Токсический синдром переднего сегмента (Toxic Anterior Segment Syndrome; TASS) — это асептическая острая воспалительная реакция переднего сегмента, возникающая после операций на переднем сегменте, таких как катарактальная хирургия. Она вызывается неинфекционными веществами, попадающими в глаз во время операции и оказывающими токсическое раздражение. Особенно часто причиной являются металлы и поверхностно-активные вещества, прилипающие к интраокулярной линзе (ИОЛ). 1)
Обычно развивается в течение 12–48 часов после операции и имеет клиническую картину, сходную с инфекционным эндофтальмитом, что делает дифференциальную диагностику важной задачей. Описаны также случаи подострого и отсроченного начала. 1)
Частота встречаемости составляет примерно 0,1–2,1% операций по удалению катаракты. 8) Ретроспективное исследование 26 408 случаев в офтальмологической больнице Аравинд в Индии выявило 60 случаев (0,22%) за один год. 1) Встречаются как спорадические случаи, так и кластерные вспышки, причем во многих случаях конкретная причина не установлена. 1)
TASS также описан после других операций, помимо катарактальной, включая имплантацию заднекамерных факичных интраокулярных линз (ICL), трансплантацию роговицы, витрэктомию и трабекулэктомию. 3)4)5)6)
Наиболее часто TASS возникает после хирургии катаракты, но также описаны случаи после имплантации факичных интраокулярных линз, кератопластики (сквозной и глубокой послойной), витрэктомии и трабекулэктомии. При любых офтальмологических операциях, затрагивающих передний отрезок глаза, следует помнить о возможности развития TASS.
Субъективные симптомы TASS часто менее выражены, чем при инфекционном эндофтальмите.
В качестве ключевого момента диагностики следует рассматривать TASS при легких признаках инфекции, таких как выделения из глаз или отек век, или при двустороннем поражении.
Характерные признаки
Диффузный отек роговицы : обширный отек роговицы от лимба до лимба (limbus-to-limbus). Вследствие токсического повреждения эндотелиальных клеток роговицы. 1)
Выраженное воспаление передней камеры : наличие клеток, флера и фибрина. 1)
Гипопион : часто встречается. Также появляется при инфекционном эндофтальмите, поэтому необходима дифференциальная диагностика.
Неполный мидриаз и неправильная форма зрачка : вследствие токсического поражения радужки.
Задний отдел глаза
Нормальное состояние заднего отрезка глаза: В основном задний отрезок не поражается. Это важный дифференциальный признак с инфекционным эндофтальмитом.
Вовлечение стекловидного тела (редко) : Менее чем в 25% случаев может произойти «перетекание» в переднее стекловидное тело. 2)
Колебания внутриглазного давления: Вначале может наблюдаться снижение внутриглазного давления из-за уменьшения продукции водянистой влаги вследствие воспаления, а затем повышение давления из-за блокады трабекулярной сети. 2)
Существуют также атипичные случаи отсроченного TASS, возникающие через 7 дней и более после операции. В этом случае время начала заболевания совпадает с инфекционным эндофтальмитом, что делает дифференциальную диагностику еще более сложной. 2)
Редко, но распространение воспаления на передний стекловидное тело (передний витреит) сообщается менее чем в 25% случаев. Даже при подозрении на вовлечение заднего отрезка, если воспаление преобладает в переднем отрезке, а боль незначительна, следует рассмотреть TASS. При TASS после витрэктомии также наблюдается распространение на остаточное переднее стекловидное тело.
Причины TASS разнообразны, и многие случаи остаются неидентифицированными. 1) Основные причинные вещества следующие:
Связанные с хирургическими инструментами, очисткой и стерилизацией:
Вещества, связанные с внутриглазным введением:
Связанные с ИОЛ:
Загрязненные продукты :
Помимо хирургических манипуляций и инструментов, системные характеристики пациента также могут способствовать развитию TASS. Сообщается, что сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и гиперлипидемия являются значимыми факторами риска. 2)
Диагноз TASS в основном основывается на клинических данных. Специфических тестов для подтверждения диагноза не существует.
Наиболее важной клинической задачей является дифференциальная диагностика с инфекционным эндофтальмитом.
| Параметр | TASS | Инфекционный эндофтальмит |
|---|---|---|
| Время начала | Через 12–48 часов после операции | Через 3–7 дней после операции |
| Боль в глазу | Слабая или отсутствует | Сильная (боль у 75%) |
| Отек век, выделения из глаз | Обычно отсутствуют | Характерные признаки |
| Отек роговицы | Диффузный (от лимба до лимба) | Часто локальный |
| Задний отрезок | Обычно не вовлечен | Витриит, ретинопатия |
| Реакция на стероиды | Быстрая | Плохая |
Дифференциация по скорости прогрессирования также важна. В острой/подострой стадии быстрое усиление воспаления подозрительно на инфекцию, и следует рассмотреть раннюю витрэктомию. С другой стороны, при медленном ухудшении рассматривают поздний эндофтальмит, TASS или эндогенный увеит, но ни один из них не требует экстренной операции. Необходимо провести тщательное обследование и осторожно принять решение об операции.
