Aniridik fibrozis sendromu (AFS), konjenital aniridisi olan hastalarda göz içi cerrahisi sonrası gelişen nadir bir komplikasyondur1).
Kalıntı iris kökünden fibröz membran oluşur ve göz içi lensi, siliyer cisim ve ön retinaya yayılabilir. İlk kez 2005’te Tsai ve ark. 7 göz 6 hastalık bir seriyi “postoperatif konjenital aniridide progresif ön segment fibrozis sendromu” olarak bildirmiştir1). Banifatemi ve ark. (2024) vaka raporu itibarıyla dünyada bildirilen vaka sayısı 19’dur1).
Konjenital aniridi, iris dokusunun kısmi veya tam yokluğu ile karakterize bir pan-göz hastalığıdır1).
Görülme sıklığı 1:64.000 ila 1:96.000 arasındadır1). Vakaların %90’ı PAX6 genindeki (11p13) mutasyonlardan kaynaklanır ve kalıtım otozomal dominanttır (yüksek penetrans)1). Toplamda 2/3’ü ailesel, 1/3’ü sporadiktir1).
Konjenital aniridide, iris defektine ek olarak çeşitli oküler komplikasyonlar da görülür.
| Oküler komplikasyon | Görülme sıklığı |
|---|---|
| Korneal kök hücre yetmezliği ve korneal opasite | %78-96 |
| Kuru göz | %56-95 |
| Nistagmus | %64-95 |
| Maküler hipoplazi | %79-86 |
| Katarakt | %50-85 |
| Glokom | %46-70 |
| Lens ektopisi | %42 |
| Optik sinir hipoplazisi | %11-29 |
Görme keskinliği genellikle 20/100 ila 20/200 arasında sınırlıdır1). Zinn zonüllerinin kırılganlığı nedeniyle göz içi lens implantasyonu dikkatli endikasyon gerektirir.
PAX6 gen ürünü, tümör baskılayıcı gen WT1 ile kromozom 11p13 üzerinde bitişiktir ve bitişik gen sendromu olarak WAGR sendromu (Wilms tümörü, aniridi, genitoüriner anomaliler, zihinsel yetersizlik) ortaya çıkabilir.
Aniridi fibrozis sendromu göz içi cerrahi sonrası gelişir, ancak tüm vakalarda görülmeyen nadir bir komplikasyondur. Yapay iris implantasyonunun sistematik bir incelemesinde insidans %3.1 olarak bildirilmiştir1) ve gelişim mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır.
Aniridi fibrozis sendromunun ana şikayeti, başlangıç seviyesine göre ağrısız, ilerleyici görme azalmasıdır1). Ağrısız olması nedeniyle başvuru gecikebilir. İleri evrelerde, dikkatli gözlem yapan hastalar membranın varlığını fark edebilir.
Erken bulgular
İris kökünden kaynaklanan fibröz membran: Yarık lamba mikroskobunda, rudimenter iristen oluşan membran görülebilir. Sıklıkla göz içi lensini etkiler.
Göz içi lensinin öne yer değiştirmesi: Membranın traksiyonu nedeniyle göz içi lensi öne doğru hareket eder ve ilerlediğinde korneaya temas eder.
İleri evre bulguları
Hipotoni: Membranın siliyer cismi kaplayacak şekilde ilerlemesi sonucu oluşur. Banifatemi ve ark. tarafından bildirilen olguda sağ gözde GİB=0 mmHg kaydedilmiştir1).
Kornea endotel yetmezliği: Sonuçta tüm korneada ödem ve endotel hasarına yol açar. Aynı olguda total kornea ödemi gözlenmiştir1).
Retina dekolmanı: Membran ön retinaya uzanırsa gelişebilir.
Banifatemi ve ark. tarafından bildirilen olguda (3 yaşında kız çocuk, iki taraflı Ahmed glokom valvülasyonundan 2 yıl sonra) sağ gözde aşağıdaki bulgular saptanmıştır1):
Hipotoni, fibröz membranın siliyer cismi kaplayarak siliyer cisim fonksiyonunu bozması ve aköz hümör üretimini azaltması sonucu oluşur1). Kornea ödemi, göz içi lensinin korneaya teması veya hipotoniye bağlı kornea endotel hasarı nedeniyle ortaya çıkar.
