La sindrome da fibrosi aniridica (aniridic fibrosis syndrome, AFS) è una rara complicanza che si verifica dopo chirurgia oculare in pazienti con aniridia congenita 1).
Una membrana fibrosa si forma dal moncone radicolare dell’iride (rudimentary iris root) e può estendersi alla lente intraoculare, al corpo ciliare e alla retina anteriore. Nel 2005, Tsai e colleghi riportarono per la prima volta 7 occhi di 6 pazienti come “sindrome da fibrosi progressiva del segmento anteriore dopo chirurgia nell’aniridia congenita” 1). Al momento del caso clinico alla base di questo articolo (Banifatemi et al. 2024), erano stati riportati solo 19 casi in tutto il mondo 1).
L’aniridia congenita è una malattia panoculare caratterizzata da una parziale o completa assenza del tessuto irideo 1).
L’incidenza è stimata tra 1:64.000 e 1:96.000 1). Il 90% dei casi è dovuto a mutazioni del gene PAX6 (11p13), con ereditarietà autosomica dominante (alta penetranza) 1). Due terzi dei casi sono familiari, un terzo sporadici 1).
Oltre al difetto irideo, l’aniridia congenita presenta numerose complicanze oculari.
| Complicanze oculari | Incidenza |
|---|---|
| Esaurimento delle cellule staminali corneali e opacità corneale | 78-96% |
| Occhio secco | 56-95% |
| Nistagmo | 64-95% |
| Ipoplasia maculare | 79-86% |
| Cataratta | 50-85% |
| Glaucoma | 46-70% |
| Lussazione del cristallino | 42% |
| Ipoplasia del nervo ottico | 11-29% |
L’acuità visiva è solitamente limitata a 20/100-20/200 circa 1). A causa della fragilità delle zonule di Zinn, l’impianto di lenti intraoculari richiede un’attenta valutazione.
Il prodotto del gene PAX6 è adiacente al gene oncosoppressore WT1 sul cromosoma 11p13 e, come sindrome da geni contigui, può manifestarsi come sindrome WAGR (tumore di Wilms, aniridia, anomalie genitourinarie, disabilità intellettiva).
La sindrome da fibrosi aniridica insorge dopo chirurgia oculare, ma è una complicanza rara che non si verifica in tutti i casi. Una revisione sistematica dell’impianto di iride artificiale riporta un’incidenza del 3,1% 1) e il meccanismo di insorgenza non è stato completamente chiarito.
Il sintomo principale della sindrome da fibrosi aniridica è una riduzione indolore e progressiva dell’acuità visiva rispetto al basale1). Poiché non è dolorosa, la visita medica tende a essere ritardata. Negli stadi avanzati, i pazienti più attenti possono notare la presenza di una membrana.
Reperti precoci
Membrana fibrosa originata dalla radice dell’iride: alla lampada a fessura si può osservare una membrana che si forma dalla radice dell’iride residua. Spesso interessa il cristallino artificiale.
Dislocazione anteriore del cristallino artificiale: la trazione della membrana sposta il cristallino artificiale in avanti e, se progredisce, può entrare in contatto con la cornea.
Reperti in fase avanzata
Ipotonia oculare: si verifica quando la membrana si estende a ricoprire il corpo ciliare. In questo caso, è stata registrata una IOP di 0 mmHg nell’occhio destro1).
Insufficienza endoteliale corneale: porta infine a edema e danno endoteliale dell’intera cornea. In questo caso, è stato osservato edema corneale totale1).
Distacco di retina: può verificarsi quando la membrana si estende alla retina anteriore.
Nel caso riportato da Banifatemi et al. (bambina di 3 anni, 2 anni dopo impianto bilaterale di valvola di Ahmed), l’occhio destro presentava i seguenti reperti1).
L’ipotonia si verifica quando una membrana fibrosa ricopre il corpo ciliare, compromettendone la funzione e riducendo la produzione di umore acqueo 1). L’edema corneale è causato dal contatto della lente intraoculare con la cornea o da un danno endoteliale corneale associato all’ipotonia.
