角膜并发症
假性树枝状角膜炎：细小，呈从一个中心向四周伸展的caput Medusae样形态。无终末球，荧光素染色弱。感染后4-6天消退，但可能进展为基质炎5)。
多发性角膜浸润/钱币状角膜炎：周边角膜出现类似腺病毒结膜炎SEI的病变。散在小的圆形混浊。
深部实质角膜炎/盘状角膜炎：感染后1~3个月出现类似HSV的盘状实质浸润。慢性病程可导致角膜混浊、脂肪沉积、新生血管和免疫环，有时需要角膜移植5)
神经营养性角膜病变：因角膜感觉减退导致的持续性角膜溃疡
眼带状疱疹
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼带状疱疹（HZO）？
Section titled “1. 什么是眼带状疱疹（HZO）？”眼带状疱疹（Herpes Zoster Ophthalmicus: HZO）是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）在三叉神经第一支（眼神经）支配区域再激活引起的病毒性疾病。其特征为单侧疼痛性水疱性皮疹，并引起眼及眼附属器的多种并发症。
VZV与单纯疱疹病毒（HSV）同属α疱疹病毒亚科。原发感染表现为水痘，之后病毒潜伏于脊神经后根神经节和三叉神经节。多年后，随着免疫功能下降，病毒再激活，通过神经轴突到达皮肤和眼组织。由于VZV在细胞外迅速失活，皮疹局限于神经支配区域，呈带状分布。此外，与HSV不同，VZV再激活通常一生仅一次，但并发症多样且易重症化。
再激活的带状疱疹中，发生于三叉神经第一支区域的称为“眼部带状疱疹”，并可合并多种类型的角膜炎、结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、继发性青光眼、眼肌麻痹、视网膜炎等眼部并发症。
全球带状疱疹的发病率随年龄增长而上升：50–54岁为5.15/1000人年，85岁以上为11.27/1000人年1)。带状疱疹患者中HZO占4%–20%1)。美国数据显示，50岁以上成人HZO发病率为54.6–131.6/10万人年，并以每年3.6%的速度增长1)。女性HZO发病率高于男性（44.5 vs 33.1/10万人年）1)。
带状疱疹通常发生在50岁以上的人群，尤其是老年人、糖尿病患者、癌症患者以及因长期使用类固醇或免疫抑制剂而导致免疫功能低下的人群。它也是HIV感染中常见的机会性感染，但也可能发生在完全健康的人身上。日本感染性角膜炎诊疗指南第3版也指出，虽然年轻人也可能发病，但发病率随年龄增长而增加，且病情趋于严重5)。
儿童HZO的发病率较低：0-10岁为4.8/10万，11-20岁为7.8/10万2)。主要危险因素是宫内水痘-带状疱疹病毒暴露和婴儿期水痘感染，大多数报告病例为免疫功能正常的儿童2)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Tsai-Wei Lin, Wen-Chien Huang Initial diagnosis of herpes zoster ophthalmicus complicated by central retinal artery occlusion and subsequent varicella-zoster virus encephalitis: a case report 2026 Jan 14 Front Neurol.; 16:1751103 Figure 1. PMCID: PMC12847045. License: CC BY.
