Le syndrome de fibrose aniridique (aniridic fibrosis syndrome, AFS) est une complication rare survenant après une chirurgie intraoculaire chez les patients atteints d’aniridie congénitale1).
Une membrane fibreuse se forme à partir du moignon irien rudimentaire et peut s’étendre au cristallin artificiel, au corps ciliaire et à la rétine antérieure. En 2005, Tsai et al. ont rapporté pour la première fois 7 yeux de 6 patients sous le terme « syndrome de fibrose progressive du segment antérieur après chirurgie dans l’aniridie congénitale »1). Selon le rapport de cas de Banifatemi et al. (2024), seuls 19 cas ont été rapportés dans le monde1).
L’aniridie congénitale est une maladie pan-oculaire caractérisée par une absence partielle ou totale du tissu irien1).
Sa fréquence est estimée entre 1:64 000 et 1:96 0001). 90 % des cas sont dus à des mutations du gène PAX6 (11p13), avec une transmission autosomique dominante (haute pénétrance)1). Deux tiers des cas sont familiaux, un tiers sont sporadiques1).
Dans l’aniridie congénitale, en plus du défaut irien, diverses complications oculaires se manifestent.
| Complications oculaires | Incidence |
|---|---|
| Insuffisance de cellules souches limbiques et opacité cornéenne | 78 à 96 % |
| Sécheresse oculaire | 56 à 95 % |
| Nystagmus | 64 à 95 % |
| Hypoplasie maculaire | 79 à 86 % |
| Cataracte | 50 à 85 % |
| Glaucome | 46 à 70 % |
| Déplacement du cristallin | 42 % |
| Hypoplasie du nerf optique | 11 à 29 % |
L’acuité visuelle est généralement limitée à 20/100 à 20/2001). En raison de la fragilité des zonules de Zinn, l’implantation d’un cristallin artificiel nécessite une indication prudente.
Le produit du gène PAX6 est adjacent au gène suppresseur de tumeur WT1 sur le chromosome 11p13, et peut se présenter comme un syndrome de gènes contigus, le syndrome WAGR (tumeur de Wilms, aniridie, anomalies génito-urinaires, déficience intellectuelle).
Le syndrome de fibrose aniridique survient après une chirurgie intraoculaire, mais il s’agit d’une complication rare qui ne se produit pas dans tous les cas. Une revue systématique de l’implantation d’iris artificiel rapporte une incidence de 3,1 %1), et le mécanisme de développement n’est pas entièrement élucidé.
La plainte principale du syndrome de fibrose aniridique est une baisse de vision indolore et progressive par rapport à la ligne de base1). Comme elle n’est pas douloureuse, la consultation est souvent retardée. À un stade avancé, les patients observateurs peuvent remarquer la présence d’une membrane.
Signes précoces
Membrane fibreuse d’origine radiculaire irienne : à la lampe à fente, on peut observer une membrane formée à partir de la racine irienne résiduelle. Elle affecte souvent le cristallin artificiel.
Déplacement antérieur du cristallin artificiel : la traction de la membrane déplace le cristallin artificiel vers l’avant, pouvant entrer en contact avec la cornée à un stade avancé.
Signes de stade avancé
Hypotonie oculaire : survient lorsque la membrane s’étend pour recouvrir le corps ciliaire. Dans le cas rapporté par Banifatemi et al., la PIO de l’œil droit était de 0 mmHg1).
Insuffisance endothéliale cornéenne : conduit finalement à un œdème cornéen généralisé et à des lésions endothéliales. Dans le même cas, un œdème cornéen total a été observé1).
Décollement de rétine : peut survenir si la membrane s’étend vers la rétine antérieure.
Dans le cas rapporté par Banifatemi et al. (fille de 3 ans, 2 ans après une chirurgie bilatérale de valve d’Ahmed), les signes suivants ont été observés dans l’œil droit1) :
L’hypotonie oculaire est due à une diminution de la production d’humeur aqueuse causée par la membrane fibreuse recouvrant le corps ciliaire et altérant sa fonction1). L’œdème cornéen est provoqué par le contact du cristallin artificiel avec la cornée ou par des lésions endothéliales cornéennes associées à l’hypotonie.
