La sindrome da fibrosi aniridica (aniridic fibrosis syndrome, AFS) è una rara complicanza che si verifica dopo chirurgia oculare in pazienti con aniridia congenita1).
Una membrana fibrosa si forma dalla radice iridea rudimentale e può estendersi alla lente intraoculare, al corpo ciliare e alla retina anteriore. Nel 2005, Tsai et al. riportarono per la prima volta 7 occhi di 6 pazienti come “sindrome da fibrosi progressiva del segmento anteriore dopo chirurgia in aniridia congenita”1). Al momento del rapporto di Banifatemi et al. (2024), i casi mondiali erano solo 191).
L’aniridia congenita è una malattia panoculare caratterizzata da una parziale o completa assenza del tessuto irideo1).
L’incidenza è stimata tra 1:64.000 e 1:96.0001). Il 90% dei casi è dovuto a mutazioni del gene PAX6 (11p13), con ereditarietà autosomica dominante (alta penetranza)1). Due terzi dei casi sono familiari, un terzo sporadici1).
Nell’aniridia congenita, oltre al difetto dell’iride, si manifestano varie complicazioni oculari.
| Complicazioni oculari | Incidenza |
|---|---|
| Esaurimento delle cellule staminali corneali e opacità corneale | 78-96% |
| Occhio secco | 56-95% |
| Nistagmo | 64-95% |
| Ipoplasia maculare | 79-86% |
| Cataratta | 50-85% |
| Glaucoma | 46-70% |
| Lussazione del cristallino | 42% |
| Ipoplasia del nervo ottico | 11-29% |
L’acuità visiva è solitamente limitata a 20/100-20/2001). A causa della fragilità delle zonule di Zinn, l’impianto di lenti intraoculari richiede un’attenta valutazione.
Il prodotto del gene PAX6 è adiacente al gene oncosoppressore WT1 sul cromosoma 11p13, e come sindrome da geni contigui può manifestarsi la sindrome WAGR (tumore di Wilms, aniridia, anomalie genitourinarie, disabilità intellettiva).
La sindrome da fibrosi aniridica insorge dopo chirurgia oculare, ma è una rara complicanza che non si verifica in tutti i casi. Una revisione sistematica dell’impianto di iride artificiale riporta un’incidenza del 3,1%1) e il meccanismo di insorgenza non è stato completamente chiarito.
Il sintomo principale della sindrome da fibrosi aniridica è una riduzione indolore e progressiva dell’acuità visiva rispetto al basale1). Poiché non è dolorosa, la visita tende a essere ritardata. In fase avanzata, i pazienti più attenti possono notare la presenza di una membrana.
Reperti precoci
Membrana fibrosa originante dalla radice dell’iride: alla lampada a fessura si può osservare una membrana formata dalla radice dell’iride rudimentale. Spesso interessa il cristallino artificiale.
Dislocazione anteriore del cristallino artificiale: la trazione della membrana sposta il cristallino artificiale in avanti e, se progredisce, entra in contatto con la cornea.
Reperti in fase avanzata
Ipotonia: si verifica quando la membrana si estende a ricoprire il corpo ciliare. Nel caso riportato da Banifatemi et al., è stata registrata una IOP di 0 mmHg nell’occhio destro1).
Insufficienza endoteliale corneale: porta infine a edema e danno endoteliale dell’intera cornea. Nello stesso caso è stato osservato edema corneale totale1).
Distacco di retina: può verificarsi quando la membrana si estende alla retina anteriore.
Nel caso riportato da Banifatemi et al. (bambina di 3 anni, 2 anni dopo intervento di valvola di Ahmed bilaterale), nell’occhio destro sono stati osservati i seguenti reperti1).
L’ipotonia si verifica perché la membrana fibrosa ricopre il corpo ciliare, compromettendone la funzione e riducendo la produzione di umore acqueo1). L’edema corneale è causato dal contatto del cristallino artificiale con la cornea o dal danno endoteliale corneale associato all’ipotonia.
