La sindrome tossica del segmento anteriore (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) è una reazione infiammatoria acuta asettica del segmento anteriore che si verifica dopo interventi chirurgici sul segmento anteriore come la chirurgia della cataratta. È causata da sostanze non infettive introdotte nell’occhio durante l’intervento, che esercitano una stimolazione tossica. In particolare, metalli e agenti di trattamento superficiale aderenti alla lente intraoculare (IOL) sono spesso la causa. 1)
Tipicamente si manifesta entro 12-48 ore dall’intervento e presenta un quadro clinico simile all’endoftalmite infettiva, rendendo la diagnosi differenziale una sfida importante. Sono stati descritti anche casi con esordio subacuto o tardivo. 1)
L’incidenza è riportata tra lo 0,1 e il 2,1% degli interventi di cataratta. 8) Uno studio retrospettivo su 26.408 casi presso l’Aravind Eye Hospital in India ha identificato 60 casi (0,22%) in un anno. 1) Esistono sia casi sporadici che focolai epidemici, e in molti casi la causa specifica rimane sconosciuta. 1)
La TASS è stata riportata anche dopo altri interventi oltre alla chirurgia della cataratta, tra cui l’impianto di lenti intraoculari fachiche a camera posteriore (ICL), il trapianto di cornea, la vitrectomia e la trabeculectomia. 3)4)5)6)
La chirurgia della cataratta è la più frequente, ma sono stati riportati casi anche dopo impianto di lenti fachiche, trapianto di cornea (perforante o lamellare profondo), vitrectomia e trabeculectomia. È necessario considerare sempre questa possibilità in qualsiasi intervento chirurgico che coinvolga il segmento anteriore dell’occhio.
I sintomi soggettivi della TASS sono spesso più lievi rispetto a quelli dell’endoftalmite infettiva.
Come punto chiave per la diagnosi, considerare TASS in caso di segni di infezione lievi come secrezione oculare o gonfiore palpebrale, o in caso di bilateralità.
Reperti caratteristici
Edema corneale diffuso : edema corneale esteso da limbo a limbo (limbus-to-limbus). Dovuto a danno tossico delle cellule endoteliali corneali. 1)
Grave infiammazione della camera anteriore : presenza di cellule, flare e depositi di fibrina. 1)
Ipopion : frequente. Presente anche nell’endoftalmite infettiva, pertanto necessaria diagnosi differenziale.
Mydriasi incompleta e irregolarità pupillare : dovute a danno tossico dell’iride.
Segmento posteriore
Normalità del segmento posteriore: Fondamentalmente il segmento posteriore non è coinvolto. Questo è un importante punto di differenziazione dall’endoftalmite infettiva.
Interessamento vitreale (raro) : In meno del 25% dei casi può verificarsi uno «spill-over» nel vitreo anteriore. 2)
Variazioni della pressione intraoculare: Inizialmente può verificarsi una riduzione della pressione intraoculare a causa della diminuita produzione di umore acqueo dovuta all’infiammazione, successivamente un aumento della pressione per ostruzione del trabecolato. 2)
Esistono anche casi atipici di TASS tardiva che si manifestano 7 giorni o più dopo l’intervento chirurgico. In questo caso, il periodo di insorgenza si sovrappone a quello dell’endoftalmite infettiva, rendendo la diagnosi differenziale ancora più difficile. 2)
Raramente, la diffusione dell’infiammazione al vitreo anteriore (vitrite anteriore) è riportata in meno del 25% dei casi. Anche se si sospetta un coinvolgimento del segmento posteriore, se l’infiammazione è predominante nel segmento anteriore e il dolore è lieve, si deve considerare TASS. Nel TASS dopo vitrectomia, si osserva anche la diffusione al vitreo anteriore residuo.
Le cause di TASS sono varie e molti casi rimangono non identificati. 1) Le principali sostanze causali sono le seguenti:
Correlati a strumenti chirurgici, pulizia e sterilizzazione:
Sostanze correlate alla somministrazione intraoculare:
Correlato all’IOL:
Prodotti contaminati :
Oltre alle procedure e agli strumenti chirurgici, anche le caratteristiche sistemiche del paziente possono contribuire allo sviluppo di TASS. Il diabete di tipo 2, l’ipertensione e l’iperlipidemia sono stati riportati come fattori di rischio significativi. 2)
La diagnosi di TASS si basa principalmente sui reperti clinici. Non esiste un test specifico per una diagnosi definitiva.
La sfida clinica più importante è la diagnosi differenziale con l’endoftalmite infettiva.
| Caratteristica | TASS | Endoftalmite infettiva |
|---|---|---|
| Tempo di insorgenza | 12–48 ore post-operatorie | 3–7 giorni post-operatori |
| Dolore oculare | Lieve o assente | Forte (dolore nel 75%) |
| Gonfiore palpebrale, secrezione oculare | Di solito assente | Reperti caratteristici |
| Edema corneale | Diffuso (da limbo a limbo) | Spesso localizzato |
| Segmento posteriore | Di solito non coinvolto | Vitreite, retinopatia |
| Risposta agli steroidi | Rapida | Scarsa |
Anche la distinzione basata sulla velocità di progressione è importante. In fase acuta/subacuta, un rapido peggioramento dell’infiammazione suggerisce un’infezione e si deve considerare una vitrectomia precoce. D’altra parte, in caso di peggioramento lento, considerare endoftalmite tardiva, TASS o uveite endogena, ma nessuna richiede un intervento chirurgico d’urgenza. È necessario eseguire un esame approfondito e decidere l’intervento con cautela.
