El síndrome de fibrosis anirídica (AFS) es una complicación rara que ocurre en pacientes con aniridia congénita después de una cirugía intraocular1).
Se forma una membrana fibrosa desde la raíz rudimentaria del iris, que puede extenderse al lente intraocular, cuerpo ciliar y retina anterior. En 2005, Tsai et al. reportaron por primera vez 7 ojos de 6 pacientes como «síndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior en aniridia congénita postquirúrgica»1). Hasta el informe de caso de Banifatemi et al. (2024), solo se habían reportado 19 casos en todo el mundo1).
La aniridia congénita es una enfermedad panocular caracterizada por una ausencia parcial o total del tejido del iris1).
La frecuencia de aparición es de 1:64,000 a 1:96,0001). El 90% de los casos se deben a mutaciones en el gen PAX6 (11p13), con un patrón de herencia autosómico dominante (alta penetrancia)1). Dos tercios de los casos son familiares y un tercio es esporádico1).
En la aniridia congénita, además de la ausencia del iris, se presentan diversas complicaciones oculares.
| Complicaciones oculares | Incidencia |
|---|---|
| Agotamiento de células madre corneales y opacidad corneal | 78–96% |
| Ojo seco | 56–95% |
| Nistagmo | 64–95% |
| Hipoplasia macular | 79–86% |
| Cataratas | 50–85% |
| Glaucoma | 46–70% |
| Desplazamiento del cristalino | 42% |
| Hipoplasia del nervio óptico | 11–29% |
La agudeza visual suele limitarse a 20/100–20/2001). Debido a la fragilidad de las zónulas de Zinn, la implantación de lentes intraoculares requiere una indicación cuidadosa.
El producto del gen PAX6 se encuentra adyacente al gen supresor de tumores WT1 en el cromosoma 11p13, y como síndrome de genes contiguos puede presentarse el síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias, discapacidad intelectual).
El síndrome de fibrosis por aniridia se presenta después de la cirugía intraocular, pero es una complicación rara que no ocurre en todos los casos. Una revisión sistemática de implantes de iris artificial reportó una incidencia del 3.1%1), y el mecanismo de aparición no se ha dilucidado por completo.
La queja principal del síndrome de fibrosis por aniridia es una disminución indolora y progresiva de la agudeza visual desde el nivel basal1). Al no ser dolorosa, la consulta suele retrasarse. En etapas avanzadas, los pacientes observadores pueden notar la presencia de una membrana.
Hallazgos tempranos
Membrana fibrosa originada en la raíz del iris: Con la lámpara de hendidura se puede observar una membrana formada desde la raíz del iris rudimentaria. A menudo afecta al lente intraocular.
Desplazamiento anterior del lente intraocular: La tracción de la membrana desplaza el lente intraocular hacia adelante, y al progresar, puede contactar con la córnea.
Hallazgos en etapa avanzada
Hipotensión ocular: Ocurre cuando la membrana se extiende cubriendo el cuerpo ciliar. En el caso reportado por Banifatemi et al., se registró una PIO de 0 mmHg en el ojo derecho1).
Insuficiencia endotelial corneal: Finalmente conduce a edema y daño endotelial de toda la córnea. En el mismo caso reportado se observó edema corneal total1).
Desprendimiento de retina: Puede ocurrir si la membrana se extiende hacia la retina anterior.
En el caso reportado por Banifatemi et al. (niña de 3 años, 2 años después de la cirugía bilateral de válvula de Ahmed), se observaron los siguientes hallazgos en el ojo derecho1):
La hipotensión ocular ocurre porque la membrana fibrosa cubre el cuerpo ciliar, alterando su función y reduciendo la producción de humor acuoso1). El edema corneal es causado por el contacto del lente intraocular con la córnea o por el daño endotelial corneal asociado a la hipotensión.
Se desconoce la etiología del síndrome de fibrosis anirídica. Sin embargo, todos los casos reportados se han desarrollado después de una cirugía intraocular.
Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Antecedentes quirúrgicos en 7 ojos de 6 pacientes de Tsai et al.1): cirugía de cataratas con lente intraocular de cámara posterior en 7 ojos, tubo de derivación en 6 ojos, trasplante de córnea en 4 ojos. En los 9 casos de Bakhtiari et al.1): cirugía de cataratas con implante de lente intraocular en todos los casos, tubo de derivación en 7 casos, trasplante de córnea/trasplante alogénico de limbo corneal en 7 casos.
Se han propuesto dos teorías sobre el mecanismo de desarrollo:
Es de destacar que se ha reportado fibrosis progresiva recurrente incluso en un niño de 8 meses después de una queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK)1), lo que sugiere la posibilidad de desarrollo sin dispositivos intraoculares.
El diagnóstico del síndrome de fibrosis anirídica se realiza mediante observación clínica en pacientes con aniridia congénita con antecedentes de cirugía intraocular.
El examen periódico con lámpara de hendidura es fundamental para el diagnóstico1). Se puede observar una membrana fibrosa que se origina en la raíz del iris y envuelve el lente intraocular. En etapas tempranas, cuando la córnea es transparente, es posible una evaluación detallada del segmento anterior.
Es una prueba indispensable cuando hay opacidad de los medios del segmento anterior, como opacidad corneal1).
En el informe de Banifatemi et al., se realizó una microscopía ultrasónica biomicroscópica bajo anestesia con hidrato de cloral, confirmando una membrana fibrosa gruesa que se extendía desde la raíz del iris hasta la parte posterior del cristalino catarato1).
Es necesario diferenciar las siguientes enfermedades:
El tratamiento del síndrome de fibrosis por aniridia se centra en la intervención quirúrgica. El diagnóstico y la intervención tempranos mejoran el pronóstico visual 1).
