VZV基质角膜炎（VZV-SK）
前部实质层角膜炎：常在疾病第二周首次观察到。上皮下实质层可见钱币状浸润。比HSV引起的更小、更多发，比腺病毒引起的更大、更少。
深层实质层角膜炎：罕见，但可能在数月后出现。
慢性化：如果未进行适当治疗，可能出现新生血管形成、角膜瘢痕化、脂肪沉积和免疫环1)。
VZV实质性角膜炎和内皮炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. VZV基质角膜炎和内皮炎
Section titled “1. VZV基质角膜炎和内皮炎”水痘-带状疱疹病毒（VZV）初次感染引起水痘，随后潜伏在三叉神经节等感觉神经节中。潜伏的VZV在三叉神经第一支（眼神经）区域再激活时，会引发眼部带状疱疹（HZO）。HZO的角膜并发症包括基质角膜炎（VZV-SK）和内皮炎（VZV-E）。
在美国，95–99%的成人对VZV血清学阳性。带状疱疹的发病率在年轻人为每年每1000人1.2–3.4例，而在65岁以上人群中增至10–14例。一生中每三人就有一人会患带状疱疹。
10–20%的带状疱疹累及三叉神经V1支，归类为HZO。在有眼部症状的HZO患者中，VZV-SK占6–16%，VZV-E占1–7%。
Hutchinson征
Section titled “Hutchinson征”鼻背和鼻尖的皮疹称为Hutchinson征。这提示鼻睫神经受累，眼部并发症（包括角膜炎）的发生率显著增高。但即使没有Hutchinson征，也可能发生眼部并发症。
Q
VZV-SK和VZV-E有什么区别？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 视力下降：由角膜混浊或水肿引起。
- 眼痛：由炎症或合并葡萄膜炎引起。
- 畏光：伴有前房炎症时尤为明显。
- 视物模糊：由角膜水肿引起。
临床所见（医生检查时确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的所见）”VZV-SK和VZV-E通常在皮炎发作后1个月内出现。通常，在10天内先出现点状上皮性角膜炎或假树枝状病变1)。
VZV内皮炎（VZV-E）
角膜后沉着物（KP）：可能先于角膜水肿出现。
角膜水肿：在KP正上方观察到。
前房炎症：伴有轻度前房炎症，常合并葡萄膜炎。
角膜内皮细胞减少：可能导致显著减少和不可逆的内皮功能衰竭。
VZV内皮炎的四种形态
Section titled “VZV内皮炎的四种形态”| 形态 | 特征 |
|---|---|
| 线状 | KP呈线状排列 |
| 扇状 | 从角膜周边部呈扇形水肿 |
| 盘状 | 角膜中央盘状水肿 |
| 弥漫性 | 全角膜水肿 |
其他合并表现
Section titled “其他合并表现”VZV角膜炎可伴有多种眼部并发症。包括滤泡性结膜炎、虹膜炎（伴有羊脂状KP的肉芽肿性）、虹膜萎缩、巩膜炎、动眼神经麻痹、视网膜葡萄膜炎、视神经炎、继发性青光眼等。其中虹膜萎缩对带状疱疹角膜炎相当特征性。
假树枝状角膜炎的特征
Section titled “假树枝状角膜炎的特征”带状疱疹相关的假树枝状角膜炎需要与HSV引起的树枝状角膜炎鉴别1)。VZV假树枝状病变细小，常呈从一个中心向四周伸展的形态（caput Medusae）。HSV树枝状病变特征性的末端膨大（terminal bulb）不存在，荧光素染色弱。
Q
HSV角膜炎和VZV角膜炎的假树枝状病变的鉴别点是什么？
A
HSV引起的树枝状病变有末端膨大（terminal bulb），荧光素染色强。而VZV引起的假树枝状病变无末端膨大，呈细小星芒状形态。此外，VZV假树枝状病变是角膜表层隆起的病灶，中央无沟状凹陷，这一点也与HSV不同1)。VZV假树枝状病变通常在4-6天内消退，但之后可能进展为实质炎。临床鉴别困难时，通过PCR检测病毒DNA是有用的1)。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”VZV的原发感染以水痘形式发生。VZV感染上呼吸道后，经病毒血症在全身形成水疱。消退后，与HSV类似，在各神经节建立潜伏感染。与HSV不同，VZV被认为潜伏感染于神经节的卫星细胞。因此再激活时，感染扩散到其他神经细胞，病变范围比HSV更广。