L’étiologie du syndrome de fibrose de l’aniridie est inconnue. Cependant, tous les cas rapportés sont survenus après une chirurgie intraoculaire.
Les facteurs de risque comprennent :
Antécédents chirurgicaux de 7 yeux chez 6 patients de Tsai et al.1) : chirurgie de la cataracte avec lentille intraoculaire de chambre postérieure dans 7 yeux, shunt tubulaire dans 6 yeux, greffe de cornée dans 4 yeux. Dans les 9 cas de Bakhtiari et al.1) : chirurgie de la cataracte avec implantation de lentille intraoculaire dans tous les cas, shunt tubulaire dans 7 cas, greffe de cornée/greffe de limbe cornéen dans 7 cas.
Deux théories ont été proposées concernant le mécanisme pathogénique.
Il est à noter qu’une fibrose récurrente et progressive a été rapportée chez un nourrisson de 8 mois après une kératoplastie endothéliale automatisée avec délamination de la membrane de Descemet (DSAEK)1), suggérant que la maladie peut survenir même sans dispositif intraoculaire.
Le diagnostic du syndrome de fibrose de l’aniridie repose sur l’observation clinique chez les patients atteints d’aniridie congénitale ayant des antécédents de chirurgie intraoculaire.
L’examen régulier à la lampe à fente est la base du diagnostic 1). Il permet de visualiser une membrane fibreuse naissant de la racine de l’iris et enveloppant l’implant intraoculaire. Lorsque la cornée est encore transparente en phase précoce, une évaluation détaillée du segment antérieur est possible.
Cet examen est indispensable en cas d’opacité des milieux du segment antérieur, comme une opacité cornéenne 1).
Dans le rapport de Banifatemi et al., la microscopie ultrasonique a été réalisée sous anesthésie à l’hydrate de chloral, révélant une épaisse membrane fibreuse s’étendant de la racine de l’iris à la face postérieure du cristallin cataracté 1).
Les pathologies suivantes doivent être différenciées :
Le traitement du syndrome de fibrose de l’aniridie repose principalement sur une intervention chirurgicale. Un diagnostic et une intervention précoces améliorent le pronostic visuel1).
Pour prévenir la prolifération supplémentaire de la membrane et la destruction tissulaire, une membranectomie chirurgicale précoce par kératoplastie transfixiante (PKP) est recommandée.
Dans l’étude de Tsai et al. portant sur 7 yeux de 6 patients, 5 cas ont été opérés1):
Tsai et al. (premier rapport)
Technique chirurgicale : kératoplastie transfixiante + membranectomie. Certains cas ont bénéficié d’une extraction/échange de lentille intraoculaire associée.
Récidive : une récidive n’a été observée que dans les cas ayant subi une extraction/échange de lentille intraoculaire. L’extraction simultanée de la lentille intraoculaire a été jugée efficace pour prévenir la récidive.
Résultats visuels : une amélioration de l’acuité visuelle a été observée dans les 5 cas opérés1).
Bakhtiari et al. (9 cas)
Technique chirurgicale : implantation d’un Boston KPro type 1 chez tous les patients (primaire ou secondaire). Extraction de lentille intraoculaire dans 7 cas sur 9, et vitrectomie dans 8 cas.
Complications postopératoires : membrane rétro-KPro dans 5 yeux, hémorragie suprachoroïdienne dans 1 œil, décollement de rétine tractionnel dans 1 œil.
Résultats visuels : amélioration dans tous les cas, passant de perception lumineuse ou mouvement de la main avant l’opération à 20/200–2/500 après l’opération1).
La kératoprothèse de Boston de type 1 est une option thérapeutique viable, sans association avérée avec la récidive du syndrome de fibrose aniridique1). Comme la KPro est placée loin de la racine de l’iris (point de départ de la lésion), on pense qu’elle stimule moins l’iris.
Cependant, il faut noter que la formation de membrane rétro-KPro est fréquente dans les yeux aniridiques (61–66 %), significativement plus élevée que dans les yeux non aniridiques (26,7–39 %)1). Cette membrane rétro-KPro pourrait être une autre manifestation du syndrome de fibrose aniridique1).
