Le syndrome de fibrose aniridique (aniridic fibrosis syndrome, AFS) est une complication rare survenant après une chirurgie intraoculaire chez les patients atteints d’aniridie congénitale (congenital aniridia)1).
Une membrane fibreuse se forme à partir du rudiment de la racine de l’iris (rudimentary iris root) et peut s’étendre au cristallin artificiel, au corps ciliaire et à la rétine antérieure. En 2005, Tsai et al. ont rapporté pour la première fois 7 yeux de 6 patients sous le terme « syndrome de fibrose antérieure progressive après chirurgie dans l’aniridie congénitale »1). Au moment du rapport de cas (Banifatemi et al. 2024) qui sert de base à cet article, seuls 19 cas avaient été rapportés dans le monde1).
L’aniridie congénitale est une maladie pan-oculaire caractérisée par une absence partielle à complète du tissu irien1).
Sa fréquence est estimée entre 1:64 000 et 1:96 0001). 90 % des cas sont dus à des mutations du gène PAX6 (11p13), avec un mode de transmission autosomique dominant (haute pénétrance)1). Les deux tiers des cas sont familiaux, un tiers sont sporadiques1).
L’aniridie congénitale se manifeste par diverses complications oculaires en plus du défaut irien.
| Complication oculaire | Incidence |
|---|---|
| Épuisement des cellules souches cornéennes, opacité cornéenne | 78 à 96 % |
| Œil sec | 56 à 95 % |
| Nystagmus | 64 à 95 % |
| Hypoplasie maculaire | 79 à 86 % |
| Cataracte | 50 à 85 % |
| Glaucome | 46 à 70 % |
| Luxation du cristallin | 42 % |
| Hypoplasie du nerf optique | 11 à 29 % |
L’acuité visuelle est généralement limitée à 20/100 à 20/200 1). En raison de la fragilité des zonules de Zinn, l’implantation d’un cristallin artificiel nécessite une indication prudente.
Le produit du gène PAX6 est adjacent au gène suppresseur de tumeur WT1 sur le chromosome 11p13, et peut se présenter sous forme de syndrome de gènes contigus, le syndrome WAGR (tumeur de Wilms, aniridie, anomalies urogénitales, déficience intellectuelle).
Le syndrome de fibrose aniridique survient après une chirurgie oculaire, mais il s’agit d’une complication rare qui ne se produit pas dans tous les cas. Une revue systématique de l’implantation d’iris artificiel rapporte une incidence de 3,1 % 1), et le mécanisme de développement n’est pas entièrement élucidé.
La plainte principale du syndrome de fibrose aniridique est une baisse de l’acuité visuelle indolore et progressive par rapport à la ligne de base1). Comme elle n’est pas douloureuse, la consultation est souvent retardée. À un stade avancé, les patients observateurs peuvent remarquer la présence d’une membrane.
Signes précoces
Membrane fibreuse d’origine radiculaire irienne : on peut observer à la lampe à fente une membrane formée à partir du vestige radiculaire de l’iris. Elle affecte souvent le cristallin artificiel.
Déplacement antérieur du cristallin artificiel : la traction de la membrane déplace le cristallin artificiel vers l’avant, pouvant entrer en contact avec la cornée à un stade avancé.
Signes de stade avancé
Hypotonie oculaire : due à l’extension de la membrane recouvrant le corps ciliaire. Dans ce cas, une PIO de 0 mmHg a été enregistrée dans l’œil droit1).
Insuffisance endothéliale cornéenne : conduit finalement à un œdème cornéen généralisé et à des lésions endothéliales. Dans ce cas, un œdème cornéen total a été observé1).
Décollement de la rétine : peut survenir lorsque la membrane s’étend vers la rétine antérieure.
Dans le cas rapporté par Banifatemi et al. (fille de 3 ans, 2 ans après une implantation bilatérale de valve d’Ahmed), l’œil droit présentait les signes suivants 1).
L’hypotonie oculaire survient lorsque la membrane fibreuse recouvre le corps ciliaire, altérant sa fonction et réduisant la production d’humeur aqueuse 1). L’œdème cornéen est provoqué par le contact de la lentille intraoculaire avec la cornée ou par une atteinte endothéliale cornéenne associée à l’hypotonie.