L’eziologia della sindrome da fibrosi aniridica è sconosciuta. Tuttavia, tutti i casi riportati si sono verificati dopo chirurgia intraoculare.
I fattori di rischio includono:
Tsai et al in 7 occhi di 6 pazienti con storia chirurgica1): 7 occhi con chirurgia della cataratta con lente intraoculare da camera posteriore, 6 con tubo di drenaggio, 4 con trapianto di cornea. Bakhtiari et al in 9 casi1): tutti con chirurgia della cataratta e impianto di lente intraoculare, 7 con tubo di drenaggio, 7 con trapianto di cornea/trapianto di limbo corneale.
Per quanto riguarda il meccanismo di insorgenza, sono state proposte due teorie.
È interessante notare che è stata riportata fibrosi progressiva ricorrente anche in un bambino di 8 mesi dopo cheratoplastica endoteliale automatizzata con descemetorressi (DSAEK)1), suggerendo la possibilità di insorgenza anche senza dispositivi intraoculari.
La diagnosi della sindrome da fibrosi dell’aniridia viene effettuata mediante osservazione clinica in pazienti con aniridia congenita con precedente intervento chirurgico intraoculare.
L’esame periodico con lampada a fessura è fondamentale per la diagnosi1). Consente di identificare una membrana fibrosa che origina dalla radice dell’iride e avvolge la lente intraoculare. Nelle fasi precoci, quando la cornea è trasparente, è possibile una valutazione dettagliata del segmento anteriore.
Questo esame è indispensabile in presenza di opacità dei mezzi del segmento anteriore, come l’opacità corneale1).
In questo caso, è stata eseguita una microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) in anestesia con idrato di cloro, che ha evidenziato una spessa membrana fibrosa che si estendeva dalla radice dell’iride alla parte posteriore del cristallino cataractoso 1).
È necessario differenziare le seguenti malattie.
Il trattamento della sindrome da fibrosi aniridica è principalmente chirurgico. Una diagnosi e un intervento precoci migliorano la prognosi visiva1).
Per prevenire un’ulteriore proliferazione della membrana e la distruzione dei tessuti, si raccomanda una membranectomia chirurgica precoce mediante cheratoplastica penetrante (PKP).
In 5 dei 7 occhi di 6 pazienti di Tsai et al sottoposti a intervento chirurgico1):
Tsai et al (primo rapporto)
Tecnica chirurgica: cheratoplastica perforante + membranectomia. In alcuni casi, rimozione/sostituzione concomitante del cristallino intraoculare.
Recidiva: la recidiva è stata osservata solo nei casi con rimozione/sostituzione del cristallino intraoculare. Si conclude che la rimozione simultanea del cristallino intraoculare è efficace per prevenire la recidiva.
Risultati visivi: tutti i 5 casi operati hanno mostrato un miglioramento dell’acuità visiva1).
Bakhtiari et al (9 casi)
Tecnica chirurgica: impianto di Boston KPro tipo 1 in tutti i casi (primario o secondario). Rimozione del cristallino intraoculare in 7/9 casi e vitrectomia in 8 casi.
Complicanze postoperatorie: membrana post-KPro in 5 occhi, emorragia sopracoroideale in 1 occhio, distacco di retina trazionale in 1 occhio.
Risultati visivi: da percezione manuale a percezione luminosa preoperatoria, miglioramento a 20/200–2/500 in tutti i casi1).
La cheratoprotesi di Boston tipo 1 è un’opzione terapeutica praticabile, non associata a recidiva della sindrome da fibrosi aniridica1). Poiché la KPro è posizionata lontano dalla radice dell’iride (sede di origine della lesione), si ritiene che provochi una minore stimolazione dell’iride.
Tuttavia, è importante notare che negli occhi aniridici si verifica un’alta incidenza (61–66%) di formazione di membrana retroprotesica. Tale incidenza è significativamente superiore a quella degli occhi non aniridici (26,7–39%)1), e questa membrana potrebbe essere una manifestazione della sindrome da fibrosi aniridica1).