VZV再激活的风险因素
Section titled “VZV再激活的风险因素”- 老龄化：65岁以上人群带状疱疹的发病率显著增加。
- 免疫抑制：HIV感染、癌症患者、长期使用类固醇或免疫抑制剂。
- 发热、手术、外伤：各种压力可触发病毒再激活。
- 水痘疫苗接种者：与自然感染相比，可能终身免疫力较弱。
眼部并发症的风险
Section titled “眼部并发症的风险”- Hutchinson征：提示鼻睫神经受累，眼部并发症风险显著增高。
- 皮疹严重程度：皮疹严重程度与眼部并发症风险之间不一定相关。无疱疹性带状疱疹（zoster sine herpete）也可能发生眼部并发症。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”HZO的典型临床表现为沿三叉神经V1支分布（前额、眼睑、鼻子）的单侧疼痛性水疱性皮疹，通常足以诊断。前驱症状可能包括患侧眼、前额或头顶的单侧疼痛或感觉过敏。
- PCR：检测房水或泪液中的VZV-DNA。与HSV不同，VZV被认为不会自发脱落，因此检测到DNA高度提示病因1)。但眼部带状疱疹后数月内泪液中可能仍可检测到VZV-DNA。
- 血清抗体滴度：CF抗体滴度≥32提示近期感染。与HSV不同，VZV的血清抗体滴度随带状疱疹而升高，因此对诊断有用。
- Tzanck试验：角膜刮取物中可发现多核巨细胞，但无法区分HSV和VZV。
- 免疫荧光测定法：可用于检测VZV特异性IgM。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| HSV角膜炎 | 有末端球，复发频率高 |
| 巨细胞病毒角膜内皮炎 | 硬币样病变，阿昔洛韦耐药1) |
| 细菌性角膜炎 | 脓性浸润，快速进展2) |
| 棘阿米巴角膜炎 | 放射状角膜神经炎，剧痛2) |
| 带状疱疹样单纯疱疹 | 无神经痛，不留瘢痕1) |
包括VZV在内的疱疹病毒可引起免疫介导的角膜浸润，呈现类似细菌性、真菌性和棘阿米巴角膜炎的表现2)。
Q
如何诊断无皮疹的带状疱疹（zoster sine herpete）？
A
Zoster sine herpete（ZSH）是无皮疹、仅表现为神经痛或眼部症状的带状疱疹亚型。由于临床上无皮疹，诊断困难。单侧神经痛的存在是重要线索。确诊需通过前房水PCR检测VZV-DNA 1)。还需与HSV引起的带状疱疹样单纯疱疹（zosteriform simplex）鉴别，但带状疱疹样单纯疱疹不伴神经痛，且皮疹愈合不留瘢痕 1)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”带状疱疹急性期使用口服抗病毒药物以限制VZV复制。建议在症状出现后72小时内开始治疗 1)。
- 伐昔洛韦：每次1000 mg，每日3次，共7天。与阿昔洛韦相比，给药次数少，可加速疼痛和神经炎的消退。
- 阿美那韦：每日1次400 mg。日本可用的新型抗病毒药物。
- 阿昔洛韦：每次800 mg，每日5次，共7天。免疫功能低下者考虑静脉滴注10 mg/kg。
实质性角膜炎和内皮炎的治疗
Section titled “实质性角膜炎和内皮炎的治疗”类固醇滴眼液
实质性角膜炎：根据严重程度使用类固醇滴眼液 1)。与HSV引起的实质性角膜疱疹相比，通常需要更高浓度的类固醇滴眼液 1)。
内皮炎：参照实质性角膜炎治疗 1)。
逐渐减量的重要性：突然停药会导致复发。以月为单位缓慢减量，可能需要半永久性使用低剂量类固醇。
联合使用抗病毒药物
阿昔洛韦眼膏：每日5次。必须与类固醇滴眼液同时使用 1)。