Aniridi fibrozis sendromunun etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak bildirilen tüm vakalar göz içi cerrahisi sonrasında ortaya çıkmıştır.
Risk faktörleri şunları içerir:
Tsai ve ark.‘nın 7 göz 6 hastadaki cerrahi öyküsü1): Arka kamara göz içi lensi ile katarakt cerrahisi 7 göz, tüp şant 6 göz, kornea nakli 4 göz. Bakhtiari ve ark.‘nın 9 vakası1): Tümünde katarakt cerrahisi + göz içi lens implantasyonu, tüp şant 7 vaka, kornea nakli/korneal limbal allogreft 7 vaka.
Oluş mekanizması hakkında iki teori öne sürülmüştür.
Dikkat çekici bir şekilde, Descemet membran soyulması otomatik endotelyal keratoplasti (DSAEK) sonrası 8 aylık bir bebekte tekrarlayan ilerleyici fibrozis bildirilmiştir1), bu da göz içi cihaz olmadan da ortaya çıkabileceğini düşündürmektedir.
Aniridi fibrozis sendromunun tanısı, göz içi cerrahi öyküsü olan konjenital aniridi hastalarında klinik gözlem ile konur.
Düzenli yarık lamba biyomikroskopisi tanının temelidir 1). İris kökünden kaynaklanan ve göz içi lensi saran fibröz membran görülebilir. Kornea saydam olduğu erken dönemde ön segmentin ayrıntılı değerlendirilmesi mümkündür.
Kornea bulanıklığı gibi ön segment medya opasiteleri varlığında vazgeçilmez bir incelemedir 1).
Banifatemi ve ark. tarafından bildirilen olguda, kloral hidrat anestezisi altında ultrason biyomikroskopisi yapılmış ve iris kökünden katarakt lens arkasına uzanan kalın fibröz membran doğrulanmıştır 1).
Aşağıdaki hastalıkların ayırt edilmesi gerekir.
Aniridi fibrozis sendromunun tedavisinde cerrahi müdahale merkezi rol oynar. Erken tanı ve müdahale, görsel prognozun iyileşmesine katkıda bulunur1).
Membranın daha fazla çoğalmasını ve doku yıkımını önlemek için, penetran keratoplasti (PKP) yoluyla erken cerrahi membranektomi önerilir.
Tsai ve ark.‘nın 7 gözü olan 6 hastasından ameliyat edilen 5’inde1):
Tsai ve ark. (ilk rapor)
Cerrahi teknik: Penetran keratoplasti + membranektomi. Bazı olgularda eş zamanlı göz içi lens çıkarımı/değişimi yapıldı.
Nüks durumu: Yalnızca göz içi lens çıkarımı/değişimi yapılan olgularda nüks görüldü. Eş zamanlı göz içi lens çıkarımının nüksü önlemede etkili olduğu sonucuna varıldı.
Görme sonuçları: Ameliyat edilen 5 olgunun tamamında görme keskinliğinde iyileşme gözlendi1).
Bakhtiari ve ark. (9 olgu)
Cerrahi teknik: Tüm olgulara Boston KPro tip 1 implante edildi (primer veya sekonder). 9 olgudan 7’sinde göz içi lens çıkarımı, 8’inde vitrektomi uygulandı.
Postoperatif komplikasyonlar: 5 gözde arka KPro membranı, 1 gözde suprakoroidal kanama, 1 gözde traksiyonel retina dekolmanı.
Görme sonuçları: Ameliyat öncesi el hareketleri-ışık hissinden, ameliyat sonrası 20/200-2/500’e kadar tüm olgularda iyileşme görüldü1).
Boston tip 1 keratoprotez, aniridik fibrozis sendromunun nüksü ile ilişkili bulunmayan uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir1). KPro, iris kökünden (lezyon başlangıcı) uzak bir yere yerleştirildiği için irise daha az uyarı verdiği düşünülmektedir.
Bununla birlikte, aniridik gözlerde arka KPro membranı oluşumunun yüksek oranda (%61-66) görüldüğüne dikkat edilmelidir. Aniridik olmayan gözlerdeki görülme oranından (%26,7-39) anlamlı derecede yüksektir1) ve bu arka KPro membranı da aniridik fibrozis sendromunun bir fenotipi olabilir1).
