Прокрашивание роговицы кровью (corneal blood staining) — это состояние, при котором после гифемы (кровоизлияния в переднюю камеру) гемосидерин, продукт распада эритроцитов, откладывается в строме роговицы, вызывая помутнение роговицы желто-коричневого или красно-коричневого цвета.
Гифема — это состояние, при котором после тупой травмы наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру; наиболее частыми причинами являются тупые и проникающие травмы 1). Осложнения гифемы включают повышение внутриглазного давления, иридодиализ, рецессию угла, прокрашивание роговицы кровью, кровоизлияние в стекловидное тело, подвывих или вывих хрусталика. Даже небольшая гифема может привести к таким осложнениям, как глаукома, прокрашивание роговицы кровью и вторичное кровоизлияние, поэтому важно правильное ведение 1).
Ежегодная частота обращений в отделение неотложной помощи по поводу гифемы относительно редка — около 0,52 на 100 000, и большинство пациентов — молодые мужчины 1). Помимо травматической гифемы, причинами могут быть минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS) и геморрагическая персистирующая фетальная сосудистая сеть (PFV).
QВсегда ли гифема приводит к прокрашиванию роговицы кровью?
A
Большинство гифем спонтанно рассасываются в течение недели и не приводят к прокрашиванию роговицы кровью 1). Развитие прокрашивания роговицы кровью связано с такими факторами риска, как стойкое повышение внутриглазного давления, повторное кровоизлияние и эндотелиальная недостаточность роговицы факторы риска.
Снижение остроты зрения: пропорционально количеству крови в передней камере наблюдается от затуманивания зрения до тяжелого снижения остроты зрения 1). При прокрашивании роговицы кровью снижение остроты зрения еще более длительное.
Боль : Глазная боль вследствие повышения внутриглазного давления 1).
Светобоязнь : Повышенная чувствительность к свету из-за воспаления в передней камере 1).
Гифема классифицируется по объему следующим образом 1):
Классификация
Объем гифемы
Характеристики
Степень 0 (микрогифема)
Видна только под микроскопом
Взвешенные эритроциты
Степень I
Менее 1/3 передней камеры
Часто спонтанное рассасывание
Степень II
От 1/3 до 1/2 передней камеры
Рассмотреть госпитализацию
Степень III
Более половины передней камеры
Повышенный риск осложнений
Степень IV (тотальная гифема)
Вся передняя камера
Гифема «8-ball»
При тотальной гифеме (степень IV) передняя камера выглядит красной до черно-коричневой, напоминая черный шар №8 в бильярде (гифема «8-ball»).
При пропитывании роговицы кровью наблюдается плотная пигментация желто-коричневого до красно-коричневого цвета в строме роговицы2). Разрешение помутнения прогрессирует центростремительно от периферии (около лимба) к центру2). Спонтанное разрешение обычно занимает 2–3 года2).
При оптической когерентной томографии переднего сегмента (AS-OCT) наблюдается гиперрефлективная зона на уровне десцеметовой мембраны, отражающая неоднородность (ремоделирование) стромы роговицы2).
Факторы, повышающие риск развития кровоизлияния в роговицу, следующие:
Длительное сохранение гифемы: продолжительность более 6 дней является высоким риском.
Тотальная гифема (IV степень): большое количество крови длительно контактирует с роговицей.
Дисфункция эндотелия роговицы: снижение барьерной функции эндотелия облегчает проникновение гемоглобина2).
Стойкое повышение внутриглазного давления: если давление превышает 25 мм рт. ст. в течение 6 дней, риск значительно возрастает.
Повреждение десцеметовой мембраны: при наличии линий Хааба (разрыв десцеметовой мембраны при врожденной глаукоме) кровоизлияние в роговицу может возникнуть даже при нормальном внутриглазном давлении2).
Рецидив кровотечения: в течение недели после первичной травмы рецидив возникает в максимум 38% случаев1), часто более обильный, чем первичное. Согласно рекомендациям EGS, рецидив происходит на 3–7 день, частота составляет 5–10%3).
У пациентов с серповидно-клеточной болезнью или признаком серповидноклеточности серповидные эритроциты усиливают обструкцию трабекулярной сети, поэтому независимо от тяжести гифемы существует высокий риск вторичной глаукомы и кровоизлияния в роговицу1). Пациентам африканского происхождения рекомендуется скрининг на серповидно-клеточную болезнь1).
QПовышает ли серповидно-клеточная болезнь риск кровоизлияния в роговицу?
