Aniridik fibrozis sendromu (AFS), konjenital aniridisi olan hastalarda intraoküler cerrahi sonrası ortaya çıkan nadir bir komplikasyondur1).
Rudimenter iris kökünden fibröz membran oluşur ve intraoküler lens, siliyer cisim ve ön retinaya doğru ilerleyebilir. 2005 yılında Tsai ve arkadaşları 7 göz ve 6 hastalık bir seriyi “postoperatif konjenital aniridide progresif ön segment fibrozis sendromu” olarak ilk kez rapor etmiştir1). Bu makalenin temelini oluşturan vaka raporu (Banifatemi ve ark. 2024) itibarıyla dünya genelinde bildirilen vaka sayısı sadece 19’dur1).
Konjenital aniridi, iris dokusunun kısmi veya tam yokluğu ile karakterize bir pan-göz hastalığıdır1).
Görülme sıklığı 1:64.000 ila 1:96.000 arasındadır1). Vakaların %90’ı PAX6 genindeki (11p13) mutasyonlardan kaynaklanır ve kalıtım paterni otozomal dominanttır (yüksek penetrans)1). Toplam vakaların üçte ikisi ailesel, üçte biri sporadiktir1).
Konjenital aniridide iris yokluğunun yanı sıra çeşitli oküler komplikasyonlar da görülür.
| Oküler Komplikasyon | Görülme Sıklığı |
|---|---|
| Korneal kök hücre tükenmesi, korneal opasite | %78-96 |
| Kuru göz | %56-95 |
| Nistagmus | %64-95 |
| Maküler hipoplazi | %79-86 |
| Katarakt | %50-85 |
| Glokom | %46-70 |
| Lens ektopisi | %42 |
| Optik sinir hipoplazisi | %11-29 |
Görme genellikle 20/100 ila 20/200 arasında sınırlıdır1). Zinn zonüllerinin kırılganlığı nedeniyle göz içi lens implantasyonu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
PAX6 gen ürünü, tümör baskılayıcı gen WT1 ile kromozom 11p13 üzerinde bitişiktir ve bitişik gen sendromu olarak WAGR sendromu (Wilms tümörü, aniridi, genitoüriner anomaliler, zihinsel engellilik) ortaya çıkabilir.
Aniridi fibrozis sendromu göz içi cerrahi sonrası gelişir, ancak tüm vakalarda görülmeyen nadir bir komplikasyondur. Yapay iris implantasyonunun sistematik bir incelemesinde insidans %3,1 olarak bildirilmiştir1) ve gelişim mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır.
Aniridi fibrozis sendromunun ana şikayeti, başlangıç seviyesinden itibaren ağrısız, ilerleyici görme azalmasıdır1). Ağrısız olması nedeniyle başvuru gecikebilir. İleri evrelerde, dikkatli hastalar membranın varlığını fark edebilir.
Erken Bulgular
İris kökenli fibröz membran: Yarık lamba mikroskobunda, iris kökünden kaynaklanan membran görülebilir. Sıklıkla göz içi lensini etkiler.
Göz içi lensinin öne yer değiştirmesi: Membranın traksiyonu nedeniyle göz içi lensi öne doğru hareket eder ve ilerlediğinde korneaya temas eder.
İleri Evre Bulguları
Hipotoni: Membranın siliyer cismi örtmesiyle oluşur. Bu olguda sağ göz GİB=0 mmHg kaydedilmiştir1).
Kornea endotel yetmezliği: Sonuçta tüm korneada ödem ve endotel hasarına yol açar. Bu olguda total kornea ödemi saptanmıştır1).
Retina dekolmanı: Membran ön retinaya uzanırsa oluşabilir.
Banifatemi ve ark. tarafından bildirilen olguda (3 yaşında kız çocuk, iki gözde Ahmed glokom valvi ameliyatından 2 yıl sonra) sağ gözde aşağıdaki bulgular saptandı1).
Düşük göz içi basıncı, fibröz membranın siliyer cismi kaplaması ve siliyer cisim fonksiyonunun bozulması sonucu aköz hümör üretiminin azalmasıyla oluşur 1). Kornea ödemi, göz içi lensinin korneaya teması veya düşük göz içi basıncına bağlı kornea endotel hasarı nedeniyle ortaya çıkar.
