El herpes zóster oftálmico (HZO) es una enfermedad viral causada por la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ) en el área inervada por la primera rama del nervio trigémino (nervio oftálmico). Se caracteriza por una erupción vesicular dolorosa unilateral y causa diversas complicaciones en el ojo y los anexos oculares.
El VVZ, al igual que el virus del herpes simple (VHS), pertenece a la subfamilia Alphaherpesvirinae. La infección primaria ocurre como varicela, tras lo cual el virus permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal y el ganglio trigémino. Con el paso de los años, debido a la disminución de la función inmunitaria, el virus se reactiva y llega a la piel y los tejidos oculares a través de los axones nerviosos. Dado que el VVZ se inactiva rápidamente fuera de las células, la erupción se limita al área inervada y muestra una distribución en forma de cinturón. A diferencia del VHS, la reactivación del VVZ suele ocurrir solo una vez en la vida, pero las complicaciones son diversas y tienden a ser graves.
Entre los herpes zóster reactivados, los que ocurren en el área de la primera rama del trigémino se denominan “herpes zóster oftálmico”, y pueden complicarse con diversos tipos de queratitis, conjuntivitis, escleritis, uveítis, glaucoma secundario, parálisis de los músculos oculares, retinitis y otras complicaciones oculares.
La incidencia mundial del herpes zóster aumenta con la edad: 5,15 por 1.000 personas-año a los 50-54 años y 11,27 por 1.000 personas-año a los 85 años o más 1). Entre los pacientes con herpes zóster, el HZO se presenta en un 4-20%1). En datos de EE. UU., la incidencia de HZO en adultos de 50 años o más es de 54,6 a 131,6 por 100.000 personas-año, con un aumento anual del 3,6% 1). Las mujeres tienen una incidencia de HZO más alta que los hombres (44,5 vs. 33,1 por 100.000 personas-año) 1).
Se dice que el herpes zóster ocurre en personas mayores de 50 años, especialmente en ancianos, pacientes con diabetes, pacientes con cáncer y aquellos con inmunidad reducida debido al uso prolongado de esteroides o inmunosupresores. También ocurre con frecuencia como una infección oportunista en la infección por VIH, pero puede ocurrir en personas completamente sanas. La Guía de Práctica Clínica Japonesa para la Queratitis Infecciosa, 3.ª edición, también indica que, aunque puede ocurrir en jóvenes, la frecuencia aumenta con la edad y tiende a volverse más grave 5).
La incidencia de HZO en niños es baja: 4.8 por 100,000 en aquellos de 0 a 10 años y 7.8 por 100,000 en aquellos de 11 a 20 años 2). Los principales factores de riesgo son la exposición intrauterina al virus varicela-zóster y la infección por varicela en la infancia, y la mayoría de los casos reportados fueron niños inmunocompetentes 2).
Tsai-Wei Lin, Wen-Chien Huang Initial diagnosis of herpes zoster ophthalmicus complicated by central retinal artery occlusion and subsequent varicella-zoster virus encephalitis: a case report 2026 Jan 14 Front Neurol.; 16:1751103 Figure 1. PMCID: PMC12847045. License: CC BY.
En la tinción con fluoresceína de la córnea izquierda, se observa una lesión corneal pseudodendrítica sugestiva de queratitis por virus varicela-zóster. Esto complementa las características clínicas de la córnea descritas en la sección “Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
Varios días a una semana antes de la aparición del sarpullido, aparecen síntomas prodrómicos como anomalías sensoriales y dolor neuralgiforme en el área de la primera división del nervio trigémino. A menudo se acompañan de fiebre, dolor de cabeza y malestar general. Posteriormente, aparecen eritema edematoso y pequeñas vesículas agrupadas en forma de cinturón en el párpado unilateral, frente, cuero cabelludo y nariz, delimitadas en la línea media. Las vesículas progresan gradualmente a pústulas, erosiones y costras, curando con cicatrices leves. Los síntomas oculares incluyen dolor ocular, enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia y visión borrosa.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con HZO desarrollan complicaciones oculares, y hasta el 25% de estos se vuelven crónicos o recurren 1). Las complicaciones oculares a menudo ocurren más tarde que el pico del sarpullido, por lo que incluso si no hay hallazgos oculares en el examen inicial, es necesario un seguimiento continuo, incluso cuando son remitidos desde dermatología.
Signo de Hutchinson: El sarpullido en el dorso, punta o ala de la nariz indica la participación del nervio nasociliar, que se ramifica desde la primera división del nervio trigémino (nervio oftálmico). Dado que el nervio nasociliar también inerva la córnea y el iris, la frecuencia de complicaciones oculares es significativamente mayor en pacientes con este signo 5). La Guía de Práctica Clínica para la Queratitis Infecciosa también establece que “cuando se observa un sarpullido en el dorso o la punta de la nariz, las complicaciones oculares son significativamente más frecuentes” 5). Sin embargo, la gravedad del sarpullido no se correlaciona necesariamente con la incidencia de complicaciones oculares; si aparece herpes zóster en la primera división del nervio trigémino, es necesario un examen oftalmológico incluso si el sarpullido es leve.
Complicaciones corneales
Queratitis pseudodendrítica: Fina, pequeña y adopta una forma de caput Medusae con extensiones desde un solo centro. Sin bulbos terminales, y la tinción con fluoresceína es débil. Se resuelve 4-6 días después de la infección, pero puede progresar a queratitis estromal 5).
Infiltrados corneales múltiples / queratitis numular: Aparecen lesiones similares a las SEI de la conjuntivitis adenoviral en la córnea periférica. Se dispersan pequeñas opacidades redondas.