左眼角膜荧光素染色可见假性树枝状角膜病变，提示水痘-带状疱疹病毒性角膜炎。这补充了“主要症状与临床所见”一节中描述的角膜临床特征。
皮疹出现前数天至1周，前驱症状包括三叉神经第1支区域的感觉异常和神经痛样疼痛。常伴有发热、头痛和乏力。随后，在单侧眼睑、前额、头皮和鼻部出现水肿性红斑和小水疱，呈带状分布，以正中线为界。水疱逐渐变为脓疱、糜烂和结痂，愈合后留有轻微瘢痕。眼部症状包括眼痛、充血、流泪、畏光和视物模糊。
约**50%的HZO患者出现眼部并发症，其中高达25%**会慢性化或复发1)。眼部并发症常在皮疹高峰期之后出现，因此即使初诊时无眼部表现，也需要持续随访，即使是从皮肤科转诊的患者。
Hutchinson征：鼻背、鼻尖或鼻翼的皮疹提示鼻睫神经受累，该神经是三叉神经第1支（眼神经）的分支。由于鼻睫神经也分布于角膜和虹膜，因此该征阳性患者眼部并发症的发生率显著增高5)。感染性角膜炎诊疗指南也明确指出“当鼻背或鼻尖出现皮疹时，眼部并发症的发生率显著增高”5)。但皮疹的严重程度与眼部并发症的发生率并不一定相关；如果三叉神经第1支区域出现带状疱疹，即使皮疹轻微，也必须进行眼科检查。
葡萄膜/眼压
前葡萄膜炎：伴有羊脂状角膜后沉着物的肉芽肿性虹膜炎
扇形虹膜萎缩：HSV引起局限性圆形萎缩，而VZV的特征是更广泛的扇形（区段性）虹膜萎缩
麻痹性瞳孔散大：VZV虹膜睫状体炎即使葡萄膜炎消退后瞳孔也可能不恢复，残留麻痹性瞳孔散大
继发性青光眼：主要由小梁炎引起的眼压升高所致，也可能合并虹膜后粘连导致的瞳孔阻滞
神经系统/其他
| 并发症 | 频率 |
|---|---|
| 结膜炎 | 8~76% |
| 角膜炎 | 5～76% |
| 葡萄膜炎 | 11～48% |
上述频率数据汇总自多项研究1)。带状疱疹结膜炎可表现为卡他性结膜炎，伴有黏液脓性分泌物、滤泡形成和耳前淋巴结肿大。结膜上可能出现类似皮疹的小脓疱，也可能合并上巩膜炎或假树枝状角膜病变。
鉴别HSV树枝状角膜炎和VZV假树枝状角膜炎很重要。假树枝状角膜炎是角膜上皮表面的隆起性病变，无中央沟状凹陷，荧光素染色弱，无终末球5)。HSV树枝状角膜炎有终末球，具有一定宽度和边缘浸润。
皮疹消退数月后，角膜上皮可能出现淡白色、轻度隆起的线状、星芒状或假树枝状病变，称为迟发性带状疱疹假树枝状角膜炎（delayed herpes zoster pseudodendrite / mucous plaque keratitis）。以前认为是免疫反应，现在认为是由病毒增殖引起的。
水痘-带状疱疹病毒血管病变可因脑动脉炎症引起脑梗死。HZO患者中风的危险比为1.313)。VZV血管病变病例中，97%有CT/MRI异常，脑脊液中检测抗VZV IgG抗体的诊断敏感性最高，为93%3)。
Q
什么是Hutchinson征？
A
Hutchinson征是指鼻尖、鼻侧或鼻根部出现带状疱疹皮疹。由于鼻睫神经也分布于角膜和虹膜，该征是眼部并发症的强预测因子。日本感染性角膜炎诊疗指南也明确指出，鼻背或鼻尖有皮疹时眼部并发症发生率显著增高。但即使Hutchinson征阴性也可能发生眼部并发症，因此当带状疱疹出现在三叉神经第一支区域时，必须进行眼科检查。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”水痘-带状疱疹病毒（双链DNA病毒，α疱疹病毒亚科）潜伏感染三叉神经节，随年龄增长或免疫抑制而再激活。与HSV不同，VZV潜伏于神经节的卫星细胞，再激活时感染扩散至邻近神经元，病变范围比HSV更广。VZV在细胞外迅速失活，因此皮疹局限于神经支配区域且呈单侧性。
主要风险因素
Section titled “主要风险因素”约90%的带状疱疹发生在免疫功能正常者中1)。尤其好发于50岁以上的老年人、糖尿病患者、癌症患者以及因长期使用类固醇或免疫抑制剂而导致免疫功能低下的患者，也常作为HIV感染的机会性感染发生，但完全健康的人也可能发病。