A
Да. Серповидные эритроциты менее деформируемы и легко закупоривают трабекулярную сеть, поэтому даже при небольшой гифеме возникает повышение внутриглазного давления, и порог для хирургического вмешательства, такого как промывание передней камеры, снижается1). Ингибиторы карбоангидразы и гиперосмотические средства следует избегать, так как они способствуют серповидной деформации3).
Биомикроскопия с щелевой лампой : Незаменима для подтверждения и классификации гифемы, а также оценки наличия гематокорнеи1). Микрогифему трудно различить невооруженным глазом, поэтому необходимо наблюдение с помощью щелевой лампы.
Измерение внутриглазного давления : Повышение внутриглазного давления, связанное с гифемой, является наиболее частым осложнением1), и регулярные измерения необходимы.
Гониоскопия : Полезна для выявления рецессии угла или посттравматических структурных изменений, но ее следует избегать в течение 1–2 недель после травмы из-за риска повторного кровотечения3).
Ультразвуковая биомикроскопия и ОКТ переднего отрезка : Используются для детальной оценки отрыва угла, отрыва цилиарного тела, отека цилиарного тела и т.д.2). Однако при проникающих ранениях глаза УБМ противопоказана из-за риска инфекции и сдавления глазного яблока. В случаях гематокорнеи ОКТ переднего отрезка может показать гиперрефлективную зону на уровне десцеметовой мембраны2).
Скрининг на серповидно-клеточную анемию : У пациентов африканского происхождения рекомендуется скрининг для определения тактики ведения гифемы1).
Визуализация (КТ, МРТ) : При выраженном отеке конъюнктивы, гипотонии или субконъюнктивальном кровоизлиянии следует заподозрить разрыв глазного яблока и провести визуализацию. При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказана.
Лечение гематокорнеи в первую очередь основывается на профилактике путем ведения гифемы. Большинство гифем рассасываются спонтанно, но для предотвращения осложнений требуется соответствующее медикаментозное или хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение
Покой : Избегайте положения лежа на спине; сидячее положение или приподнятый на 30–45 градусов головной конец кровати. Это позволяет крови оседать в нижней части передней камеры, уменьшая блокаду трабекулы.
Мидриатики : Глазные капли атропина 1% один раз в день перед сном. Используются для профилактики задних синехий и снятия спазма цилиарной мышцы1).
Стероиды : Глазные капли Линдерон 0,1% 4 раза в день. Эффективны для подавления воспаления и профилактики вторичного кровотечения1).
Кровоостанавливающие средства : Таблетки Адона 30 мг, 3 таблетки в день, разделенные на 3 приема после еды.
Снижающие внутриглазное давление средства : Глазные капли Тимоптол 0,5% 2 раза в день. При необходимости добавить ингибитор карбоангидразы.
Хирургическое лечение
Промывание передней камеры : Показано при стойком повышении внутриглазного давления или признаках кровоизлияния в роговицу1)3). Оптимальное время — около 4-го дня после травмы.
Критерии переносимости внутриглазного давления : У здоровых молодых людей 50 мм рт. ст. × 5 дней, 35 мм рт. ст. × 7 дней.
Серповидно-клеточная анемия : При повышении внутриглазного давления более 24 часов рассмотреть промывание передней камеры1).
Другие хирургические методы : Трабекулэктомия, периферическая иридэктомия, пункция передней камеры1). Все сопряжены с риском повторного кровотечения.
Транексамовая кислота и аминокапроновая кислота способствуют свертыванию крови и снижают риск повторного кровотечения1)3). Антикоагулянты, антиагреганты, НПВП и аспирин способствуют повторному кровотечению, поэтому их следует отменить1).
После развития кровоизлияния в роговицу спонтанное рассасывание происходит медленно. Помутнение исчезает от периферии к центру, полное рассасывание обычно занимает 2–3 года2). У детей длительное помутнение зрительной оси может привести к глубокой амблиопии2); ранняя трансплантация роговицы является вариантом, но выживаемость трансплантата у детей проблематична2).
QКогда оптимальное время для промывания передней камеры?
A
Подходящим временем считается примерно 4-й день после травмы. Это период, когда вероятность повторного кровотечения снижается, а сгусток крови частично отделяется от тканей глаза. Вмешательство рассматривается до того, как повышение внутриглазного давления до 25 мм рт. ст. и выше сохраняется в течение 6 дней, или при появлении первых признаков пропитывания роговицы кровью.