TASS часто прогрессирует медленно и не требует экстренной операции. Основное лечение — стероидная терапия с тщательным наблюдением.
Первая линия лечения TASS — стероидная терапия.
Местная терапия (первая линия):
Системная терапия (тяжелые случаи):
Другие местные методы лечения:
Быстрая реакция на противовоспалительную терапию характерна для TASS, и через 5–7 дней после начала соответствующего лечения можно ожидать явного улучшения воспаления передней камеры. 2)
При случайном внутриглазном введении метиленового синего или воздействии тяжелых токсических веществ необратимое повреждение эндотелия роговицы может привести к псевдофакичной буллезной кератопатии, требующей DSEK или DMEK. При TASS сообщалось об угрожающих зрению осложнениях, таких как эндотелиальная недостаточность роговицы, рефрактерная глаукома и кистозный макулярный отек, что подчеркивает важность раннего распознавания и быстрого лечения1).
TASS возникает из-за активации воспалительного каскада и цитотоксичности, вызванных неинфекционными веществами, попавшими в глаз.
Когда токсическое вещество попадает в передний сегмент глаза, повреждение тканей прогрессирует по следующему механизму: 1)
Случайное введение метиленового синего (МС) в переднюю камеру вызывает особенно тяжелый TASS. МС нарушает клеточное дыхание за счет продукции активных форм кислорода (АФК) и ингибирования митохондриального комплекса IV (цитохром-с-оксидазы), индуцируя апоптоз клеток эндотелия роговицы. Кроме того, благодаря высокой липофильности и проницаемости в интраокулярные ткани, он проявляет обширную токсичность. 3)Трипановый синий имеет большую молекулярную массу и низкую проницаемость мембран, поэтому он менее токсичен и является безопасным красителем, рекомендованным для окрашивания передней капсулы. 3)
Остатки металлической стружки, тяжелые металлы, абразивы и остатки процессов очистки и стерилизации, прилипшие в процессе производства ИОЛ, могут попасть в глаз и вызвать TASS. Также сообщалось о кластерных вспышках, связанных с ИОЛ, что подчеркивает важность контроля качества на этапах производства, распространения и в операционной 1).
TASS часто принимает форму кластеров (групповых вспышек). Причинами чаще всего являются образование биопленки в загрязненных резервуарах для воды настольных автоклавов, внедрение новых моющих средств и использование определенных партий ИОЛ. 1)Возникновение нескольких случаев в один и тот же день, у одного и того же хирурга или в одной и той же операционной указывает на общую причину.
При быстром ответе на соответствующую стероидную терапию воспаление стихает, и можно ожидать восстановления зрения. Через 5–7 дней после начала лечения наблюдается явное улучшение воспаления передней камеры. 2)
Если повреждение эндотелия роговицы сохраняется, отек роговицы может затянуться, и в тяжелых случаях может потребоваться трансплантация роговицы. 1)3) Неполное расширение зрачка (атонический зрачок) может быть постоянным. Также сообщалось о случаях сохраняющейся вторичной глаукомы.
При кластерной вспышке затрагивается несколько случаев, поэтому важно быстро выявить причину и принять меры по предотвращению повторения.1)
При TASS во многих случаях можно ожидать улучшения, однако при сохранении эндотелиальной недостаточности роговицы или вторичной глаукомы требуется длительное наблюдение 1). Прогноз зависит от токсичности причинного вещества, дозы воздействия и скорости начала лечения.
В крупномасштабном обзоре Verma et al. (Indian J Ophthalmol 2024) были подробно систематизированы паттерны кластерного возникновения TASS и разнообразие причинных веществ. 1) В крупной индийской серии частота составляет около 0,22%, а кластеры включают от 3 до 20 случаев.
Увеличивается количество сообщений о случаях отсроченного TASS (возникающего через 7 дней или более после операции) и двустороннего TASS в один день (после двусторонней операции в один день). 2) В случае двустороннего TASS после двусторонней рефракционной катарактальной операции в один день сообщалось о восстановлении максимально корригированной остроты зрения до 20/25 через 6 месяцев после лечения. 2)
Стало очевидно, что TASS может возникать не только после катарактальной хирургии, но и после витрэктомии 5), трабекулэктомии 4)6) и имплантации факичной заднекамерной линзы 7). Это подчеркивает необходимость учитывать TASS в дифференциальной диагностике любого послеоперационного воспаления после внутриглазных операций.
Целевая группа ASCRS TASS (https://tassregistry.org/）は疑い例の登録と予防に関するリソースを提供している。1)標準化された薬剤確認プロトコル・ダブルチェックシステムの導入が手術室での薬剤エラーを40%削減すると報告されている。3)