La TASS spesso peggiora lentamente e non richiede un intervento chirurgico d’urgenza. È essenziale un’attenta osservazione con terapia steroidea.
Il trattamento di prima linea per la TASS è la terapia steroidea.
Terapia locale (prima linea):
Terapia sistemica (casi gravi):
Altre terapie locali:
Una rapida risposta alla terapia antinfiammatoria è caratteristica della TASS e un netto miglioramento dell’infiammazione della camera anteriore può essere previsto 5-7 giorni dopo l’inizio del trattamento appropriato. 2)
In caso di somministrazione intraoculare accidentale di blu di metilene o esposizione a sostanze tossiche gravi, un danno irreversibile all’endotelio corneale può portare a cheratopatia bollosa pseudofachica, richiedendo DSEK o DMEK. Nella TASS sono state riportate complicanze che minacciano la vista come insufficienza endoteliale corneale, glaucoma refrattario ed edema maculare cistoide, sottolineando l’importanza del riconoscimento precoce e del trattamento tempestivo1).
La TASS è causata dall’attivazione della cascata infiammatoria e dalla citotossicità dovute a sostanze non infettive introdotte nell’occhio.
Quando una sostanza tossica penetra nel segmento anteriore dell’occhio, il danno tissutale progredisce attraverso il seguente meccanismo: 1)
La somministrazione accidentale di blu di metilene (MB) in camera anteriore causa una TASS particolarmente grave. Il MB compromette la respirazione cellulare attraverso la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS) e l’inibizione del complesso IV mitocondriale (citocromo c ossidasi), inducendo l’apoptosi delle cellule endoteliali corneali. Inoltre, grazie all’elevata liposolubilità e all’alta permeabilità nei tessuti intraoculari, esercita una tossicità estesa. 3)Il blu tripano ha un peso molecolare maggiore e una minore permeabilità di membrana, quindi è meno tossico ed è un colorante sicuro raccomandato per la colorazione capsulare anteriore. 3)
Residui di taglio metallico, metalli pesanti, abrasivi e residui dei processi di pulizia e sterilizzazione adesi durante la fabbricazione delle IOL possono penetrare nell’occhio e causare TASS. Sono state segnalate anche epidemie cluster correlate a IOL, sottolineando l’importanza del controllo di qualità nella produzione, distribuzione e in sala operatoria 1).
La TASS assume spesso la forma di cluster (epidemie di gruppo). Le cause includono la formazione di biofilm nei serbatoi d’acqua contaminati degli autoclavi da banco, l’introduzione di nuovi detergenti e l’uso di lotti specifici di IOL. 1)La comparsa di più casi lo stesso giorno, dallo stesso chirurgo o nella stessa sala operatoria suggerisce una causa comune.
In caso di risposta rapida a un’appropriata terapia steroidea, l’infiammazione si risolve e ci si aspetta un recupero visivo. Un netto miglioramento dell’infiammazione della camera anteriore si osserva 5-7 giorni dopo l’inizio del trattamento. 2)
Se persiste un danno endoteliale corneale, l’edema corneale può prolungarsi e, nei casi gravi, può essere necessario un trapianto di cornea. 1)3) La midriasi incompleta (pupilla atonica) può essere permanente. Sono stati riportati anche casi di glaucoma secondario persistente.
In un focolaio a grappolo, vengono colpiti più casi, quindi è importante identificare rapidamente la causa e attuare misure di prevenzione delle recidive.1)
Il TASS può migliorare in molti casi, ma se persistono insufficienza endoteliale corneale o glaucoma secondario, è necessaria una gestione a lungo termine 1). La prognosi dipende dalla tossicità della sostanza causale, dalla dose di esposizione e dalla rapidità dell’inizio del trattamento.
La revisione su larga scala di Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024) ha dettagliato i modelli di cluster di TASS e la diversità delle sostanze causali. 1) In una grande serie indiana, l’incidenza è di circa lo 0,22%, con cluster di 3-20 casi.
Sono in aumento le segnalazioni di casi di TASS tardivo (insorgenza 7 giorni o più dopo l’intervento) e di TASS bilaterale nello stesso giorno (dopo chirurgia bilaterale nello stesso giorno). 2) In un caso di TASS bilaterale dopo chirurgia refrattiva della cataratta bilaterale nello stesso giorno, è stato riportato un recupero della migliore acuità visiva corretta a 20/25 a 6 mesi dal trattamento. 2)
È emerso che il TASS può verificarsi non solo dopo chirurgia della cataratta, ma anche dopo vitrectomia 5), trabeculectomia 4)6) e impianto di lente fachica in camera posteriore 7). Ciò sottolinea la necessità di considerare il TASS nella diagnosi differenziale di qualsiasi infiammazione postoperatoria dopo chirurgia intraoculare.
Task Force TASS dell’ASCRS (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
