Промывание передней камеры (Anterior Chamber Washout) — это процедура вымывания патологически накопившихся веществ из передней камеры с помощью перфузионного раствора. К патологическим веществам, подлежащим вымыванию, относятся кровь, гной, медиаторы воспаления, химические вещества, вязкоэластичные материалы (OVD) и другие. Промывание передней камеры не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается как лечебная процедура, выполняемая при различных заболеваниях переднего отрезка глаза и послеоперационных осложнениях.
Передняя камера представляет собой замкнутое пространство объемом около 0,2 мл, и единственным существенным путем оттока является трабекулярная сеть. При быстром накоплении патологических веществ, таких как эндофтальмит, гифема или химический ожог, естественный отток ограничен, и раннее механическое удаление напрямую связано с защитой внутриглазных тканей, включая эндотелий роговицы, радужку и хрусталик.
Основные показания и цели промывания передней камеры представлены ниже.
| Показания | Цель промывания |
|---|---|
| Эндофтальмит | Удаление возбудителя/воспалительного агента, защита роговичного эндотелия и внутриглазных тканей |
| Геморрагическая глаукома (гифема) | Удаление гифемы, контроль внутриглазного давления, предотвращение повторного кровотечения |
| Гифема у младенцев | Предотвращение развития амблиопии вследствие зрительной депривации |
| Рецидивирующая геморрагическая глаукома (геморрагическое пропитывание роговицы) | Предотвращение геморрагического пропитывания роговицы, снижение внутриглазного давления |
| Химический (щелочной) ожог | Удаление химических веществ из передней камеры, уменьшение воспаления |
Помимо указанных 5 заболеваний, промывание передней камеры также выполняется в следующих случаях:
Метаанализ показал, что интраоперационное введение антибиотиков в переднюю камеру снижает риск послеоперационного эндофтальмита1), что подчеркивает важность профилактического применения антибиотиков во время промывания передней камеры.
Основными показаниями являются состояния, при которых в передней камере накапливаются патологические вещества, такие как эндофтальмит, гифема и химические ожоги. Также показанием служит повышение внутриглазного давления из-за остатков вискоэластика после операции по удалению катаракты и неинфекционное воспаление переднего сегмента, называемое TASS. Хирургическая промывка выбирается, если консервативное лечение неэффективно или необходимо предотвратить необратимые осложнения, такие как окрашивание роговицы кровью.
Ниже приведены основные субъективные симптомы, возникающие при состояниях, требующих промывки передней камеры.
При биомикроскопии осматривают содержимое передней камеры, определяют необходимость и срочность промывания.
Умеренная
Гипопион (гной в передней камере): образование белого или желтого уровня в нижней части передней камеры. Наблюдается при эндофтальмите и TASS.
Гифема с уровнем: образование уровня крови в передней камере. Соответствует I–II степени.
Выпадение фибрина: появление сетчатых или плёнчатых отложений в передней камере.
Тяжёлая
Тотальная эмпиема или тотальная гифема: вся передняя камера заполнена воспалительным материалом или кровью. Соответствует III–IV степени.
Саловидные преципитаты: крупные отложения воспалительных клеток на задней поверхности роговицы. Указывают на тяжёлый эндофтальмит.
Отёк и помутнение роговицы: отражают стойкое повышение внутриглазного давления или повреждение эндотелия роговицы.
Отсутствие видимости глазного дна: для определения необходимости витрэктомии требуется ультразвуковое исследование.
Резкое снижение зрения после операции является важным признаком эндофтальмита. Возникновение в течение 1–2 дней после операции указывает на TASS (неинфекционный), а через несколько дней – 1 неделю – с высокой вероятностью на инфекционный эндофтальмит1). При TASS преобладают гиперемия и снижение зрения, боль в глазу часто слабая; инфекционный эндофтальмит сопровождается болью, гнойным отделяемым и гипопионом. В обоих случаях необходима срочная консультация офтальмолога.
Ниже приведены факторы риска для каждого состояния, требующего промывания передней камеры.
Основные факторы риска послеоперационного эндофтальмита после катарактальной хирургии следующие2)7):
Неинфекционное воспаление переднего отрезка глаза, основные причины которого следующие8).
Для определения показаний к промыванию передней камеры проводят следующие обследования в комбинации.
Ниже приведены основные показания к промыванию передней камеры при гифеме и эндофтальмите.
| Состояние | Показания к операции |
|---|---|
| Гифема (здоровые пациенты) | Внутриглазное давление 50 мм рт. ст. и выше в течение 5 дней, или 35 мм рт. ст. и выше в течение 7 дней |
| Гифема (серповидно-клеточная болезнь) | 25 мм рт. ст. и более в течение 24 часов и дольше |
| Гифема (гематокорнеа) | Экстренное проведение при появлении признаков гематокорнеа |
| Гифема (младенцы, дети) | При риске амблиопии из-за зрительной блокады вследствие тотальной гифемы |
| Эндофтальмит (ограниченный передней камерой) | Наличие гипопиона, легкое помутнение стекловидного тела → промывание передней камеры + интракамеральное введение антибиотиков |
| Эндофтальмит (помутнение стекловидного тела) | При выраженном помутнении стекловидного тела → приоритетна экстренная витрэктомия |
У здоровых лиц при внутриглазном давлении 50 мм рт. ст. и выше в течение 5 дней и более, или 35 мм рт. ст. и выше в течение 7 дней и более показано промывание передней камеры11). При признаках гематокорнеального пропитывания следует рассмотреть раннюю операцию независимо от уровня давления. У пациентов с серповидно-клеточной анемией критерии более строгие: при давлении 25 мм рт. ст. и выше в течение 24 часов и более рассматривается вмешательство. У детей из-за риска амблиопии вследствие зрительной депривации требуется более активный подход.