При воздействии тупой силы на глаз давление в передней камере резко повышается, что приводит к растяжению лимба роговицы и смещению водянистой влаги кзади. Это повреждает радужку и цилиарное тело, вызывая кровотечение. Разрыв возвратной хориоидальной артерии или большого артериального круга радужки является причиной поступления крови в переднюю камеру1).
Эритроциты, задержавшиеся в передней камере, разрушаются, и их продукты проникают в роговицу. На начальном этапе внеклеточный гемоглобин откладывается в строме роговицы. Гранулы продуктов распада эритроцитов проходят через прерывистый эндотелий роговицы и неповрежденную десцеметову мембрану, достигая стромы роговицы.
В кератоцитах накапливается большое количество гемоглобина, появляются гранулы гемосидерина и ферритина. Постоянная перегрузка гемоглобином вызывает некроз кератоцитов, что приводит к необратимому пропитыванию роговицы кровью.
Повреждение десцеметовой мембраны и пропитывание роговицы кровью при низком внутриглазном давлении
Обычно пропитывание роговицы кровью возникает при гифеме с повышением внутриглазного давления, но при наличии разрыва десцеметовой мембраны (например, линии Хааба) барьерная функция эндотелия снижается, поэтому оно может возникнуть и при низком давлении2). Дисфункция эндотелия роговицы является важным фактором, облегчающим проникновение гемоглобина в строму роговицы2).
Глаукома клеток-теней: эритроциты, задержавшиеся в стекловидном теле на несколько недель, дегенерируют и превращаются в сферические клетки цвета хаки с денатурированным гемоглобином (тельца Гейнца), отложенным на внутренней стенке клетки3). Они обладают низкой подвижностью и с трудом проходят через трабекулярную сеть, вызывая повышение внутриглазного давления. Условием развития является наличие сообщения между стекловидным телом и передней камерой вследствие разрыва передней гиалоидной мембраны.
QМожет ли пропитывание роговицы кровью возникнуть при нормальном внутриглазном давлении?
A
Это может произойти. У пациентов с полосами Хааба (разрыв десцеметовой мембраны), связанными с врожденной глаукомой, был зарегистрирован случай окрашивания роговицы кровью, несмотря на внутриглазное давление 9 мм рт. ст. после послеоперационного кровоизлияния в переднюю камеру 2). При дисфункции эндотелия роговицы или повреждении десцеметовой мембраны риск развития существует даже без повышения внутриглазного давления.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Atallah и соавт. (2025) сообщили о случае 4-месячного мальчика с полосами Хааба, связанными с двусторонней врожденной глаукомой 2). После циркулярной трабекулотомии возникло кровоизлияние в переднюю камеру, и через 2 недели после операции развилось окрашивание роговицы кровью, несмотря на низкое внутриглазное давление 9 мм рт. ст. Помутнение частично регрессировало в течение 20 месяцев, но сохранилась глубокая амблиопия. Данный отчет предполагает, что разрыв десцеметовой мембраны и дисфункция эндотелия роговицы являются независимыми факторами риска окрашивания роговицы кровью.
Ускорение рассасывания окрашивания роговицы кровью с помощью хелаторов железа
В отчете Atallah и соавт. (2025) упоминается, что пероральный деферипрон (системный хелатор железа) может способствовать удалению отложений железа, происходящего из гемоглобина, и улучшению прозрачности роговицы 2). Однако в данном случае он не применялся, и необходима будущая клиническая валидация.
Оценка ремоделирования роговицы с помощью ОКТ переднего сегмента
ОКТ переднего сегмента показала гиперрефлективную утолщенную линию на уровне десцеметовой мембраны, отражающую процесс заживления разрыва десцеметовой мембраны 2). Отмечается полезность этого неинвазивного метода визуализации для оценки ремоделирования после окрашивания роговицы кровью.
Глаукома с рецессией угла является отдаленным осложнением травматического кровоизлияния в переднюю камеру. У пациентов с рецессией угла на 180 градусов и более частота развития составляет 6–20% в течение 10 лет, и она часто возникает через несколько лет после травмы, поэтому важно длительное наблюдение.
Chen EJ, Fasiuddin A. Management of Traumatic Hyphema and Prevention of Its Complications. Cureus. 2021;13(6):e15771.
Atallah EA, Alalawi SM, Alhendi SH, et al. A Rare Case of Early Corneal Blood Staining After Post-operative Hyphema in a Child With Congenital Glaucoma and Haab’s Striae. Cureus. 2025;17(11):e97269.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