L’étiologie du syndrome de fibrose aniridique est inconnue. Cependant, tous les cas rapportés sont survenus après une chirurgie intraoculaire.
Les facteurs de risque comprennent :
Tsai et al ont rapporté 7 yeux chez 6 patients avec antécédents chirurgicaux1) : 7 yeux avec chirurgie de la cataracte et implantation de lentille intraoculaire de chambre postérieure, 6 tubes de drainage, 4 greffes de cornée. Bakhtiari et al ont rapporté 9 cas1) : tous avec chirurgie de la cataracte et implantation de lentille intraoculaire, 7 tubes de drainage, 7 greffes de cornée/greffes limbiques cornéennes.
Deux théories ont été proposées concernant le mécanisme pathogénique.
Il est à noter qu’une fibrose progressive récurrente a été rapportée chez un nourrisson de 8 mois après une kératoplastie endothéliale automatisée avec décapage de la membrane de Descemet (DSAEK)1), suggérant que la maladie peut survenir même en l’absence de dispositif intraoculaire.
Le diagnostic du syndrome de fibrose de l’aniridie est posé par l’observation clinique chez les patients atteints d’aniridie congénitale ayant des antécédents de chirurgie intraoculaire.
Un examen régulier à la lampe à fente est essentiel au diagnostic1). Il permet de visualiser une membrane fibreuse partant de la racine de l’iris et enveloppant le cristallin artificiel. À un stade précoce, lorsque la cornée est transparente, une évaluation détaillée du segment antérieur est possible.
Cet examen est indispensable en cas d’opacité des milieux du segment antérieur, telle qu’une opacité cornéenne1).
Dans ce cas, une échographie biomicroscopique (UBM) a été réalisée sous anesthésie à l’hydrate de chloral, révélant une épaisse membrane fibreuse s’étendant de la racine de l’iris à la partie postérieure du cristallin cataracté 1).
Les maladies suivantes doivent être différenciées.
Le traitement du syndrome de fibrose de l’aniridie repose principalement sur une intervention chirurgicale. Un diagnostic et une intervention précoces améliorent le pronostic visuel 1).
Pour prévenir la prolifération supplémentaire de la membrane et la destruction tissulaire, une membranectomie chirurgicale précoce par kératoplastie transfixiante (PKP) est recommandée.
Dans l’étude de Tsai et al. portant sur 7 yeux de 6 patients, 5 cas ont été opérés 1) :
Tsai et al (premier rapport)
Technique chirurgicale : greffe de cornée transfixiante + membranectomie. Certains cas ont bénéficié d’une extraction/échange de lentille intraoculaire.
Récidive : la récidive n’a été observée que chez les patients ayant subi une extraction/échange de lentille intraoculaire. Conclusion : l’extraction simultanée de la lentille intraoculaire est efficace pour prévenir la récidive.
Résultats visuels : une amélioration de l’acuité visuelle a été observée chez les 5 patients opérés1).
Bakhtiari et al (9 cas)
Technique chirurgicale : implantation de Boston KPro type 1 (primaire ou secondaire) chez tous les patients. Extraction de lentille intraoculaire chez 7 des 9 cas, vitrectomie chez 8 cas.
Complications postopératoires : membrane rétroprothétique (5 yeux), hémorragie suprachoroïdienne (1 œil), décollement de rétine tractionnel (1 œil).
Résultats visuels : amélioration dans tous les cas, passant de la perception manuelle à la perception lumineuse en préopératoire à 20/200 à 2/500 en postopératoire1).
La kératoprothèse de Boston de type 1 est une option thérapeutique viable, sans association démontrée avec la récidive du syndrome de fibrose aniridique1). La KPro étant placée à distance de la racine de l’iris (point de départ de la lésion), on considère qu’elle provoque moins de stimulation de l’iris.
Cependant, il faut noter que la formation d’une membrane rétroprothétique est fréquente (61 à 66 %) dans les yeux aniridiques. Ce taux est significativement plus élevé que celui des yeux non aniridiques (26,7 à 39 %)1), et cette membrane rétroprothétique pourrait être une autre manifestation du syndrome de fibrose aniridique1).
