Вирус varicella-zoster (VZV) вызывает ветряную оспу при первичном инфицировании, после чего остается в латентном состоянии в сенсорных ганглиях, включая тройничный ганглий. Когда этот латентный VZV реактивируется в области первой ветви тройничного нерва (глазной нерв), развивается глазной опоясывающий герпес (HZO). К роговичным осложнениям HZO относятся стромальный кератит (VZV-SK) и эндотелиит (VZV-E).
В США 95–99% взрослых серопозитивны к VZV. Заболеваемость опоясывающим лишаем составляет 1,2–3,4 на 1000 человек в год среди молодых, но увеличивается до 10–14 среди лиц старше 65 лет. Каждый третий человек в течение жизни заболевает опоясывающим лишаем.
10–20% случаев опоясывающего лишая затрагивают ветвь V1 тройничного нерва и классифицируются как HZO. Среди пациентов с HZO с глазными симптомами VZV-SK встречается в 6–16%, а VZV-E — в 1–7% случаев.
Сыпь на спинке и кончике носа называется признаком Гетчинсона. Он указывает на вовлечение носоресничного нерва и связан со значительно более высокой частотой глазных осложнений, включая кератит. Однако глазные осложнения могут возникать и при отсутствии признака Гетчинсона.
QВ чем разница между VZV-SK и VZV-E?
A
VZV-стромальный кератит (VZV-SK) — это воспаление стромы роговицы, приводящее к монетовидным инфильтратам, помутнению роговицы, неоваскуляризации и рубцеванию. VZV-эндотелиит (VZV-E) — это воспаление эндотелия роговицы, характеризующееся преципитатами на задней поверхности роговицы (KP) и вышележащим отеком роговицы. VZV-E может привести к значительному снижению количества эндотелиальных клеток и необратимой эндотелиальной недостаточности роговицы. Клинически оба состояния могут сочетаться, что затрудняет их четкое разграничение. VZV-SK встречается чаще (6–16% случаев HZO), тогда как VZV-E относительно редок (1–7%).
VZV-SK и VZV-E часто появляются в течение месяца после кожной сыпи. Обычно в течение 10 дней предшествуют точечная эпителиальная кератопатия или псевдодендритные поражения 1).
VZV-стромальный кератит (VZV-SK)
Передний паренхиматозный кератит : часто впервые наблюдается на второй неделе заболевания. Отмечаются монетовидные инфильтраты в субэпителиальной паренхиме. Они мельче и многочисленнее, чем вызванные ВПГ, и крупнее и менее многочисленны, чем вызванные аденовирусом.
Глубокий паренхиматозный кератит : встречается редко, но может появиться через несколько месяцев.
Хронизация : при отсутствии соответствующего лечения могут появиться неоваскуляризация, рубцевание роговицы, отложения жира и иммунное кольцо1).
Эндотелиит VZV (VZV-E)
Преципитаты на эндотелии роговицы (ПЭР) : могут предшествовать отеку роговицы.
Отек роговицы : наблюдается непосредственно над ПЭР.
Воспаление передней камеры : сопровождается легким воспалением передней камеры, часто сочетается с увеитом.
Уменьшение количества эндотелиальных клеток роговицы : может привести к значительному уменьшению и необратимой эндотелиальной недостаточности.
Кератит, вызванный VZV, может сопровождаться различными глазными осложнениями. К ним относятся фолликулярный конъюнктивит, ирит (гранулематозный с сальными преципитатами), атрофия радужки, склерит, паралич глазодвигательного нерва, ретинальный увеит, неврит зрительного нерва и вторичная глаукома. Особенно атрофия радужки довольно характерна для герпетического кератита, вызванного опоясывающим герпесом.
Псевдодендритический кератит, связанный с опоясывающим герпесом, важно отличать от дендритического кератита, вызванного HSV1). Псевдодендритические поражения VZV мелкие и тонкие, часто принимают форму головы медузы (caput Medusae) с отходящими от центра ответвлениями. Характерные для дендритических поражений HSV терминальные бульбы отсутствуют, а окрашивание флуоресцеином слабое.
QКаковы дифференциальные признаки псевдодендритических поражений при кератите HSV и VZV?
A
Дендритические поражения, вызванные HSV, имеют терминальные бульбы (утолщения на концах) и интенсивно окрашиваются флуоресцеином. Напротив, псевдодендритические поражения VZV не имеют терминальных бульб и демонстрируют тонкую, мелкую звездчатую морфологию. Кроме того, псевдодендритические поражения VZV представляют собой приподнятые очаги поверхностного слоя роговицы без центрального желобообразного углубления, что отличает их от HSV1). Псевдодендритические поражения VZV обычно исчезают в течение 4–6 дней, но впоследствии могут прогрессировать в стромальный кератит. При затруднениях клинической дифференциации полезно обнаружение вирусной ДНК с помощью ПЦР1).