荟萃分析显示，最强的关联因素是免疫抑制（HIV/AIDS、血液恶性肿瘤、器官移植）、家族史、外伤和衰老1)。使用JAK抑制剂等疾病修饰药物也会增加风险1)。HIV阳性者带状疱疹风险增加15倍，HZO的发生率高达22.1%1)。
有报告称，COVID-19患病后带状疱疹风险增加14-15%1)。另一方面，大型数据库研究未发现COVID-19疫苗接种后HZO风险显著增加1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”HZO主要基于临床诊断，典型病例无需确认性检查。沿三叉神经第一支皮节分布的单侧水疱性皮疹和神经痛，以及相关的眼部表现，强烈提示HZO。伴有眼部神经痛的皮疹病史对诊断非常有用，即使初诊时无皮疹，通过问诊也可能发现数月前曾患带状疱疹。
日本感染性角膜炎诊疗指南第3版推荐综合判断以下所见来诊断带状疱疹角膜炎5)：
- 三叉神经支配区域的皮疹和神经痛
- 血清抗体滴度（补体结合反应）升高4倍以上
- 皮疹中检出多核巨细胞或病毒抗原
- 通过PCR从房水或角膜病变中证明VZV-DNA
角膜上皮缺损、角膜知觉减退以及任何眼内结构的炎症支持诊断。HZO相关的葡萄膜炎常合并高眼压。
角膜知觉检查：HZO中角膜知觉减退很常见。在滴用麻醉药前用Cochet-Bonnet角膜知觉计测量。
PCR检查：当诊断不确定时（如无皮疹的zoster sine herpete、复发性前葡萄膜炎等），在皮肤或眼部病变刮取物或房水中检测VZV-DNA 5)。与HSV不同，VZV被认为不会自发脱落，因此即使仅检测到DNA，病因可能性也极高。但眼部带状疱疹患者的泪液中可能数月内仍可检测到VZV-DNA。
血清抗体滴度：补体结合抗体滴度升高4倍以上提示近期感染 5)。与HSV不同，血清抗体滴度升高对VZV诊断有用。
病毒抗原检测：皮疹刮取物的吉姆萨染色可见多核巨细胞，荧光抗体法或酶抗体法可证明病毒抗原。
Zoster sine herpete：无皮疹仅表现为神经痛的带状疱疹。房水PCR有助于诊断。
带状疱疹样单纯疱疹：HSV表现为类似带状疱疹的广泛皮疹，尤其在特应性皮炎患者中。与带状疱疹不同，无神经痛，皮疹愈合不留瘢痕。
HSV树枝状角膜炎：有末端球，荧光素染色强，以此与假树枝状角膜炎鉴别。
此外需与复发性角膜糜烂、棘阿米巴角膜炎、药物毒性角膜病变引起的上皮裂纹线、卡他性角膜溃疡等鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”全身抗病毒治疗（由皮肤科主导）
Section titled “全身抗病毒治疗（由皮肤科主导）”发病72小时内开始全身抗病毒治疗对预防眼部并发症很重要 1)。抗病毒治疗组慢性眼部并发症发生率仅为30%，显著低于未治疗组的50% 1)。抗病毒治疗还可显著降低6个月内神经营养性角膜病变的发生率 1)。
日本感染性角膜炎诊疗指南第3版建议，对于带状疱疹，主要由皮肤科尽早开始全身抗病毒治疗（阿昔洛韦、伐昔洛韦盐酸盐、泛昔洛韦、阿美那韦）。重症病例推荐静脉滴注阿昔洛韦，中度病例推荐口服伐昔洛韦盐酸盐、泛昔洛韦或阿美那韦 5)。
| 药物 | 剂量 | 给药途径 |
|---|---|---|
| 阿昔洛韦 | 800mg 每日5次 | 口服 |
| 盐酸伐昔洛韦（维德思®） | 1,000mg 每日3次（总计3,000mg/日） | 口服 |
| 泛昔洛韦（法昔洛韦®） | 500mg 每日3次 | 口服 |
| 阿美那韦（阿美利夫®） | 400mg 每日1次 | 口服 |
| 阿昔洛韦 | 5～10mg/kg，每8小时一次 | 静脉滴注 |
治疗周期为7～10天1)。伐昔洛韦和泛昔洛韦服药次数少，依从性好，且疗效与阿昔洛韦相当1)。阿美那韦400mg每日1次（解旋酶-引物酶抑制剂）也可作为选择。重症或免疫功能低下者使用阿昔洛韦5～10mg/kg每8小时静脉滴注。
角膜炎的治疗
Section titled “角膜炎的治疗”对于假树枝状角膜炎，使用阿昔洛韦眼膏（Zovirax® 3%）。在日本，眼膏用于角膜炎属于医保外，但第3版感染性角膜炎指南仍推荐为标准治疗5)。上皮病变消失后停药。与HSV不同，假树枝状角膜炎阶段即可安全联用类固醇滴眼液。