Техника промывания передней камеры выбирается в зависимости от тяжести состояния и условий учреждения.
При легких случаях или необходимости быстрого вмешательства этот метод выполняется амбулаторно.
Для тщательного промывания в операционной используется ирригационно-аспирационный (I/A) аппарат, применяемый при хирургии катаракты.
Метод показан, когда воспаление ограничено передней камерой, а помутнение стекловидного тела незначительно. Одновременно с промыванием передней камеры вводят следующие антибиотики в переднюю камеру и стекловидное тело.
При распространении помутнения в полость стекловидного тела проводят экстренную витрэктомию. Согласно исследованию EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study), при острой послеоперационной эндофтальмите с исходной остротой зрения не ниже ручного счета (HM) результаты tap and inject и немедленной витрэктомии сопоставимы. Однако при исходной остроте зрения светоощущение (LP) и ниже немедленная витрэктомия достоверно превосходит альтернативу3).
TASS — это неинфекционное воспаление переднего сегмента глаза, возникающее в течение 1–2 дней после операции, и его важно дифференцировать от инфекционного эндофтальмита. Диагноз ставится на основе времени начала, степени боли в глазу и результатов посева жидкости передней камеры 8). Во многих случаях промывание передней камеры и активное применение стероидных капель быстро уменьшают воспаление.
| Параметр | Метод двух проколов в амбулаторных условиях | Метод с использованием I/A аппарата в операционной |
|---|---|---|
| Анестезия | Капельная анестезия | Капельная — местная анестезия |
| Эффективность промывания | Низкая–средняя | Высокая |
| Промывание капсулы | Затруднено | Возможно |
| Показания | Легкие случаи / экстренная помощь | Среднетяжелые–тяжелые случаи |
При амбулаторной процедуре (метод двух проколов) возможно проведение в тот же день. Промывание с использованием аппарата I/A в операционной также может быть выполнено амбулаторно при легких случаях, но при эндофтальмите или тяжелой гифеме рекомендуется госпитализация для контроля инфекции и общего наблюдения.
Передняя камера имеет практически единственный путь оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и шлеммов канал. При накоплении крови, гноя, вязкоэластичных веществ или химических веществ в этом пространстве происходит физическая и химическая блокада механизма оттока, что приводит к повышению внутриглазного давления и цепочке повреждений тканей.
Быстрое размножение бактерий в передней камере вызывает следующую цепь событий.
Повышение внутриглазного давления, связанное с гифемой, возникает по нескольким механизмам11).
При длительном повышении внутриглазного давления и затяжном кровоизлиянии в переднюю камеру нарушается насосная функция эндотелия роговицы. Продукты распада гемоглобина (гемин, билирубин и др.) постепенно откладываются в строме роговицы, вызывая ее помутнение желто-коричневого или коричневого цвета. Эффективного лечения окрашивания роговицы кровью не существует, остается только ждать рассасывания. Поэтому с профилактической точки зрения при затяжном кровоизлиянии в переднюю камеру с повышением внутриглазного давления важно провести раннее промывание передней камеры, чтобы предотвратить развитие окрашивания роговицы кровью.
Вязкоэластические вещества (например, гиалуронат натрия) используются во время операции в передней камере и капсульном мешке, но при недостаточном удалении после операции их вязкость может физически блокировать трабекулярную сеть, вызывая транзиторную послеоперационную гипертензию12). Чем выше молекулярная масса и вязкость ОВД, тем выше риск повышения внутриглазного давления.
Щелочи жирорастворимы, поэтому они проходят через всю толщу роговицы и повышают pH в передней камере. Изменение pH повреждает эндотелий роговицы, строму радужки и эпителий хрусталика. Щелочи растворяют липидные мембраны внутри глаза, вызывая некроз тканей, поэтому для уменьшения повреждения тканей важно как можно быстрее разбавить и удалить щелочь из передней камеры.
Когда интраокулярная линза фиксирована вне капсульного мешка или асимметрично, опорные элементы могут напрямую контактировать и тереть радужку. Пигмент радужки забивает трабекулярную сеть, вызывая пигментную глаукому. При значительном повреждении радужки развиваются иридоциклит и гифема (синдром увеита-глаукомы-гифемы). Если консервативное лечение неэффективно, требуется замена или удаление ИОЛ.
Крупное многоцентровое исследование показало эффективность интраоперационного введения цефуроксима (1 мг/0,1 мл) в переднюю камеру для профилактики послеоперационного эндофтальмита. В группе с введением цефуроксима риск эндофтальмита был значительно снижен (отношение шансов 0,26; 95% ДИ: 0,15–0,45)1). Промывание передней камеры является методом лечения послеоперационного эндофтальмита, но интраоперационное введение антибиотиков в переднюю камеру в качестве профилактического вмешательства становится все более распространенным.
Сообщается, что метод Симады, при котором во время операции поверхность глаза многократно орошают 0,25% раствором повидон-йода, снижает частоту бактериального загрязнения передней камеры к концу операции (p = 0,0017)6). Интраоперационное орошение в дополнение к традиционной дезинфекции операционного поля может способствовать профилактике послеоперационного эндофтальмита.
В недавнем систематическом обзоре отмечено, что проникновение системных антибиотиков в стекловидное тело при послеоперационном эндофтальмите ограничено5), и роль системного введения пересматривается. Местное введение в переднюю камеру и стекловидное тело является основой лечения, а системное введение остается лишь вспомогательным.