Secondo Dyer et al., il tasso di ritenzione della Boston KPro tipo 1 negli occhi aniridici è stato dell’83,3% (follow-up medio 58,7 mesi), mentre Shah et al. hanno riportato l’87% (follow-up a 54 mesi)1).
Bakhtiari et al. raccomandano, per prevenire la recidiva, non solo una vitrectomia anteriore ma una vitrectomia totale1).
I dati sugli esiti dei casi con diagnosi confermata di AFS che non sono stati sottoposti a intervento chirurgico sono limitati. In questo case report (Banifatemi et al. 2024), l’intervento non è stato eseguito a causa del rifiuto dei genitori 1). In generale, senza trattamento si teme la progressione di insufficienza endoteliale corneale, ipotonia e distacco di retina. Nel report di Tsai et al, tutti i casi operati hanno mostrato un miglioramento della vista, sottolineando l’importanza di un intervento precoce 1).
Il meccanismo esatto della sindrome da fibrosi aniridica non è ancora chiaro, ma diverse evidenze supportano che la radice dell’iride sia il punto di origine della fibrosi.
L’analisi patologica di Tsai et al ha confermato quanto segue1).
Banifatemi et al. (2024) affermano che «la membrana fibrosa è simile alla membrana perilenticolare postoperatoria nell’uveite cronica, ma differisce per l’assenza di infiammazione»1).
Sono stati proposti due meccanismi.
Ipotesi dello stimolo meccanico
Secondo questa teoria, il dispositivo intraoculare, entrando in contatto con il tessuto irideo rudimentale o con vasi iridei immaturi, fornisce un supporto per la formazione di membrane1). Ciò è coerente con il dato clinico che la sindrome da fibrosi aniridica si manifesta in associazione a diversi dispositivi intraoculari come lenti intraoculari, shunt tubulari e iridi artificiali.
Ipotesi dell’aumento della segnalazione Wnt correlata alla mutazione di PAX6
PAX6 è un fattore di trascrizione che regola negativamente la segnalazione Wnt. Secondo questa teoria, l’attivazione cronica della via Wnt dovuta a mutazioni di PAX6 crea una predisposizione alla fibrosi intraoculare1). Wang e colleghi, in studi su modelli murini, hanno confermato che l’aploinsufficienza di PAX6 (haploPAX6) induce uno stato prefibrotico anche in occhi non operati rispetto ai topi wild-type1).
Fibrosi progressiva simile è stata riportata anche in altre anomalie congenite del segmento anteriore come l’anomalia di Peters, suggerendo che le mutazioni di PAX6 siano ampiamente associate a una predisposizione fibrotica1).
Il tasso di formazione di membrana retro-KPro dopo l’impianto di Boston KPro tipo 1 in occhi con aniridia è del 61-66%, significativamente superiore rispetto agli occhi senza aniridia (26,7-39%) 1).
Yang et al. hanno suggerito che questo elevato tasso di formazione di membrana retro-KPro potrebbe essere un fenotipo della sindrome da fibrosi dell’aniridia 1). D’altra parte, Muzychuk et al. hanno riportato che l’aniridia è un importante fattore di rischio per la perdita della vista dopo chirurgia con Boston KPro 1).
In una revisione sistematica dell’impianto di iride artificiale condotta da Romano et al., è stato riportato che nello studio su 96 occhi con aniridia di Figueredo e Snyder, l’incidenza della sindrome da fibrosi dell’aniridia era del 3,1% 1). Poiché l’impianto di iride artificiale funge da dispositivo intraoculare, simile a lenti intraoculari e shunt tubulari, comporta un potenziale rischio di sviluppo della sindrome da fibrosi dell’aniridia.
Lo studio su modello murino di Wang et al. è uno dei primi studi sistematici per chiarire i meccanismi molecolari della sindrome da fibrosi dell’aniridia 1). È stato suggerito che l’inibizione selettiva della via di segnalazione Wnt potrebbe diventare un futuro bersaglio terapeutico, ma non è ancora stata applicata clinicamente.