Первичная инфекция VZV протекает в форме ветряной оспы. После инфицирования верхних дыхательных путей VZV распространяется через виремию и образует пузырьки по всему телу. После затухания, как и HSV, устанавливается латентная инфекция в различных нервных ганглиях. В отличие от HSV, VZV, как полагают, сохраняется в клетках-сателлитах ганглиев. Поэтому при реактивации инфекция распространяется на другие нервные клетки, что приводит к более обширной области поражения по сравнению с HSV.
Признак Хатчинсона: Указывает на вовлечение носоресничного нерва, что значительно повышает риск глазных осложнений.
Тяжесть сыпи: Не обязательно существует корреляция между тяжестью сыпи и риском глазных осложнений. Глазные осложнения могут возникать и без сыпи (опоясывающий герпес без сыпи).
Типичная клиническая картина HZO с односторонней болезненной везикулярной сыпью по ходу первой ветви тройничного нерва (лоб, веки, нос) обычно достаточна для постановки диагноза. Продромальные симптомы могут включать одностороннюю боль или гиперестезию в глазу, области лба или темени на пораженной стороне.
ПЦР: Обнаружение ДНК VZV в водянистой влаге передней камеры или слезной жидкости. В отличие от HSV, у VZV спонтанного выделения не происходит, поэтому обнаружение ДНК с высокой вероятностью указывает на этиологию 1). Однако ДНК VZV может обнаруживаться в слезной жидкости в течение нескольких месяцев после опоясывающего герпеса глаз.
Титр сывороточных антител: Титр антител CF ≥ 32 указывает на недавнюю инфекцию. В отличие от HSV, титр сывороточных антител к VZV повышается при опоясывающем герпесе, что полезно для диагностики.
Тест Тцанка: Позволяет выявить многоядерные гигантские клетки в соскобе роговицы, но не позволяет различить HSV и VZV.
Иммунофлуоресцентный анализ : может использоваться для обнаружения VZV-специфических IgM.
Монетовидное поражение, устойчивость к ацикловиру1)
Бактериальный кератит
Гнойный инфильтрат, быстрое прогрессирование2)
Акантамебный кератит
Радиальный кератоневрит, сильная боль2)
Зостериформный простой герпес
Нет невралгии, не оставляет рубцов1)
Вирусы герпеса, включая VZV, могут вызывать иммуноопосредованную инфильтрацию роговицы и проявляться симптомами, сходными с бактериальным, грибковым и акантамебным кератитом2).
QКак диагностировать опоясывающий лишай без сыпи (zoster sine herpete)?
A
Zoster sine herpete (ZSH) — это подтип опоясывающего лишая, который проявляется без сыпи, только невралгией и глазными симптомами. Клинически сыпь отсутствует, что затрудняет диагностику. Наличие односторонней невралгии является важным ключом. Для окончательного диагноза необходимо обнаружение ДНК VZV методом ПЦР в водянистой влаге передней камеры 1). Также требуется дифференциация от зостериформного простого герпеса (herpes simplex, принимающего форму опоясывающего лишая), вызванного HSV, но при зостериформном простом герпесе невралгия отсутствует, а высыпания заживают без рубцов 1).
В острой стадии опоясывающего лишая используются пероральные противовирусные препараты для ограничения репликации VZV. Рекомендуется начинать лечение в течение 72 часов после появления симптомов 1).
Валацикловир: 1000 мг 3 раза в день в течение 7 дней. По сравнению с ацикловиром, частота приема меньше, и он ускоряет исчезновение боли и неврита.
Аменамевир: 400 мг 1 раз в день. Это новый противовирусный препарат, доступный в Японии.
Ацикловир: 800 мг 5 раз в день в течение 7 дней. У иммунокомпрометированных пациентов рассмотреть внутривенное введение 10 мг/кг.
Стромальный кератит: Использовать стероидные глазные капли в зависимости от тяжести 1). По сравнению со стромальным герпетическим кератитом, вызванным HSV, часто требуются более высокие концентрации стероидных капель 1).
Эндотелиит: Лечить аналогично стромальному типу 1).
Важность постепенного снижения: Резкая отмена приводит к рецидиву. Медленно снижайте дозу в течение месяцев, и низкие дозы стероидов могут потребоваться полупостоянно.