L’eziologia della sindrome da fibrosi dell’aniridia è sconosciuta. Tuttavia, tutti i casi riportati si sono verificati dopo chirurgia intraoculare.
I fattori di rischio includono:
Storia chirurgica di 7 occhi in 6 pazienti di Tsai et al.1): chirurgia della cataratta con lente intraoculare della camera posteriore in 7 occhi, tubo shunt in 6 occhi, trapianto di cornea in 4 occhi. Nei 9 casi di Bakhtiari et al.1): chirurgia della cataratta con impianto di lente intraoculare in tutti i casi, tubo shunt in 7 casi, trapianto di cornea/trapianto di limbo corneale in 7 casi.
Per quanto riguarda il meccanismo di insorgenza, sono state proposte due teorie.
È interessante notare che è stata riportata fibrosi progressiva ricorrente anche in un bambino di 8 mesi dopo cheratoplastica endoteliale automatizzata con descemetorressi (DSAEK)1), suggerendo la possibilità di insorgenza anche senza dispositivi intraoculari.
La diagnosi di sindrome da fibrosi dell’aniridia si basa sull’osservazione clinica in pazienti con aniridia congenita con storia di chirurgia intraoculare.
L’esame periodico con lampada a fessura è fondamentale per la diagnosi 1). Consente di identificare una membrana fibrosa che origina dalla radice dell’iride e avvolge la lente intraoculare. Nelle fasi precoci, quando la cornea è trasparente, è possibile una valutazione dettagliata del segmento anteriore.
È un esame indispensabile in presenza di opacità dei mezzi diottrici del segmento anteriore, come l’opacità corneale 1).
Nel caso riportato da Banifatemi et al., la microscopia ultrasonica biomicroscopica è stata eseguita in anestesia con idrato di cloralio, evidenziando una spessa membrana fibrosa che si estendeva dalla radice dell’iride alla parte posteriore del cristallino cataractoso 1).
È necessario differenziare le seguenti condizioni:
Il trattamento della sindrome da fibrosi aniridica è principalmente chirurgico. Una diagnosi e un intervento precoci possono migliorare la prognosi visiva 1).
Per prevenire un’ulteriore proliferazione della membrana e la distruzione tissutale, si raccomanda una membranectomia chirurgica precoce tramite cheratoplastica penetrante (PKP).
Tra i 7 occhi di 6 pazienti di Tsai et al, 5 sono stati operati 1):
Tsai et al (primo rapporto)
Tecnica chirurgica: cheratoplastica penetrante + membranectomia. In alcuni casi, è stata eseguita anche l’espianto/sostituzione del cristallino intraoculare.
Recidiva: la recidiva è stata osservata solo nei casi sottoposti a espianto/sostituzione del cristallino intraoculare. Si conclude che l’espianto simultaneo del cristallino intraoculare è efficace per prevenire la recidiva.
Risultati visivi: tutti e 5 i pazienti operati hanno mostrato un miglioramento visivo 1).
Bakhtiari et al (9 casi)
Tecnica chirurgica: in tutti i casi è stato impiantato un Boston KPro tipo 1 (primario o secondario). In 7 dei 9 casi è stato eseguito l’espianto del cristallino intraoculare e in 8 casi la vitrectomia.
Complicanze postoperatorie: membrana post-KPro in 5 occhi, emorragia sopracoroideale in 1 occhio, distacco di retina tractionale in 1 occhio.
Risultati visivi: miglioramento in tutti i casi da percezione manuale/percezione luminosa preoperatoria a 20/200–2/500 postoperatoria1).
La cornea artificiale di Boston tipo 1 è un’opzione terapeutica praticabile, non associata a recidiva della sindrome da fibrosi aniridica1). Poiché la KPro è posizionata lontano dalla radice dell’iride (sede di origine della lesione), si ritiene che provochi meno stimolazione all’iride.
Tuttavia, è importante notare che negli occhi aniridici la formazione di membrana post-KPro è elevata (61–66%), significativamente superiore rispetto agli occhi non aniridici (26,7–39%)1). Questa membrana post-KPro potrebbe essere un’altra manifestazione della sindrome da fibrosi aniridica1).