出现实质角膜炎时，联用阿昔洛韦眼膏和类固醇滴眼液。与HSV引起的实质型角膜疱疹相比，通常需要更高浓度的类固醇滴眼液5)。短期使用类固醇后突然停药会导致复发，因此需要逐渐减量并相对长期使用。ACV眼膏使用次数可较少，但必须联用。警告称，类固醇滴眼液治疗不充分可能导致角膜瘢痕、虹膜后粘连、继发性青光眼等严重后遗症5)。
处方示例（实质炎的联合疗法）：
- 桑贝他松眼耳鼻喉科用液（0.1%）每日5次滴眼
- Zovirax眼膏（3%）每日5次点眼
葡萄膜炎及眼压管理
Section titled “葡萄膜炎及眼压管理”前葡萄膜炎使用1%醋酸泼尼松龙滴眼液和散瞳药（阿托品或托吡卡胺）。对于小梁网炎引起的眼压升高，使用房水生成抑制剂如β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、α2受体激动剂。前列腺素相关药物可能加重炎症，不作为首选。
带状疱疹后神经痛（PHN）
Section titled “带状疱疹后神经痛（PHN）”PHN是60岁以上HZO患者中36.6%出现的慢性疼痛1)。阿米替林25mg睡前服用可降低PHN发生率1)。普瑞巴林150mg/日分次服用对急性期疼痛缓解也有效1)。加巴喷丁、三环类抗抑郁药、利多卡因贴剂也是选择。
对于角膜瘢痕导致的视力障碍，可考虑硬性隐形眼镜或角膜移植（全层角膜移植、深板层角膜移植）。对于神经营养性角膜溃疡，可使用治疗性软性隐形眼镜、自体血清滴眼液、羊膜移植。对于眼压控制不佳的病例，可考虑滤过手术（小梁切除术、引流管植入术）。急性视网膜坏死（ARN）可能需要玻璃体手术和玻璃体内抗病毒药物注射。
Q
什么时候可以使用类固醇滴眼液？
A
在带状疱疹角膜炎中，与HSV上皮型角膜炎不同，从假树枝状角膜炎阶段就可以联合使用类固醇滴眼液。但务必同时使用抗病毒药物。对于基质炎和葡萄膜炎，需要积极使用类固醇，但重要的是在长时间内逐渐减量。日本感染性角膜炎诊疗指南第3版也警告，通常需要比HSV更高浓度的类固醇，治疗不充分可能导致角膜瘢痕、虹膜后粘连、继发性青光眼等严重后遗症。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”水痘-带状疱疹病毒的潜伏与再激活
Section titled “水痘-带状疱疹病毒的潜伏与再激活”水痘-带状疱疹病毒在初次感染（水痘）后，潜伏于脊髓后根神经节和三叉神经节的卫星细胞中。与HSV潜伏于神经元本身不同，VZV潜伏于卫星细胞，因此再激活时感染会扩散到邻近的神经元，形成更广泛的病变。
细胞免疫（尤其是VZV特异性T细胞应答）在抑制病毒中起核心作用。随着年龄增长、免疫抑制药物、HIV感染、恶性肿瘤、心理压力等因素导致VZV特异性细胞免疫下降时，病毒会再激活。
到达眼组织与炎症
Section titled “到达眼组织与炎症”再激活的VZV沿三叉神经第一支的轴突顺行传播，到达皮肤、角膜和结膜。受影响的组织中，局部免疫反应引起水疱形成和眼内炎症。神经周围炎导致沿神经支配区域的剧烈疼痛。由于VZV在细胞外迅速失活，皮肤表面的横向扩散有限，皮疹局限于神经支配区域。
VZV血管病变
Section titled “VZV血管病变”VZV通过神经轴突向周围血管跨轴突传播，感染动脉壁3)。这导致血管重塑、血栓形成、动脉夹层和动脉瘤3)。VZV血管病变表现为脑梗死、脑出血、巨细胞动脉炎样表现等多种临床表现。免疫功能正常者常出现皮疹和抗VZV抗体检测阳性，而免疫功能低下者则常检测到VZV-DNA和脑脊液细胞增多3)。HZO患者卒中风险比升高至1.31的报告反映了这一血管病变机制3)。
其他罕见并发症
Section titled “其他罕见并发症”球后视神经炎是HZO的罕见并发症，尤其在免疫功能低下者中有报道4)。通常在皮疹出现后平均14.1天发病，视力预后通常较差4)。
与HSV的区别