Aniridi fibrozis sendromunun etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak bildirilen tüm vakalar göz içi cerrahisi sonrasında ortaya çıkmıştır.
Risk faktörleri şunları içerir:
Tsai ve ark. 7 göz 6 hastada cerrahi öyküsü 1): arka kamara göz içi lensi ile katarakt cerrahisi 7 göz, tüp şant 6 göz, kornea nakli 4 göz. Bakhtiari ve ark. 9 olgu 1): katarakt cerrahisi + göz içi lens implantasyonu tüm olgular, tüp şant 7 olgu, kornea nakli/korneal limbal allogreft 7 olgu.
Gelişim mekanizması hakkında iki teori öne sürülmüştür.
Dikkat çekici bir şekilde, Descemet membran soyulması otomatik endotel kornea nakli (DSAEK) sonrası 8 aylık bir bebekte tekrarlayan ilerleyici fibrozis bildirilmiştir 1), bu da göz içi cihaz olmadan da ortaya çıkabileceğini düşündürmektedir.
Aniridi fibrozis sendromunun tanısı, intraoküler cerrahi öyküsü olan konjenital aniridi hastalarında klinik gözlem ile konur.
Düzenli yarık lamba biyomikroskopisi tanının temelidir1). İris kökünden kaynaklanıp göz içi lensi saran fibröz membran görülebilir. Kornea şeffafken erken dönemde ön segmentin ayrıntılı değerlendirilmesi mümkündür.
Kornea bulanıklığı gibi ön segment medya opasiteleri varlığında vazgeçilmez bir incelemedir1).
Bu olguda, kloral hidrat anestezisi altında ultrasonik biyomikroskopi (UBM) yapıldı ve iris kökünden kataraktlı lensin arkasına kadar uzanan kalın fibröz membran tespit edildi1).
Aşağıdaki hastalıkların ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Aniridi fibrozis sendromunun tedavisinde cerrahi müdahale merkezi rol oynar. Erken tanı ve müdahale, görme prognozunun iyileşmesine katkıda bulunur1).
Membranın daha fazla çoğalmasını ve doku yıkımını önlemek için, penetran keratoplasti (PKP) yoluyla erken cerrahi membranektomi önerilir.
Tsai ve ark.‘nın 7 göz 6 hastalık çalışmasında ameliyat edilen 5 olguda1):
Tsai ve ark. (ilk rapor)
Cerrahi teknik: Tam kat kornea nakli + membran eksizyonu. Bazı vakalarda eş zamanlı göz içi lens çıkarma/değiştirme.
Nüks durumu: Nüks yalnızca göz içi lens çıkarma/değiştirme yapılan vakalarda görüldü. Eş zamanlı göz içi lens çıkarmanın nüksü önlemede etkili olduğu sonucuna varıldı.
Görme sonuçları: Ameliyat edilen 5 vakanın tamamında görme iyileşmesi gözlendi1).
Bakhtiari ve ark. (9 vaka)
Cerrahi teknik: Tüm vakalara Boston KPro tip 1 implante edildi (primer veya sekonder). 9 vakanın 7’sinde göz içi lens çıkarıldı, 8’inde vitrektomi yapıldı.
Ameliyat sonrası komplikasyonlar: 5 gözde KPro arkası membran, 1 gözde suprakoroidal kanama, 1 gözde traksiyonel retina dekolmanı.
Görme sonuçları: Ameliyat öncesi el hareketi-ışık algısı düzeyinden, ameliyat sonrası 20/200 ila 2/500 arasında tüm vakalarda iyileşme görüldü1).
Boston tip 1 keratoprotez, aniridik fibrozis sendromunun nüksü ile ilişkili bulunmayan uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir1). KPro, iris kökünden (lezyon başlangıç noktası) uzak bir konuma yerleştirildiği için irise daha az uyarı verdiği düşünülmektedir.
Bununla birlikte, aniridik gözlerde arka KPro membran oluşumunun yüksek oranda (%61-66) görüldüğüne dikkat edilmelidir. Aniridik olmayan gözlerdeki insidanstan (%26,7-39) anlamlı derecede yüksektir1) ve bu arka KPro membranı da aniridik fibrozis sendromunun bir fenotipi olabilir1).
Dyer ve ark. tarafından Boston KPro tip 1’in aniridik gözlerdeki tutulum oranı %83,3 (ortalama takip 58,7 ay), Shah ve ark. tarafından ise %87 (54 ay takip) olarak bildirilmiştir1).