Le taux de rétention du Boston KPro type 1 dans les yeux aniridiques était de 83,3 % (suivi moyen de 58,7 mois) selon Dyer et al., et de 87 % (suivi de 54 mois) selon Shah et al.1).
Bakhtiari et al. recommandent une vitrectomie totale plutôt qu’une simple vitrectomie antérieure pour prévenir la récidive1).
Les données sur l’évolution sans chirurgie des cas confirmés d’AFS sont limitées. Dans le rapport de cas de Banifatemi et al. (2024), l’opération n’a pas été réalisée en raison du refus des parents1). En général, sans traitement, on craint une progression vers une insuffisance endothéliale cornéenne, une hypotonie, un décollement de rétine, etc. Dans le rapport de Tsai et al., une amélioration visuelle a été observée dans tous les cas opérés, soulignant l’importance d’une intervention précoce1).
Le mécanisme exact de la survenue du syndrome de fibrose de l’aniridie n’est pas encore élucidé, mais plusieurs éléments suggèrent que la racine de l’iris est le point de départ de la fibrose.
L’analyse pathologique de Tsai et al a confirmé ce qui suit 1).
Banifatemi et al. (2024) indiquent que « la membrane fibreuse est similaire à la membrane péri-implant intraoculaire postopératoire dans l’uvéite chronique, mais diffère par l’absence d’inflammation » 1).
Deux mécanismes ont été proposés.
Hypothèse de la stimulation mécanique
Selon une théorie, le dispositif intraoculaire, en contact avec le tissu irien résiduel ou les vaisseaux iriens immatures, fournirait un échafaudage pour la formation de membranes1). Ceci est cohérent avec le fait clinique que le syndrome de fibrose aniridique survient en association avec différents dispositifs intraoculaires tels que les lentilles intraoculaires, les shunts tubulaires et les iris artificiels.
Hypothèse d’augmentation de la signalisation Wnt liée à la mutation PAX6
PAX6 est un facteur de transcription qui régule négativement la signalisation Wnt. Selon une théorie, l’augmentation chronique de la signalisation Wnt due à une mutation de PAX6 créerait une prédisposition à la fibrose intraoculaire 1). Wang et al., dans une étude sur un modèle murin, ont confirmé que l’haploinsuffisance de PAX6 (haploPAX6) induit un état préfibrotique même dans les yeux non opérés, par rapport au type sauvage 1).
Des fibroses progressives similaires ont été rapportées dans d’autres anomalies congénitales du segment antérieur, comme l’anomalie de Peters, ce qui suggère que les mutations de PAX6 sont largement associées à une prédisposition à la fibrose 1).
Le taux de formation de membrane rétroprothétique après implantation de Boston KPro type 1 dans les yeux aniridiques est de 61 à 66 %, ce qui est nettement supérieur à celui des yeux non aniridiques (26,7 à 39 %) 1).
Yang et al. suggèrent que cette formation élevée de membrane post-KPro pourrait être un phénotype du syndrome de fibrose aniridique 1). D’autre part, Muzychuk et al. ont rapporté que l’aniridie est un facteur de risque important de perte de vision après une chirurgie KPro de Boston 1).
Dans une revue systématique de l’implantation d’iris artificiel par Romano et al., l’étude de Figueredo et Snyder portant sur 96 yeux aniridiques a rapporté une incidence du syndrome de fibrose aniridique de 3,1 % 1). L’implantation d’iris artificiel, agissant comme un dispositif intraoculaire au même titre qu’un implant de lentille intraoculaire ou un shunt tubulaire, comporte un risque potentiel de développement du syndrome de fibrose aniridique.
L’étude sur un modèle murin de Wang et al. est l’une des premières études systématiques visant à élucider le mécanisme moléculaire du syndrome de fibrose aniridique 1). L’inhibition sélective de la voie de signalisation Wnt a été suggérée comme une cible thérapeutique potentielle future, mais elle n’a pas encore atteint l’application clinique.