口服伐昔洛韦：联合使用以预防病毒再激活。
ZEDS研究：12个月的抑制性低剂量伐昔洛韦未能延迟角膜炎的新发，但在18个月时显示出治疗优势。
日本的标准处方示例
Section titled “日本的标准处方示例”实质层角膜炎的处方示例（联合用药）1)：
- 倍他米松磷酸钠滴眼液 0.1% 每日5次（重症病例；轻症病例从氟米龙0.1%开始）
- 阿昔洛韦眼膏 3% 每日5次
- 伴有上皮缺损时，使用口服类固醇替代类固醇滴眼液
长期并发症的处理
Section titled “长期并发症的处理”对于药物治疗无效的角膜瘢痕，考虑角膜移植术。深板层角膜移植术（DALK）或穿透性角膜移植术（PKP）是可选方案。较长的静止期（平均85-112个月）与移植成功率和透明度维持相关。伴有严重干眼或神经营养性角膜病变的病例，考虑联合外侧眼睑缝合术。
Q
为什么带状疱疹角膜炎可以积极使用类固醇眼药水？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”免疫介导的组织损伤
Section titled “免疫介导的组织损伤”长期以来认为VZV-SK中角膜基质的损伤主要源于免疫介导的炎症反应，而非病毒的直接细胞溶解活性。前部基质角膜炎中出现的钱币状浸润被认为是针对病毒抗原的免疫介导反应。
病毒直接感染的证据
Section titled “病毒直接感染的证据”近年来的研究表明VZV可能直接感染角膜。已证明角膜基质中存在VZV-DNA，以及角膜基质细胞（keratocyte）内存在病毒衣壳。有报告在HZO发病后10年仍从角膜基质中检测到VZV-DNA，提示角膜可能作为病毒的长期储存库。
研究证实，人角膜基质细胞感染VZV会导致广泛的细胞死亡和炎症通路的下调。
内皮炎的机制
Section titled “内皮炎的机制”关于VZV-E中病毒直接侵入内皮细胞的证据有限。一例病例报告在内皮细胞中发现了病毒衣壳，并且在感染后10年仍在附近的血管周围区域检测到VZV-DNA。有些病例在内皮损伤出现时似乎先于前房闪辉或KP形成，提示病毒可能直接侵入内皮。
VZV与HSV潜伏感染的差异
Section titled “VZV与HSV潜伏感染的差异”HSV在神经元本身潜伏感染，再激活常局限于脑神经节和骶神经节。而VZV在神经节卫星细胞中潜伏，并可沿整个神经轴建立潜伏。VZV一旦离开细胞即迅速失活，因此复发时的皮疹直接到达神经末梢，在皮肤表面扩散较少。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”带状疱疹疫苗
Section titled “带状疱疹疫苗”重组带状疱疹疫苗（Shingrix）推荐用于50岁及以上免疫功能正常的成人，接种两剂。针对60岁及以上人群的活疫苗观察性研究表明，眼部病变的风险降低了近三分之二。
然而，细胞免疫的增强可能对角膜内持续存在的病毒抗原产生反应，诱发实质性角膜炎的复发。对于有VZV角膜炎病史的患者，建议在接种疫苗前至少保持1年的静止期。
ZEDS研究
Section titled “ZEDS研究”带状疱疹眼病研究（ZEDS）评估了小剂量伐昔洛韦在预防HZO后角膜炎和虹膜炎中的有效性。在12个月的治疗期间，未证明能延迟新发或恶化的角膜炎，但在18个月时显示出治疗优势，角膜炎和虹膜炎的多次发作减少。
VZV在角膜内的持续感染
Section titled “VZV在角膜内的持续感染”有报告称，在HZO发病后长达10年，仍可从角膜实质中检测到VZV-DNA，提示角膜可能作为未来复发的储存库。在复发性角膜炎中，病毒是从角膜再激活还是从靠近感觉神经节的部位再激活，是未来的研究课题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
-
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.