Укус пчелы в глаз — это укус пчелы (bee) или осы (wasp) в область глаза. Оба принадлежат к отряду перепончатокрылых (Hymenoptera), но состав яда различается, поэтому клиническая картина также различается4). Укусы роговицы, конъюнктивы, склеры или века могут нанести разрушительный ущерб здоровью глаза и зрительной функции.
Опубликованные данные об укусах пчел в глаз ограничены; большинство из них — это описания случаев или небольшие серии случаев. В обзоре литературы, включающем 35 сообщений о 56 случаях, наиболее частым местом укуса была роговица, а конъюнктива составляла лишь около 9%2). В настоящее время не существует стандартизированного протокола лечения5).
Количество яда одной пчелы не смертельно для человека, но может вызвать серьезное повреждение глаза. Особенно у ос большое количество яда, а жало длиной около 7,0 мм. Укусы в области угла глаза могут достигать теноновой капсулы, а укусы глазного яблока — передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. При наличии в анамнезе укусов пчел существует риск анафилактического шока независимо от вида пчелы.
У пчелы жало имеет зазубрины, которые фиксируются в ткани, поэтому жало остается в теле, и пчела погибает. У осы жало не имеет зазубрин, поэтому она может жалить несколько раз, и количество яда больше. Укусы осы, как правило, имеют более тяжелое течение, чем укусы пчелы. Местная реакция век также сильнее у осы, чем у пчелы или шершня.
Укусы пчел в глаз проявляются разнообразной клинической картиной. Обзор литературы 56 случаев сообщает о воспалении передней камеры в 59%, катаракте в 34%, повышении внутриглазного давления в 18% и оптической нейропатии в 2,27% случаев2).
Токсическая кератопатия
Асептическая язва роговицы: развивается вокруг жала в глубокой строме.
Отек роговицы: сопровождается складками десцеметовой мембраны, распространяется локально или диффузно.
Признак остатка жала: характерная «сеть мелких возвышений» на эпителии.
Повреждение эндотелия: снижение плотности клеток и клеточный полиморфизм могут возникать в долгосрочной перспективе.
Внутриглазное воспаление и осложнения
Реактивный увеит: ретрокорнеальные преципитаты, цилиарная гиперемия, асептический гипопион.
Неврит зрительного нерва: возникает через несколько часов или дней после травмы. Может привести к снижению зрения до светоощущения.
Сегментарная атрофия радужки: вследствие прямого токсического повреждения.
Глаукома: кратковременное и долговременное повышение внутриглазного давления.
Даже простое разбрызгивание яда шершня может вызвать тяжелое повреждение роговицы как химический ожог. Яд, проникший в глаз, непрерывно разрушает внутриглазные ткани.
Пчелиный яд состоит из аминокислот, ферментов и пептидов. Основные компоненты следующие:
Пчелиный яд содержит амины, вызывающие боль и отек, алгогенные пептиды, вызывающие сильную боль, мембраноактивные пептиды, действующие на клеточные мембраны, гидролитические ферменты, разрушающие ткани, и высокомолекулярные белки, действующие как антигены.
Не существует установленных факторов риска плохого прогноза после укуса пчелы в глаз. Считается, что на прогноз влияют анатомическое расположение укуса, глубина оставшегося жала, вид пчелы и время начала лечения.
Даже при ужалении века, а не глазного яблока, необходимо проверить наличие повреждения глаза с помощью щелевой лампы. Осмотр необходим даже в случае, если пчела просто пролетела перед глазом.
Все заболевания, вызывающие помутнение роговицы, отек роговицы, гиперемию конъюнктивы и внутриглазное воспаление, подлежат дифференциальной диагностике. Подтверждение факта воздействия наиболее важно. В дифференциальный диагноз входят инфекционный кератит, герпетический стромальный кератит, эндотелиальная дистрофия Фукса, язвы роговицы на фоне аутоиммунных заболеваний.
Непосредственно после травмы немедленно удалить жало, чтобы ограничить введение яда3). Медоносные пчелы оставляют жало с прикрепленным ядовитым мешочком; захватить основание жала пинцетом и извлечь, не раздавливая мешочек. Около 90% пчелиного яда вводится в течение 30 секунд после ужаления.
Если с момента ужаления прошло время, яд уже выделен; относиться к жалу как к инородному телу и по возможности удалить полностью. Рекомендуется проверка всех фрагментов под щелевой лампой. Сообщается, что раннее удаление жала и местная лекарственная терапия могут сохранить хорошее зрение3).
Сообщается, что быстрое удаление жала и введение высоких доз местных и системных стероидов могут предотвратить необратимое повреждение роговицы и внутриглазные осложнения4). С другой стороны, подчеркивается, что хирургическое вмешательство после исключения инфекционной патологии и осторожное применение стероидов влияют на прогноз, и существуют случаи с благоприятным течением при консервативном лечении5).