Section titled “与HSV的区别”与HSV不同，VZV在细胞外迅速失活，因此在皮肤表面的扩散有限。复发通常一生仅一次（而HSV频繁复发），但病变范围广泛，并发症多样且常较严重。另一方面，角膜炎的复发与HSV角膜炎相比罕见，且可相对积极地使用类固醇，这也是两者的重要区别。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”有两种带状疱疹疫苗获批。重组亚单位佐剂疫苗（RZV: Shingrix）在50岁以上人群中预防带状疱疹的效果为97.2%，在70岁以上人群中为91.3%1)。荟萃分析报告其对HZO的有效性为88%1)。一项真实世界研究显示，疫苗接种组HZO发病率为11.9/10万人年，未接种组为72.1/10万人年1)。日本于2020年批准Shingrix用于50岁以上人群及18岁以上免疫功能低下患者。
活疫苗（ZVL: Zostavax）10年内预防HZO的效果仅为37%，且不能用于免疫功能低下者1)。目前推荐使用RZV。
有报告称，有HZO病史的患者接种疫苗后56天内复发或加重风险可能略有升高1)。美国眼科学会（AAO）建议有HZO病史的患者在接种疫苗前后数周接受眼科检查1)。
带状疱疹眼病研究（ZEDS）
Section titled “带状疱疹眼病研究（ZEDS）”一项大规模随机试验（NCT03134196）正在进行中，旨在评估每日服用伐昔洛韦1000毫克持续一年是否能减少HZO患者的眼部并发症（角膜炎和葡萄膜炎的复发）1)。预计将明确长期低剂量抗病毒治疗对慢性和复发性HZO的有效性。
儿童HZO的挑战
Section titled “儿童HZO的挑战”关于儿童HZO的系统流行病学数据缺乏，建立诊断和治疗方案仍是未来的挑战2)。需要进一步研究长期预后以及与COVID-19的关联2)。
Q
带状疱疹疫苗能预防HZO吗？
A
是的，重组亚单位疫苗（Shingrix）据报道可预防约88%的HZO。推荐50岁及以上的成人以及18岁及以上免疫功能低下的成人接种，该疫苗在日本也已获批。既往患过HZO的人也推荐接种，但建议在眼部疾病得到充分控制后接种，并根据美国眼科学会的指导，在接种前后进行眼科检查。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”
- Litt J, Cunningham AL, Arnalich-Montiel F, Parikh R. Herpes Zoster Ophthalmicus: Presentation, Complications, Treatment, and Prevention. Infect Dis Ther. 2024;13:1439-1459.
- Hakim FE, Riaz K, Farooq A. Pediatric herpes zoster ophthalmicus: a systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. doi:10.1007/s00417-023-06033-0.
- Philip AM, George LJ, Anas N, Nayar J. Varicella Zoster Virus Vasculopathy: An Under-Recognized Entity. Cureus. 2024;16(5):e61419.
- Phang DSK, Ettikan JV, Abd Aziz H, Vendargon FM, Teo KSS. A Rare Complication of Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO). Cureus. 2023;15(3):e35693.
- 日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023;127(10):867-942.