Bakhtiari ve ark., nüksü önlemek için ön vitrektomi ile yetinmeyip tam vitrektomi önermektedir1).
AFS tanısı kesinleşmiş olgularda ameliyat yapılmadığında sonuçlara ilişkin veriler sınırlıdır. Bu olgu sunumunda (Banifatemi ve ark. 2024) ebeveyn reddi nedeniyle cerrahi uygulanmamıştır 1). Genel olarak, tedavi edilmezse kornea endotel yetmezliği, hipotoni, retina dekolmanı gibi ilerlemeler endişe vericidir. Tsai ve arkadaşlarının raporunda, ameliyat edilen tüm olgularda görme iyileşmesi gözlenmiş ve erken müdahalenin önemi vurgulanmıştır 1).
Aniridi fibrozis sendromunun kesin oluşum mekanizması henüz aydınlatılamamıştır, ancak çoklu kanıtlar iris kökünün fibrozisin başlangıç noktası olduğunu desteklemektedir.
Tsai ve arkadaşlarının patolojik analizinde aşağıdakiler doğrulanmıştır1).
Banifatemi ve ark. (2024), “Fibröz membran, kronik üveitte postoperatif intraoküler lens çevresi membrana benzer, ancak inflamasyon olmamasıyla farklılık gösterir” şeklinde belirtmektedir1).
İki mekanizma öne sürülmüştür.
Mekanik uyarı hipotezi
Göz içi cihazın, kalıntı iris dokusuna veya olgunlaşmamış iris damarlarına temas ederek membran oluşumu için bir iskele sağladığı görüşü1). Bu, aniridi fibrozis sendromunun göz içi lens, tüp şant ve yapay iris gibi farklı göz içi cihazlarla ilişkili olarak ortaya çıktığı klinik gerçeğiyle uyumludur.
PAX6 mutasyonu ile ilişkili Wnt sinyal yükselmesi hipotezi
PAX6, Wnt sinyalini negatif olarak düzenleyen bir transkripsiyon faktörüdür. PAX6 mutasyonuna bağlı kronik Wnt sinyal artışının, göz içinde fibrozis yatkınlığı oluşturduğu görüşü1). Wang ve arkadaşları, fare modelinde yaptıkları çalışmada, PAX6 hemizigot yetmezliğinin (haploPAX6), ameliyat edilmemiş gözlerde bile yabani tipe kıyasla fibrozis öncesi bir durumu tetiklediğini doğruladı1).
Peters anomalisi gibi diğer konjenital ön segment anomalilerinde de benzer ilerleyici fibrozis bildirilmiştir ve PAX6 mutasyonunun yaygın olarak fibrozis yatkınlığı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir1).
Aniridik gözlerde Boston KPro tip 1 implantasyonu sonrası retroprotez membran oluşum oranı %61-66 olup, aniridik olmayan gözlere (%26.7-39) kıyasla önemli ölçüde daha yüksektir 1).
Yang ve arkadaşları, bu yüksek orandaki arka KPro membran oluşumunun aniridi fibrozis sendromunun bir fenotipi olabileceğini belirtmektedir1). Öte yandan Muzychuk ve arkadaşları, aniridinin Boston KPro cerrahisi sonrası görme kaybı için önemli bir risk faktörü olduğunu bildirmiştir1).
Romano ve arkadaşlarının yapay iris implantasyonu üzerine yaptığı sistematik derlemede, Figueredo ve Snyder tarafından yapılan 96 gözlü aniridi çalışmasında aniridi fibrozis sendromu insidansının %3,1 olduğu bildirilmiştir1). Yapay iris implantasyonu, göz içi lens ve tüp şant gibi bir göz içi cihaz olarak işlev gördüğünden, aniridi fibrozis sendromu gelişimi için potansiyel bir risk taşır.
Wang ve arkadaşlarının fare modeli çalışması, aniridi fibrozis sendromunun moleküler mekanizmasını aydınlatmaya yönelik ilk sistematik çalışmalardan biridir1). Wnt sinyal yolunun seçici inhibisyonunun gelecekteki bir tedavi hedefi olabileceği öne sürülmekle birlikte, henüz klinik uygulamaya geçilmemiştir.
