El síndrome de fibrosis anirídica (AFS) es una complicación rara que ocurre después de cirugía intraocular en pacientes con aniridia congénita 1).
Se forma una membrana fibrosa a partir de la raíz rudimentaria del iris y puede extenderse al lente intraocular, cuerpo ciliar y retina anterior. En 2005, Tsai et al. reportaron por primera vez 7 ojos de 6 pacientes como “síndrome de fibrosis progresiva del segmento anterior después de cirugía en aniridia congénita” 1). Hasta el informe de caso (Banifatemi et al. 2024) que sirve de base para este artículo, solo se han reportado 19 casos en todo el mundo 1).
La aniridia congénita es una enfermedad panocular caracterizada por la ausencia parcial o total del tejido del iris 1).
La incidencia se estima entre 1:64,000 y 1:96,000 1). El 90% de los casos se deben a mutaciones en el gen PAX6 (11p13), con un patrón de herencia autosómico dominante (alta penetrancia) 1). Dos tercios de los casos son familiares y un tercio esporádicos 1).
La aniridia congénita presenta diversas complicaciones oculares además del defecto del iris.
| Complicaciones oculares | Incidencia |
|---|---|
| Agotamiento de células madre corneales / opacidad corneal | 78–96% |
| Ojo seco | 56–95% |
| Nistagmo | 64–95% |
| Hipoplasia macular | 79–86% |
| Catarata | 50–85% |
| Glaucoma | 46–70% |
| Subluxación del cristalino | 42% |
| Hipoplasia del nervio óptico | 11–29% |
La agudeza visual generalmente se limita a 20/100 a 20/2001). Debido a la fragilidad de las zónulas de Zinn, la implantación de lentes intraoculares requiere una consideración cuidadosa.
El producto del gen PAX6 es adyacente al gen supresor de tumores WT1 en el cromosoma 11p13, y como síndrome de genes contiguos, puede presentarse como síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias, discapacidad intelectual).
El síndrome de fibrosis por aniridia ocurre después de la cirugía intraocular, pero es una complicación rara que no se presenta en todos los casos. Una revisión sistemática del implante de iris artificial reportó una incidencia del 3.1% 1), y el mecanismo de aparición no se ha dilucidado por completo.
La queja principal en el síndrome de fibrosis de aniridia es la disminución indolora y progresiva de la visión desde el nivel basal 1). Al no ser doloroso, los pacientes suelen retrasar la consulta médica. En etapas avanzadas, los pacientes observadores pueden notar la presencia de una membrana.
Hallazgos tempranos
Membrana fibrosa originada en la raíz del iris: Con el microscopio de lámpara de hendidura se puede observar una membrana formada desde la raíz rudimentaria del iris. A menudo afecta al lente intraocular.
Desplazamiento anterior del lente intraocular: La tracción de la membrana mueve el lente intraocular hacia adelante y, en casos avanzados, puede contactar la córnea.
Hallazgos avanzados
Hipotensión ocular: Ocurre cuando la membrana se extiende sobre el cuerpo ciliar. En este caso, se registró una PIO de 0 mmHg en el ojo derecho 1).
Insuficiencia endotelial corneal: Finalmente conduce a edema y daño endotelial de toda la córnea. En este caso, se observó edema corneal total 1).
Desprendimiento de retina: Puede ocurrir cuando la membrana se extiende a la retina anterior.
En el caso reportado por Banifatemi et al. (niña de 3 años, 2 años después de la cirugía bilateral de válvula de glaucoma Ahmed), se observaron los siguientes hallazgos en el ojo derecho 1).
La hipotonía ocurre porque la membrana fibrosa cubre el cuerpo ciliar, alterando su función y reduciendo la producción de humor acuoso1). El edema corneal es causado por el contacto del lente intraocular con la córnea o por daño endotelial corneal asociado a la hipotonía.