Впрыскивание яда шершня лечится как химический ожог. Противоядия не существует, поэтому единственный метод — физическое разбавление. Промывание передней камеры внутриглазным ирригационным раствором должно быть выполнено как можно скорее. Время от укуса до лечения определяет прогноз.
Наносить стероидную глазную мазь и антибактериальную глазную мазь несколько раз в день. Прикладывать холодные компрессы и соблюдать местный покой. При сильном воспалении добавить пероральные антигистаминные препараты или стероиды. Местная реакция век наиболее сильна у шершней, затем у ос и пчел. У шершней может образоваться язва, заживление может занять более месяца.
| Осложнение | Хирургический вариант |
|---|---|
| Помутнение роговицы | Сквозная кератопластика (ПКП) |
| Отек роговицы | Трансплантация эндотелия роговицы (DSEK) |
| Катаракта | Операция по удалению катаракты |
| Глаукома | Операция по поводу глаукомы |
Непосредственно после травмы (в течение 30 секунд) жало следует немедленно удалить, чтобы предотвратить дальнейшее введение яда. Если время прошло, яд уже выделен, и жало рассматривается как инородное тело. Хотя были случаи, когда жало оставалось в глазу без осложнений, рекомендуется полное удаление, если это возможно.
Механизм повреждения при укусе пчелы в глаз понимается как травматическая триада, сочетающая «проникающее ранение» жалом, «иммунную реакцию» на компоненты пчелиного яда и «токсическое повреждение» самими токсинами 3). Мембраноактивные пептиды пчелиного яда (такие как мелиттин) напрямую разрушают клеточные мембраны эпителия, стромы и эндотелия роговицы. Фосфолипаза A2 расщепляет фосфолипиды и индуцирует гибель клеток. Гиалуронидаза действует как фактор распространения в тканях, способствуя проникновению токсинов.
Эндотелий роговицы особенно уязвим для токсинов, с длительным снижением плотности клеток и клеточным полиморфизмом. Необратимое повреждение эндотелиальных клеток может привести к позднему отеку роговицы.
Предполагаются два механизма неврита зрительного нерва после укуса.
Пчелиный яд содержит высокомолекулярные белки. При наличии в анамнезе укуса пчелы существует риск IgE-опосредованного анафилактического шока. Мониторинг общего состояния необходим наряду с лечением глазных симптомов.
Прогноз зависит от места укуса, глубины оставшегося жала, вида пчелы и своевременности лечения. Острота зрения варьирует от 1,0 (20/20) до светоощущения. В серии из 11 глаз Гудисевы и соавт. 54,5% имели хороший исход только при медикаментозном лечении, тогда как остальным 45,5% потребовалось хирургическое вмешательство (трансплантация роговицы, удаление катаракты и др.). Из 5 прооперированных глаз у 3 развилась глаукома, 1 потребовалась трабекулэктомия 1).
При своевременном начале соответствующего лечения часто достигается хороший результат. С другой стороны, укусы шершней, развитие неврита зрительного нерва и задержка лечения являются факторами неблагоприятного прогноза. При остаточном помутнении роговицы, катаракте или глаукоме рассматривается хирургическое вмешательство для восстановления зрения.
Gudiseva H, Uddaraju M, Pradhan S, Das M, Mascarenhas J, Srinivasan M, Prajna NV. Ocular manifestations of isolated corneal bee sting injury, management strategies, and clinical outcomes. Indian J Ophthalmol. 2018;66(2):262-268. PMID: 29380771. PMCID: PMC5819108.
Semler-Collery A, Hayek G, Ramadier S, Perone JM. A Case of Conjunctival Bee Sting Injury with Review of the Literature on Ocular Bee Stings. Am J Case Rep. 2019;20:1284-1289. PMID: 31471535. PMCID: PMC6735618.
Lin PH, Wang NK, Hwang YS, Ma DH, Yeh LK. Bee sting of the cornea and conjunctiva: management and outcomes. Cornea. 2011;30(4):392-394. PMID: 21099408.
Siddharthan KS, Raghavan A, Revathi R. Clinical features and management of ocular lesions after stings by hymenopteran insects. Indian J Ophthalmol. 2014;62(2):248-251. PMID: 24618493. PMCID: PMC4005246.
Rai RR, Gonzalez-Gonzalez LA, Papakostas TD, Siracuse-Lee D, Dunphy R, Fanciullo L, Cakiner-Egilmez T, Daly MK. Management of Corneal Bee Sting Injuries. Semin Ophthalmol. 2017;32(2):177-181. PMID: 26161915.
