ่าตัด1)
กระจกตาเทียมแบบบอสตันชนิดที่ 1 เป็นทางเลือกการรักษาที่เป็นไปได้ โดยไม่พบความสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของกลุ่มอาการพังผืดในตาที่ไม่มีม่านตา1) เนื่องจาก KPro ถูกวางตำแหน่งให้ห่างจากรากม่านตา (จุดเริ่มต้นของรอยโรค) จึงเชื่อว่ากระตุ้นม่านตาน้อยกว่า
อย่างไรก็ตาม ควรระวังว่าการเกิดเยื่อหลัง KPro ในตาที่ไม่มีม่านตามีอัตราสูง (61–66%) ซึ่งสูงกว่าตาที่มีม่านตาปกติอย่างมีนัยสำคัญ (26.7–39%)1) และเยื่อหลัง KPro นี้อาจเป็นฟีโนไทป์หนึ่งของกลุ่มอาการพังผืดในตาที่ไม่มีม่านตา1)
Dyer และคณะรายงานอัตราการคงอยู่ของ Boston KPro type 1 ในตาที่ไม่มีม่านตาเท่ากับ 83.3% (ติดตามเฉลี่ย 58.7 เดือน) ส่วน Shah และคณะรายงาน 87% (ติดตาม 54 เดือน)1)
Bakhtiari และคณะแนะนำให้ทำ การตัดแก้วตาแบบสมบูรณ์ ไม่ใช่แค่การตัดแก้วตาส่วนหน้า เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ1)
ข้อมูลผลลัพธ์ในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัดว่าเป็น AFS แต่ไม่ได้รับการผ่าตัดนั้นมีจำกัด ในรายงานผู้ป่วยนี้ (Banifatemi et al. 2024) ไม่ได้ทำการผ่าตัดเนื่องจากผู้ปกครองปฏิเสธ1) โดยทั่วไป หากไม่รักษา อาจมีความเสี่ยงต่อการลุกลามของภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาล้มเหลว ความดันลูกตาต่ำ และจอประสาทตาลอก รายงานของ Tsai et al พบว่าผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการผ่าตัดมีการมองเห็นดีขึ้น ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ1)
กลไกการเกิดโรคที่แน่ชัดของกลุ่มอาการอนิริเดีย-ไฟโบรซิสยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่หลักฐานหลายประการสนับสนุนว่ารากม่านตาเป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดพังผืด
การวิเคราะห์ทางพยาธิวิทยาโดย Tsai et al พบสิ่งต่อไปนี้1)
Banifatemi et al. (2024) กล่าวว่า “เยื่อเส้นใยมีลักษณะคล้ายกับเยื่อรอบเลนส์แก้วตาเทียมหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยม่านตาอักเสบเรื้อรัง แต่แตกต่างตรงที่ไม่มีการอักเสบ” 1)
มีกลไกที่ถูกเสนอไว้ 2 กลไก
สมมติฐานการกระตุ้นเชิงกล
ทฤษฎีที่ว่าอุปกรณ์ภายในตาสัมผัสกับเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่หรือหลอดเลือดม่านตาที่ยังไม่เจริญเต็มที่ ทำให้เกิดโครงสร้างสำหรับการสร้างเยื่อพังผืด1) ซึ่งสอดคล้องกับข้อเท็จจริงทางคลินิกที่ว่ากลุ่มอาการพังผืดในตาไม่มีม่านตาเกิดขึ้นสัมพันธ์กับอุปกรณ์ภายในตาต่างๆ เช่น เลนส์แก้วตาเทียม ท่อระบายน้ำ และม่านตาเทียม
สมมติฐานการเพิ่มขึ้นของสัญญาณ Wnt ที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของ PAX6
PAX6 เป็นปัจจัยถอดรหัสที่ควบคุมสัญญาณ Wnt ในทางลบ ทฤษฎีที่ว่าการเพิ่มขึ้นของสัญญาณ Wnt เรื้อรังจากการกลายพันธุ์ของ PAX6 ทำให้เกิดภาวะพร่องต่อการเกิดพังผืดในตา1) Wang และคณะในการศึกษาในแบบจำลองหนูพบว่า PAX6 haploinsufficiency (haploPAX6) ทำให้เกิดภาวะก่อนพังผืดในตาที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัดเมื่อเทียบกับหนูปกติ1)
ความผิดปกติของส่วนหน้าตาแต่กำเนิดอื่นๆ เช่น Peters anomaly ก็มีรายงานการเกิดพังผืดแบบก้าวหน้าที่คล้ายกัน ซึ่งบ่งชี้ว่าการกลายพันธุ์ของ PAX6 มีความสัมพันธ์อย่างกว้างขวางกับภาวะพร่องต่อการเกิดพังผืด1)
อัตราการเกิดเยื่อหลัง KPro หลังการปลูกถ่าย Boston KPro type 1 ในตาที่มีภาวะไม่มีม่านตาอยู่ที่ 61–66% ซึ่งสูงกว่าตาที่ไม่มีภาวะไม่มีม่านตาอย่างมีนัยสำคัญ (26.7–39%) 1)
Yang et al ชี้ให้เห็นว่าการเกิดเยื่อหลัง KPro ในอัตราสูงนี้อาจเป็นฟีโนไทป์หนึ่งของกลุ่มอาการพังผืดในตาไม่มีม่านตา 1) ในขณะที่ Muzychuk et al รายงานว่าการไม่มีม่านตาเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการสูญเสียการมองเห็นหลังการผ่าตัด Boston KPro 1)
ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับการปลูกถ่ายม่านตาเทียมโดย Romano et al รายงานว่าอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการพังผืดจากภาวะไม่มีม่านตาอยู่ที่ 3.1% ในการศึกษาเกี่ยวกับภาวะไม่มีม่านตาจำนวน 96 ตาโดย Figueredo และ Snyder 1) เนื่องจากการปลูกถ่ายม่านตาเทียมทำหน้าที่เป็นอุปกรณ์ภายในตาเช่นเดียวกับเลนส์แก้วตาเทียมและท่อระบายน้ำ การปลูกถ่ายม่านตาเทียมจึงมีความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นต่อการเกิดกลุ่มอาการพังผืดจากภาวะไม่มีม่านตา
การศึกษาในแบบจำลองหนูของ Wang และคณะเป็นหนึ่งในการศึกษาอย่างเป็นระบบครั้งแรกที่มุ่งอธิบายกลไกระดับโมเลกุลของกลุ่มอาการไร้ม่านตาร่วมกับพังผืด1) มีการเสนอว่าการยับยั้งวิถีสัญญาณ Wnt แบบเลือกสรรอาจเป็นเป้าหมายการรักษาในอนาคต แต่ยังไม่ถึงขั้นนำไปใช้ทางคลินิก