Se desconoce la causa del síndrome de fibrosis de aniridia. Sin embargo, todos los casos reportados ocurrieron después de una cirugía intraocular.
Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Tsai et al informaron de 7 ojos de 6 pacientes con antecedentes quirúrgicos1): 7 ojos con cirugía de cataratas y lente intraocular de cámara posterior, 6 ojos con derivación con tubo y 4 ojos con trasplante de córnea. Bakhtiari et al informaron de 9 casos1): todos los casos con cirugía de cataratas e implante de lente intraocular, 7 casos con derivación con tubo y 7 casos con trasplante de córnea/trasplante alogénico de limbo corneal.
Se han propuesto dos teorías sobre el mecanismo de aparición.
Es de destacar que se ha informado de fibrosis progresiva recurrente en un lactante de 8 meses después de queratoplastia endotelial automatizada con desprendimiento de la membrana de Descemet (DSAEK)1), lo que sugiere que puede ocurrir sin dispositivos intraoculares.
El diagnóstico del síndrome de fibrosis por aniridia se realiza mediante observación clínica en pacientes con aniridia congénita que tienen antecedentes de cirugía intraocular.
El examen regular con lámpara de hendidura es la base del diagnóstico 1). Puede revelar una membrana fibrosa que se origina en la raíz del iris y envuelve el lente intraocular. En la etapa temprana, cuando la córnea está clara, es posible una evaluación detallada del segmento anterior.
Esta exploración es esencial cuando existe opacidad de los medios del segmento anterior, como opacidad corneal1).
En este caso, se realizó una microscopía ultrasónica biomicroscópica bajo anestesia con hidrato de cloral, confirmando una membrana fibrosa gruesa que se extendía desde la raíz del iris hasta la parte posterior del cristalino cataractoso1).
Es necesario diferenciar las siguientes enfermedades.
El tratamiento del síndrome de fibrosis anirídica es principalmente quirúrgico. El diagnóstico y la intervención tempranos mejoran el pronóstico visual 1).
Para prevenir la proliferación adicional de la membrana y la destrucción tisular, se recomienda la escisión quirúrgica temprana de la membrana mediante queratoplastia penetrante (PKP).
En el estudio de Tsai et al., de 7 ojos de 6 pacientes, 5 casos se sometieron a cirugía 1):
Tsai et al (informe inicial)
Técnica quirúrgica: Trasplante de córnea de espesor total + membranectomía. En algunos casos se combinó con extracción/cambio del lente intraocular.
Recurrencia: Se observó recurrencia solo en los casos que se sometieron a extracción/cambio del lente intraocular. Se concluyó que la extracción simultánea del lente intraocular es efectiva para prevenir la recurrencia.
Resultados visuales: Los 5 casos operados mostraron mejoría visual1).
Bakhtiari et al (9 casos)
Técnica quirúrgica: Todos los casos recibieron implante de Boston KPro tipo 1 (primario o secundario). Se realizó extracción del cristalino en 7 de 9 casos y vitrectomía en 8 casos.
Complicaciones postoperatorias: Membrana retroprotésica en 5 ojos, hemorragia supracoroidea en 1 ojo y desprendimiento de retina traccional en 1 ojo.
Resultados visuales: Todos los casos mejoraron de movimiento de manos/percepción de luz preoperatorio a 20/200 a 2/500 postoperatorio1).
La queratoprótesis tipo 1 de Boston es una opción de tratamiento viable que no se ha asociado con la recurrencia del síndrome de fibrosis aniridia 1). Dado que la KPro se coloca lejos de la raíz del iris (origen de la lesión), se cree que causa menos irritación al iris.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en los ojos con aniridia, la incidencia de formación de membrana retroprotésica (MRP) es alta (61–66%). Esto es significativamente mayor que la incidencia en ojos sin aniridia (26.7–39%) 1), y esta membrana retroprotésica puede ser un fenotipo del síndrome de fibrosis por aniridia 1).