Комбинация с противовирусными препаратами
Ацикловир глазная мазь: Наносить 5 раз в день. Всегда использовать вместе со стероидными каплями 1).
Валацикловир внутрь : используется в комбинации для предотвращения реактивации вируса.
Исследование ZEDS : подавляющая низкая доза валацикловира в течение 12 месяцев не отсрочила появление новых кератитов, но через 18 месяцев было показано преимущество лечения.
При рубцах роговицы, не поддающихся медикаментозной терапии, рассмотреть трансплантацию роговицы. Вариантами являются глубокая передняя послойная кератопластика (DALK) или сквозная кератопластика (PKP). Более длительный период покоя (в среднем 85–112 месяцев) связан с успехом трансплантата и сохранением прозрачности. В случаях тяжелого сухого глаза или нейротрофической кератопатии рассмотреть комбинацию с латеральной тарзорафией.
QПочему при герпетическом кератите (опоясывающий лишай) можно активно использовать стероидные глазные капли?
A
Герпетический кератит (опоясывающий лишай) в основном обусловлен иммунной реакцией, а не размножением вируса. Кроме того, в отличие от HSV-кератита, рецидивы VZV-кератита редки. Поэтому стероидные глазные капли можно использовать более активно, чем при HSV-кератите. Однако герпетический кератит часто имеет затяжное течение или рецидивирует, и преждевременная отмена стероидов может привести к обострению. Их необходимо применять относительно длительно с постепенным снижением дозы. Мазь ацикловира можно использовать реже, но она обязательно должна применяться одновременно 1). Даже при наличии псевдодендритного кератита, если он вызван VZV, применение стероидных глазных капель безопасно.
Долгое время считалось, что повреждение стромы роговицы при VZV-SK обусловлено иммуноопосредованной воспалительной реакцией, а не прямой цитолитической активностью вируса. Монетовидные инфильтраты, наблюдаемые при переднем стромальном кератите, считаются иммуноопосредованной реакцией на вирусные антигены.
Недавние исследования предполагают возможность прямой инфекции VZV в роговице. Было доказано наличие ДНК VZV в строме роговицы и вирусных капсидов в кератоцитах. Имеются сообщения об обнаружении ДНК VZV в строме роговицы до 10 лет после начала HZO, что позволяет предположить, что роговица может служить долгосрочным резервуаром вируса.
Исследования показали, что инфекция VZV кератоцитов роговицы человека вызывает обширную гибель клеток и подавление воспалительных путей.
Доказательства прямого проникновения вируса в эндотелиальные клетки при VZV-E ограничены. В одном клиническом случае были обнаружены вирусные капсиды внутри эндотелиальных клеток, а ДНК VZV обнаруживалась в прилегающих периваскулярных областях до 10 лет после инфекции. В некоторых случаях повреждение эндотелия, по-видимому, возникало до появления flare передней камеры или преципитатов, что предполагает возможное прямое проникновение вируса в эндотелий.
HSV устанавливает латентную инфекцию в самих нейронах, и реактивация часто ограничена черепными и крестцовыми ганглиями. С другой стороны, VZV устанавливает латентную инфекцию в сателлитных клетках ганглиев и может устанавливать латентность вдоль всего нервного аксона. VZV быстро инактивируется при выходе из клетки, поэтому сыпь при рецидиве достигает непосредственно нервных окончаний, и распространение по поверхности кожи незначительно.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса (Shingrix) рекомендуется в двух дозах для иммунокомпетентных взрослых в возрасте 50 лет и старше. Наблюдательное исследование живой вакцины у лиц в возрасте 60 лет и старше показало снижение риска поражения глаз почти на две трети.
Однако усиление клеточного иммунитета может спровоцировать рецидив стромального кератита в ответ на персистирующие вирусные антигены в роговице. У пациентов с кератитом VZV в анамнезе рекомендуется выдерживать период покоя не менее одного года перед вакцинацией.
Исследование глазных заболеваний при опоясывающем герпесе (Zoster Eye Disease Study, ZEDS) изучало эффективность низких доз валацикловира для профилактики кератита и ирита после HZO. За 12-месячный период лечения не было доказано замедления нового или ухудшающегося кератита, но через 18 месяцев было показано преимущество лечения, выражающееся в уменьшении множественных эпизодов кератита и ирита.
Имеются сообщения об обнаружении ДНК VZV в строме роговицы до 10 лет после начала HZO, что позволяет предположить, что роговица может служить резервуаром для будущих рецидивов. Является ли вирус реактивирующимся из роговицы или из участка, близкого к сенсорному ганглию, при рецидивирующем кератите — предмет будущих исследований.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