Dyer ve ark. tarafından aniridik gözlerde Boston KPro tip 1’in tutulum oranı %83,3 (ortalama takip 58,7 ay), Shah ve ark. tarafından ise %87 (54 ay takip) olarak bildirilmiştir1).
Bakhtiari ve ark., nüksü önlemek için ön vitrektomi ile yetinmeyip tam vitrektomi önermektedir1).
AFS tanısı kesinleşmiş olgularda ameliyat yapılmadığında sonuçlara ilişkin veriler sınırlıdır. Banifatemi ve ark.nın (2024) olgu sunumunda, ebeveyn reddi nedeniyle ameliyat yapılmamıştır1). Genel olarak, tedavi edilmezse kornea endotel yetmezliği, hipotoni, retina dekolmanı gibi ilerlemelerden endişe edilir. Tsai ve ark.nın raporunda, ameliyat edilen tüm olgularda görme iyileşmesi sağlandığı ve erken müdahalenin önemi vurgulanmıştır1).
Aniridi fibrozis sendromunun kesin patogenezi henüz aydınlatılamamış olsa da, çeşitli kanıtlar iris kökünün fibrozisin başlangıç noktası olduğunu desteklemektedir.
Tsai ve arkadaşları tarafından yapılan patolojik analizde aşağıdakiler doğrulanmıştır1).
Banifatemi ve ark. (2024), “Fibröz membran, kronik üveitte postoperatif göz içi lens çevresi membrana benzer, ancak inflamasyon olmamasıyla farklılık gösterir” şeklinde belirtmektedir1).
İki mekanizma öne sürülmüştür.
Mekanik uyarı hipotezi
Göz içi cihazın, kalıntı iris dokusuna veya olgunlaşmamış iris damarlarına temas ederek membran oluşumu için bir iskele sağladığı teorisi 1). Bu, aniridi fibrozis sendromunun göz içi lens, tüp şant ve yapay iris gibi farklı göz içi cihazlarla ilişkili olarak ortaya çıktığı klinik gerçeğiyle uyumludur.
PAX6 mutasyonu ile ilişkili Wnt sinyal yükselmesi hipotezi
PAX6, Wnt sinyalini negatif olarak düzenleyen bir transkripsiyon faktörüdür. PAX6 mutasyonuna bağlı Wnt sinyalinin kronik aktivasyonunun, göz içinde fibrozis yatkınlığı oluşturduğu öne sürülmektedir1). Wang ve arkadaşları, fare modelinde yaptıkları çalışmada, PAX6 hemizigot yetersizliğinin (haploPAX6), ameliyat edilmemiş gözlerde bile vahşi tipe kıyasla fibrozis öncesi bir durumu tetiklediğini doğrulamıştır1).
Peters anomalisi gibi diğer konjenital ön segment anomalilerinde de benzer progresif fibrozis bildirilmiştir ve PAX6 mutasyonunun yaygın bir fibrozis yatkınlığı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir1).
Aniridik gözlerde Boston KPro tip 1 implantasyonu sonrası arka KPro membran oluşum oranı %61-66 olup, aniridik olmayan gözlere (%26.7-39) göre önemli ölçüde daha yüksektir 1).
Yang ve arkadaşları, bu yüksek orandaki posterior KPro membran oluşumunun aniridi fibrozis sendromunun bir fenotipi olabileceğini belirtmektedir1). Öte yandan Muzychuk ve arkadaşları, aniridinin Boston KPro cerrahisi sonrası görme kaybı için önemli bir risk faktörü olduğunu bildirmiştir1).
Romano ve arkadaşlarının yapay iris implantasyonu üzerine yaptığı sistematik derlemede, Figueredo ve Snyder tarafından yapılan 96 gözlü aniridi çalışmasında aniridi fibrozis sendromu insidansının %3,1 olduğu bildirilmiştir1). Yapay iris implantasyonu, göz içi lens ve tüp şantları gibi bir göz içi cihaz olarak işlev gördüğünden, aniridi fibrozis sendromu gelişimi için potansiyel bir risk taşır.
Wang ve arkadaşlarının fare modeli çalışması, aniridi fibrozis sendromunun moleküler mekanizmasını aydınlatmaya yönelik ilk sistematik araştırmalardan biridir1). Wnt sinyal yolunun seçici inhibisyonunun gelecekteki bir tedavi hedefi olabileceği öne sürülmekle birlikte, henüz klinik uygulamaya geçmemiştir.
