El Síndrome Tóxico del Segmento Anterior (TASS) es una reacción inflamatoria estéril aguda del segmento anterior que ocurre después de cirugías del segmento anterior como la cirugía de cataratas. Es causada por sustancias no infecciosas que ingresan al ojo durante la cirugía y producen irritación tóxica. Particularmente, los metales o agentes de tratamiento de superficie adheridos al LIO son a menudo la causa. 1)
Típicamente se desarrolla dentro de las 12 a 48 horas posteriores a la cirugía y presenta características clínicas similares a la endoftalmitis infecciosa, por lo que la diferenciación es un tema importante. También puede describirse como de inicio subagudo a tardío. 1)
La incidencia se reporta en aproximadamente 0.1 a 2.1% de las cirugías de cataratas. 8) En un estudio retrospectivo de 26,408 casos en el Hospital Oftalmológico Aravind de la India, se confirmaron 60 casos (0.22%) en un año. 1) Ocurren tanto casos esporádicos como brotes en conglomerados, y muchos casos no tienen una causa identificable. 1)
El TASS también se ha reportado después de diversas cirugías del segmento anterior y posterior además de la cirugía de cataratas, incluyendo la implantación de lentes intraoculares fáquicos de cámara posterior (ICL), trasplante de córnea, vitrectomía y trabeculectomía. 3)4)5)6)
La cirugía de cataratas es la más frecuente, pero también se han reportado casos después de la implantación de lentes de cámara posterior en ojos fáquicos, trasplante de córnea (penetrante y lamelar profundo), vitrectomía y trabeculectomía. Siempre se debe considerar la posibilidad de TASS en cualquier cirugía oftálmica que involucre el segmento anterior.
Los síntomas subjetivos del TASS suelen ser más leves que los de la endoftalmitis infecciosa.
Punto clave del diagnóstico: Considere TASS cuando los signos de infección como secreción e hinchazón palpebral sean leves o cuando ambos ojos estén afectados.
Hallazgos característicos
Edema corneal difuso: Edema corneal extenso de limbo a limbo debido a daño tóxico a las células endoteliales corneales. 1)
Inflamación severa de la cámara anterior: Se observan células, flare y exudación de fibrina. 1)
Hipopión: Se observa con frecuencia. Requiere diferenciación de endoftalmitis infecciosa.
Fallo de midriasis y pupila irregular: Causado por daño tóxico al iris.
Segmento posterior
Segmento posterior normal: El segmento posterior no se ve afectado básicamente. Este es un punto importante de diferenciación con la endoftalmitis infecciosa.
Afectación vítrea (rara): En menos del 25% de los casos, puede ocurrir un “derrame” hacia el vítreo anterior. 2)
Fluctuaciones de la presión intraocular: Inicialmente, la inflamación reduce la producción de humor acuoso, causando baja presión intraocular; posteriormente, la obstrucción de la malla trabecular puede elevar la presión intraocular. 2)
También existen casos atípicos de TASS tardío que se presentan 7 días o más después de la cirugía. En estos casos, el inicio se superpone con la endoftalmitis infecciosa, lo que dificulta aún más la diferenciación. 2)
Aunque es raro, se ha reportado la propagación de la inflamación al vítreo anterior (vitritis anterior) en menos del 25% de los casos. Incluso cuando se sospecha compromiso del segmento posterior, se debe considerar TASS si la inflamación es predominantemente anterior y el dolor es leve. En TASS después de vitrectomía, también se observa propagación al vítreo anterior residual.
Las causas de TASS son diversas y muchos casos no pueden identificarse. 1) Los principales agentes causales son los siguientes.
Relacionados con instrumentos quirúrgicos, limpieza y esterilización:
Sustancias relacionadas con la administración intraocular:
Relacionado con el LIO:
Productos contaminados:
Además de los procedimientos e instrumentos quirúrgicos, las características sistémicas del paciente también pueden contribuir al desarrollo de TASS. Se ha informado que la diabetes tipo 2, la hipertensión y la hiperlipidemia son factores de riesgo significativos. 2)
El diagnóstico de TASS se basa principalmente en los hallazgos clínicos. No existe una prueba específica para un diagnóstico definitivo.
El desafío clínico más importante es diferenciarlo de la endoftalmitis infecciosa.
| Ítem | TASS | Endoftalmitis infecciosa |
|---|---|---|
| Momento de aparición | 12–48 horas postoperatorias | 3–7 días postoperatorios |
| Dolor ocular | Leve o ausente | Intenso (dolor en el 75%) |
| Hinchazón de párpados y secreción ocular | Generalmente ausente | Hallazgos característicos |
| Edema corneal | Difuso (de limbo a limbo) | Frecuentemente localizado |
| Segmento posterior | Generalmente no afectado | Vitritis, lesiones retinianas |
| Respuesta a esteroides | Rápida | Mala |
進行速度による鑑別も重要である。急性・亜急性期に炎症が急速に増悪する場合は感染が疑われ、早期の硝子体手術を検討する。一方、緩徐に悪化する場合は、遅発性眼内炎、TASS、内因性ぶどう膜炎を考慮するが、いずれも緊急手術に踏み切る必要はない。確実に精査を行い、慎重に手術決定をすべきである。
El TASS a menudo progresa lentamente y no requiere cirugía de emergencia. Se recomienda observación cuidadosa con terapia con esteroides como pilar.