Il tasso di ritenzione del Boston KPro tipo 1 negli occhi aniridici è stato dell’83,3% (follow-up medio 58,7 mesi) secondo Dyer et al., e dell’87% (follow-up 54 mesi) secondo Shah et al.1).
Bakhtiari et al. raccomandano una vitrectomia totale anziché una vitrectomia anteriore per prevenire la recidiva1).
I dati sugli esiti dei casi con diagnosi confermata di AFS che non sono stati operati sono limitati. Nel caso clinico di Banifatemi et al. (2024), l’intervento non è stato eseguito a causa del rifiuto dei genitori1). In generale, senza trattamento si teme la progressione verso insufficienza endoteliale corneale, ipotonia e distacco di retina. Nel rapporto di Tsai et al., tutti i casi operati hanno mostrato un miglioramento visivo, sottolineando l’importanza di un intervento precoce1).
Il meccanismo preciso di insorgenza della sindrome da fibrosi aniridica non è ancora chiaro, ma diverse evidenze supportano l’ipotesi che la radice dell’iride sia il punto di origine della fibrosi.
L’analisi patologica di Tsai et al ha confermato quanto segue1).
Banifatemi et al. (2024) affermano che «la membrana fibrosa è simile alla membrana perilenicolare post-operatoria nell’uveite cronica, ma differisce per l’assenza di infiammazione»1).
Sono stati proposti due meccanismi.
Ipotesi dello stimolo meccanico
Secondo una teoria, il dispositivo intraoculare, entrando in contatto con il tessuto irideo residuo o con vasi iridei immaturi, fornisce un supporto per la formazione di membrane1). Ciò è coerente con il dato clinico che la sindrome da fibrosi aniridica insorge in associazione a diversi dispositivi intraoculari come lenti intraoculari, shunt tubulari e iridi artificiali.
Ipotesi dell’aumento della segnalazione Wnt correlata alla mutazione PAX6
PAX6 è un fattore di trascrizione che regola negativamente il segnale Wnt. Secondo una teoria, l’attivazione cronica del segnale Wnt dovuta a mutazioni di PAX6 crea una predisposizione alla fibrosi intraoculare1). Wang e colleghi, in studi su modelli murini, hanno confermato che l’aploinsufficienza di PAX6 (haploPAX6) induce uno stato prefibrotico anche negli occhi non operati rispetto al tipo selvatico1).
Anomalie congenite del segmento anteriore come l’anomalia di Peters mostrano una fibrosi progressiva simile, suggerendo che le mutazioni di PAX6 siano ampiamente associate a una predisposizione alla fibrosi 1).
Negli occhi con aniridia, il tasso di formazione di membrana retroprotesica dopo l’impianto di Boston KPro tipo 1 è del 61-66%, significativamente superiore rispetto agli occhi senza aniridia (26,7-39%) 1).
Yang et al. hanno suggerito che questa elevata incidenza di membrana retroprotesica potrebbe essere una manifestazione della sindrome da fibrosi dell’aniridia1). D’altra parte, Muzychuk et al. hanno riportato che l’aniridia è un importante fattore di rischio per la perdita della vista dopo l’intervento di KPro Boston1).
Nella revisione sistematica di Romano et al. sull’impianto di iride artificiale, è stato riportato che nello studio di Figueredo e Snyder su 96 occhi con aniridia, l’incidenza della sindrome da fibrosi aniridica era del 3,1% 1). Poiché l’impianto di iride artificiale funge da dispositivo intraoculare come le lenti intraoculari e gli shunt tubulari, comporta un potenziale rischio di sviluppo della sindrome da fibrosi aniridica.
Lo studio su modello murino di Wang è uno dei primi studi sistematici per chiarire il meccanismo molecolare della sindrome da fibrosi aniridica1). Sebbene sia stato suggerito che l’inibizione selettiva della via di segnalazione Wnt possa rappresentare un futuro bersaglio terapeutico, non è ancora stata applicata clinicamente.