Selon Dyer et al., le taux de rétention du Boston KPro type 1 dans les yeux aniridiques était de 83,3 % (suivi moyen de 58,7 mois), et selon Shah et al., de 87 % (suivi de 54 mois)1).
Bakhtiari et al. recommandent une vitrectomie totale plutôt qu’une simple vitrectomie antérieure pour prévenir la récidive1).
Les données sur l’évolution des cas diagnostiqués avec certitude d’AFS sans intervention chirurgicale sont limitées. Dans ce rapport de cas (Banifatemi et al. 2024), l’opération n’a pas été réalisée en raison du refus des parents 1). En général, sans traitement, on craint une progression de l’insuffisance endothéliale cornéenne, de l’hypotonie oculaire et du décollement de la rétine. Dans le rapport de Tsai et al., une amélioration de l’acuité visuelle a été observée dans tous les cas opérés, soulignant l’importance d’une intervention précoce 1).
Le mécanisme exact du syndrome de fibrose de l’aniridie n’est pas encore élucidé, mais plusieurs preuves suggèrent que la racine de l’iris est le point de départ de la fibrose.
L’analyse pathologique de Tsai et al a confirmé les éléments suivants 1).
Banifatemi et al. (2024) notent que « la membrane fibreuse ressemble à la membrane péri-implant postopératoire dans l’uvéite chronique, mais diffère par l’absence d’inflammation » 1).
Deux mécanismes ont été proposés.
Hypothèse de la stimulation mécanique
Selon cette théorie, le contact d’un dispositif intraoculaire avec le tissu irien résiduel ou des vaisseaux iriens immatures fournit un échafaudage pour la formation de membranes1). Ceci est cohérent avec le fait clinique que le syndrome de fibrose aniridique survient en association avec différents dispositifs intraoculaires tels que les lentilles intraoculaires, les shunts tubulaires et les iris artificiels.
Hypothèse de l’augmentation de la signalisation Wnt liée à la mutation PAX6
PAX6 est un facteur de transcription qui régule négativement la signalisation Wnt. Selon cette théorie, l’augmentation chronique de la signalisation Wnt due à une mutation de PAX6 crée une prédisposition à la fibrose intraoculaire1). Wang et al. ont confirmé dans des études sur des modèles murins que l’haploinsuffisance de PAX6 (haploPAX6) induit un état pré-fibrotique même dans les yeux non opérés par rapport au type sauvage1).
Des fibroses progressives similaires ont été rapportées dans d’autres anomalies congénitales du segment antérieur telles que l’anomalie de Peters, suggérant que les mutations de PAX6 sont largement associées à une prédisposition à la fibrose1).
Le taux de formation de membrane rétro-KPro après implantation de Boston KPro type 1 dans les yeux aniridiques est de 61 à 66 %, ce qui est nettement supérieur à celui des yeux non aniridiques (26,7 à 39 %) 1).
Yang et al. ont suggéré que cette formation élevée de membrane post-KPro pourrait être un phénotype du syndrome de fibrose aniridique 1). D’autre part, Muzychuk et al. ont rapporté que l’aniridie est un facteur de risque important de perte de vision après une chirurgie de KPro de Boston 1).
Dans une revue systématique de l’implantation d’iris artificiel par Romano et al, l’étude de Figueredo et Snyder sur 96 yeux aniridiques a rapporté une incidence de 3,1 % du syndrome de fibrose aniridique 1). L’implantation d’iris artificiel, agissant comme un dispositif intraoculaire au même titre que les lentilles intraoculaires et les shunts tubulaires, présente un risque potentiel de développement du syndrome de fibrose aniridique.
L’étude sur un modèle murin menée par Wang et al. est l’une des premières études systématiques visant à élucider le mécanisme moléculaire du syndrome de fibrose aniridique1). L’inhibition sélective de la voie de signalisation Wnt a été suggérée comme une cible thérapeutique potentielle future, mais elle n’a pas encore abouti à une application clinique.