Para prevenir la proliferación adicional de la membrana y la destrucción tisular, se recomienda la membranectomía quirúrgica temprana mediante queratoplastia penetrante (PKP).
De los 7 ojos de 6 pacientes de Tsai et al, 5 fueron operados 1):
Tsai et al (informe inicial)
Técnica quirúrgica: queratoplastia penetrante + membranectomía. En algunos casos se combinó con extracción/cambio de lente intraocular.
Estado de recurrencia: solo se observó recurrencia en los casos con extracción/cambio de lente intraocular. Se concluyó que la extracción simultánea del lente intraocular es eficaz para prevenir la recurrencia.
Resultados visuales: se observó mejoría visual en los 5 casos operados 1).
Bakhtiari et al (9 casos)
Técnica quirúrgica: se implantó Boston KPro tipo 1 en todos los casos (primario o secundario). En 7 de 9 casos se realizó extracción de lente intraocular, y en 8 casos vitrectomía.
Complicaciones postoperatorias: membrana retro-KPro en 5 ojos, hemorragia supracoroidea en 1 ojo, desprendimiento de retina traccional en 1 ojo.
Resultados visuales: mejoría en todos los casos, desde percepción de movimiento manual a percepción de luz antes de la cirugía hasta 20/200 a 2/500 después de la cirugía1).
La córnea artificial tipo Boston tipo 1 es una opción de tratamiento viable que no se ha asociado con la recurrencia del síndrome de fibrosis del aniridia1). Dado que la KPro se coloca lejos de la raíz del iris (origen de la lesión), se cree que causa menos irritación al iris.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que la formación de membrana retro-KPro ocurre con alta frecuencia (61-66%) en ojos con aniridia. Esta tasa es significativamente mayor que la incidencia en ojos sin aniridia (26.7-39%)1), y esta membrana retro-KPro puede ser una manifestación del síndrome de fibrosis del aniridia1).
La tasa de retención del Boston KPro tipo 1 en ojos con aniridia fue del 83.3% (seguimiento promedio de 58.7 meses) según Dyer et al., y del 87% (seguimiento de 54 meses) según Shah et al.1).
Bakhtiari et al. recomiendan una vitrectomía completa en lugar de solo una vitrectomía anterior para prevenir la recurrencia1).
Los datos sobre los resultados en casos con diagnóstico confirmado de AFS que no se sometieron a cirugía son limitados. En el reporte de caso de Banifatemi et al. (2024), no se realizó cirugía debido al rechazo de los padres1). En general, se teme la progresión de insuficiencia endotelial corneal, hipotonía y desprendimiento de retina si no se trata. En el informe de Tsai et al., todos los casos que recibieron cirugía mostraron mejoría visual, lo que destaca la importancia de la intervención temprana1).
Aunque el mecanismo exacto de inicio del síndrome de fibrosis de aniridia aún no se ha aclarado, múltiples evidencias respaldan que la raíz del iris es el punto de origen de la fibrosis.
El análisis patológico realizado por Tsai et al confirmó lo siguiente1).
Banifatemi et al. (2024) afirman que «la membrana fibrosa es similar a la membrana periprótesica postoperatoria en uveítis crónica, pero difiere en que no se acompaña de inflamación»1).
Se han propuesto dos mecanismos.
Hipótesis del estímulo mecánico
Se postula que el dispositivo intraocular contacta con el tejido iridiano residual o con vasos iridianos inmaduros, proporcionando un andamio para la formación de membranas1). Esto es consistente con el hecho clínico de que el síndrome de fibrosis aniridia se desarrolla en asociación con diferentes dispositivos intraoculares como lentes intraoculares, derivaciones tubulares e iris artificiales.
Hipótesis de la elevación de la señalización Wnt asociada a la mutación de PAX6
PAX6 es un factor de transcripción que regula negativamente la señalización Wnt. Existe la teoría de que la activación crónica de la señalización Wnt debido a mutaciones de PAX6 crea una predisposición a la fibrosis intraocular 1). Wang y sus colegas, en estudios con modelos de ratón, confirmaron que la haploinsuficiencia de PAX6 (haploPAX6) induce un estado prefibrótico incluso en ojos no operados, en comparación con los de tipo salvaje 1).
En otras anomalías congénitas del segmento anterior, como la anomalía de Peters, se ha informado de fibrosis progresiva similar, lo que sugiere que las mutaciones de PAX6 están ampliamente asociadas con una predisposición a la fibrosis 1).
La tasa de formación de membrana retroprotésica después de la implantación de Boston KPro tipo 1 en ojos con aniridia es del 61-66%, superando significativamente la de ojos sin aniridia (26.7-39%) 1).
Yang et al. señalan que esta alta tasa de formación de membrana retroprotésica podría ser un fenotipo del síndrome de fibrosis anirídica1). Por otro lado, Muzychuk et al. informaron que la aniridia es un factor de riesgo importante para la pérdida de visión después de la cirugía de KPro de Boston1).
En la revisión sistemática de implantes de iris artificial realizada por Romano et al, se informó que la incidencia del síndrome de fibrosis de aniridia fue del 3.1% en el estudio de 96 ojos con aniridia de Figueredo y Snyder1). Dado que el implante de iris artificial funciona como un dispositivo intraocular, al igual que los lentes intraoculares y los tubos de derivación, conlleva un riesgo potencial de desarrollar el síndrome de fibrosis de aniridia.
El estudio en modelos de ratón de Wang et al. es uno de los primeros estudios sistemáticos para dilucidar el mecanismo molecular del síndrome de fibrosis anirídica1). Se ha sugerido que la inhibición selectiva de la vía de señalización Wnt podría ser un objetivo terapéutico futuro, pero aún no se ha aplicado clínicamente.