El tratamiento de primera línea para el TASS es la terapia con esteroides.
Terapia tópica (primera línea):
Terapia sistémica (casos graves):
Otras terapias locales:
La respuesta rápida a la terapia antiinflamatoria es característica del TASS, esperándose una mejoría evidente de la inflamación de la cámara anterior entre 5 y 7 días después del inicio del tratamiento adecuado. 2)
En casos de inyección intraocular accidental de azul de metileno o exposición a sustancias tóxicas graves, el daño irreversible al endotelio corneal puede provocar queratopatía bullosa pseudofáquica, requiriendo DSEK o DMEK. En el TASS se han reportado complicaciones que amenazan la función visual como insuficiencia endotelial corneal, glaucoma refractario y edema macular quístico; el reconocimiento temprano y el tratamiento rápido son importantes1).
El TASS es causado por la activación de la cascada inflamatoria y la citotoxicidad debidas a sustancias no infecciosas que ingresan al ojo.
Cuando sustancias tóxicas ingresan al segmento anterior del ojo, el daño tisular progresa mediante los siguientes mecanismos: 1)
La administración intracameral inadvertida de azul de metileno (MB) causa TASS particularmente grave. El MB altera la respiración celular mediante la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y la inhibición del complejo mitocondrial IV (citocromo c oxidasa), induciendo apoptosis de las células endoteliales corneales. Su alta lipofilia y penetración en los tejidos intraoculares resultan en una toxicidad generalizada. 3)El azul tripán tiene menor toxicidad debido a su mayor peso molecular y menor permeabilidad de membrana, lo que lo convierte en un colorante seguro recomendado para la tinción de la cápsula anterior. 3)
Los residuos de corte de metal, metales pesados, agentes de pulido y residuos de los procesos de limpieza y esterilización adheridos a los LIO durante la fabricación pueden ingresar al ojo y causar TASS. Se han reportado brotes relacionados con LIO, destacando la importancia del control de calidad en la fabricación, distribución y el quirófano. 1)
El TASS a menudo se presenta en forma de brotes (agrupaciones). Las causas comunes incluyen la formación de biopelículas en depósitos de agua contaminados de autoclaves de mesa, la introducción de nuevos agentes de limpieza y el uso de lotes específicos de LIO. 1)La aparición de múltiples casos el mismo día, por el mismo cirujano o en el mismo quirófano sugiere una causa común.
Cuando hay una respuesta rápida al tratamiento adecuado con esteroides, la inflamación cede y se puede esperar la recuperación visual. Se observa una clara mejoría de la inflamación de la cámara anterior entre 5 y 7 días después del inicio del tratamiento. 2)
Si el daño endotelial corneal persiste, el edema corneal puede prolongarse y, en casos graves, puede ser necesario un trasplante de córnea. 1)3) La midriasis incompleta (pupila atónica) puede ser permanente. También se han reportado casos con glaucoma secundario residual.
En los brotes en racimo, varios casos se ven afectados, por lo que es importante identificar rápidamente la causa e implementar medidas de prevención de recurrencias. 1)
Si bien se puede esperar mejoría en muchos casos de TASS, se requiere un manejo a largo plazo si persisten la insuficiencia endotelial corneal o el glaucoma secundario 1). El pronóstico depende de la toxicidad del agente causal, la dosis de exposición y la rapidez del inicio del tratamiento.
Una revisión a gran escala de Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024) detalló los patrones de brotes en conglomerados y la diversidad de agentes causales en el TASS. 1) En una gran serie india, la tasa de incidencia fue aproximadamente del 0.22%, con conglomerados que oscilaban entre 3 y 20 casos.
Están aumentando los informes de casos de TASS de inicio tardío (inicio 7 días o más después de la cirugía) y de inicio bilateral el mismo día (después de cirugía bilateral el mismo día). 2) En casos de TASS bilateral después de cirugía bilateral de cataratas refractiva el mismo día, se ha informado recuperación de la mejor agudeza visual corregida a 20/25 a los 6 meses del tratamiento. 2)
Se ha demostrado que el TASS ocurre no solo después de la cirugía de cataratas, sino también después de diversas cirugías intraoculares como vitrectomía 5), trabeculectomía 4)6) e implantación de lentes intraoculares fáquicos 7). Esto aumenta la necesidad de considerar el TASS en el diagnóstico diferencial de la inflamación postoperatoria después de cualquier cirugía intraocular.
Grupo de trabajo TASS de ASCRS (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