Dyer et al informaron una tasa de retención del 83.3% (seguimiento medio de 58.7 meses) para el Boston KPro tipo 1 en ojos anirídicos, mientras que Shah et al informaron un 87% (seguimiento de 54 meses)1).
Bakhtiari et al. recomiendan no solo la vitrectomía anterior, sino también la vitrectomía completa para prevenir la recurrencia1).
Los datos de resultados para casos con diagnóstico confirmado de AFS que no se sometieron a cirugía son limitados. En este reporte de caso (Banifatemi et al. 2024), no se realizó cirugía debido al rechazo de los padres 1). En general, sin tratamiento, se teme la progresión de insuficiencia endotelial corneal, hipotonía y desprendimiento de retina. Tsai et al. reportaron mejoría visual en todos los casos tratados quirúrgicamente, enfatizando la importancia de la intervención temprana 1).
El mecanismo exacto del síndrome de fibrosis anirídica sigue sin esclarecerse, pero múltiples evidencias respaldan que la raíz del iris es el punto de origen de la fibrosis.
El análisis patológico de Tsai et al. confirmó lo siguiente 1):
Banifatemi et al. (2024) afirman que “la membrana fibrosa es similar a la membrana alrededor del lente intraocular después de la cirugía en uveítis crónica, pero difiere en que no se acompaña de inflamación”1).
Se han propuesto dos mecanismos.
Hipótesis de irritación mecánica
Esta teoría sugiere que el dispositivo intraocular contacta con tejido iridiano residual o vasos iridianos inmaduros, proporcionando un andamio para la formación de la membrana1). Esto es consistente con el hecho clínico de que el síndrome de fibrosis de aniridia se presenta en asociación con diferentes dispositivos intraoculares como lentes intraoculares, derivaciones tubulares e iris artificiales.
Hipótesis de elevación de la señalización Wnt relacionada con la mutación de PAX6
PAX6 es un factor de transcripción que regula negativamente la señalización Wnt. La teoría sostiene que la activación crónica de la señalización Wnt debido a mutaciones de PAX6 forma una predisposición a la fibrosis intraocular1). Wang y colaboradores, en un estudio con modelos de ratón, confirmaron que la haploinsuficiencia de PAX6 (haploPAX6) induce un estado prefibrótico incluso en ojos no operados en comparación con los de tipo salvaje1).
Se ha informado de fibrosis progresiva similar en otras anomalías congénitas del segmento anterior, como la anomalía de Peters, lo que sugiere que las mutaciones de PAX6 están ampliamente asociadas con una predisposición fibrótica1).
La tasa de formación de membrana retroprotésica después de la implantación de Boston KPro tipo 1 en ojos con aniridia es del 61–66%, significativamente mayor que en ojos sin aniridia (26.7–39%) 1).
Yang et al. han sugerido que esta alta tasa de formación de membrana retroprotésica puede ser un fenotipo del síndrome de fibrosis por aniridia 1). Por otro lado, Muzychuk et al. informaron que la aniridia es un factor de riesgo importante para la pérdida de visión después de la cirugía de Boston KPro 1).
En una revisión sistemática de la implantación de iris artificial realizada por Romano et al., la incidencia del síndrome de fibrosis por aniridia se reportó como 3.1% en un estudio de 96 ojos con aniridia realizado por Figueredo y Snyder 1). Dado que la implantación de iris artificial funciona como un dispositivo intraocular similar a los lentes intraoculares y los tubos de drenaje, conlleva un riesgo potencial de desarrollar síndrome de fibrosis por aniridia.
El estudio en modelos de ratón de Wang et al. es uno de los primeros estudios sistemáticos para dilucidar el mecanismo molecular del síndrome de fibrosis por aniridia 1). Se ha sugerido que la inhibición selectiva de la vía de señalización Wnt podría ser un objetivo terapéutico futuro, pero aún no ha llegado a la aplicación clínica.