Queratitis estromal profunda / queratitis disciforme: Entre 1 y 3 meses después de la infección aparece una infiltración estromal disciforme similar al VHS. El curso crónico puede provocar opacidad corneal, depósitos lipídicos, neovascularización y anillo inmune, requiriendo a veces trasplante de córnea5)
Queratopatía neurotrófica: Úlcera corneal persistente debido a la disminución de la sensibilidad corneal
Úvea / Presión intraocular
Uveítis anterior: Iritis granulomatosa con precipitados queráticos en grasa de carnero
Atrofia iridiana sectorial: El VHS causa atrofia localizada y redonda, mientras que el VZV se caracteriza por una atrofia iridiana más extensa en forma de sector (segmentaria)
Midriasis paralítica: En la iridociclitis por VZV, la pupila puede no recuperarse incluso después de que la uveítis remita, quedando una midriasis paralítica
Glaucoma secundario: Principalmente debido a la elevación de la presión intraocular por trabeculitis, y puede complicarse con bloqueo pupilar por sinequias posteriores
Sistema nervioso / Otros
Neuralgia postherpética (NPH): Dolor crónico que ocurre en el 36.6% de los pacientes mayores de 60 años 1)
Parálisis de nervios craneales: La parálisis del nervio oculomotor es la más frecuente; también se observan parálisis del nervio troclear y abducens
Neuritis óptica / neuritis retrobulbar: Rara, pero en inmunocomprometidos se desarrolla en promedio 14.1 días después de la aparición del exantema, con mal pronóstico visual 4)
Los datos de frecuencia anteriores se resumen de múltiples estudios1). La conjuntivitis por herpes zóster puede presentarse como conjuntivitis catarral con secreción mucopurulenta, formación folicular y linfadenopatía preauricular. Pueden aparecer pequeñas pústulas similares a la erupción cutánea en la conjuntiva, y también pueden ocurrir epiescleritis o lesiones corneales pseudodendríticas.
Es importante diferenciar entre la queratitis dendrítica por HSV y la queratitis pseudodendrítica por VZV. La queratitis pseudodendrítica consiste en lesiones elevadas en la superficie epitelial corneal, sin surco central, con tinción débil con fluoresceína y sin bulbos terminales5). La queratitis dendrítica por HSV tiene bulbos terminales, cierto ancho e infiltración marginal.
Meses después de que la erupción desaparezca, pueden aparecer lesiones lineales, estrelladas o pseudodendríticas de color blanco pálido y ligeramente elevadas en el epitelio corneal, conocidas como pseudodendrita tardía del herpes zóster / queratitis por placa mucosa (delayed herpes zoster pseudodendrite / mucous plaque keratitis). Anteriormente se pensaba que era una reacción inmunitaria, pero ahora se considera causada por la proliferación viral.
La vasculopatía por virus varicela-zóster puede causar infarto cerebral debido a la inflamación de las arterias cerebrales. En pacientes con HZO, la razón de riesgo de accidente cerebrovascular aumenta a 1.313). En casos de vasculopatía por VZV, el 97% tiene anomalías en CT/RM, y la detección de anticuerpos IgG anti-VZV en el líquido cefalorraquídeo tiene la mayor sensibilidad diagnóstica del 93%3).
Q¿Qué es el signo de Hutchinson?
A
El signo de Hutchinson es la presencia de erupción de herpes zóster en la punta, el costado o la raíz de la nariz. Debido a que el nervio nasociliar también inerva la córnea y el iris, este signo es un fuerte predictor de complicaciones oculares. Las guías japonesas para la queratitis infecciosa también establecen que las complicaciones oculares son significativamente más frecuentes cuando hay erupción en el dorso o la punta nasal. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones oculares incluso cuando el signo de Hutchinson es negativo, por lo que si el herpes zóster aparece en la primera división del nervio trigémino, es necesaria una consulta oftalmológica.
El virus varicela-zóster (virus de ADN bicatenario, subfamilia Alphaherpesvirinae) infecta de forma latente el ganglio trigémino y se reactiva con el envejecimiento o la inmunosupresión. A diferencia del HSV, el VZV permanece latente en las células satélite del ganglio, por lo que al reactivarse, la infección se propaga a las neuronas adyacentes, dando lugar a un área de lesión más amplia que el HSV. El VZV se inactiva rápidamente fuera de las células, por lo que la erupción se limita al área inervada y es unilateral.
Alrededor del 90% de los casos de herpes zóster ocurren en personas inmunocompetentes 1). Es particularmente común en adultos mayores de 50 años, pacientes con diabetes, pacientes con cáncer y aquellos con inmunidad reducida debido al uso prolongado de esteroides o inmunosupresores. También ocurre con frecuencia como infección oportunista en la infección por VIH, pero también puede ocurrir en personas completamente sanas.
Los metanálisis han mostrado las asociaciones más fuertes con inmunosupresión (VIH/SIDA, neoplasias hematológicas, trasplante de órganos), antecedentes familiares, traumatismos y envejecimiento 1). El uso de fármacos modificadores de la enfermedad como los inhibidores de JAK también aumenta el riesgo 1). En personas VIH positivas, el riesgo de herpes zóster aumenta 15 veces y la frecuencia de HZO alcanza el 22.1% 1).
Existen informes de que el riesgo de herpes zóster aumenta entre un 14 y un 15% después de la enfermedad por COVID-19 1). Por otro lado, grandes estudios de bases de datos no han encontrado un aumento significativo del riesgo de HZO después de la vacunación contra la COVID-19 1).
El HZO es principalmente un diagnóstico clínico; en casos típicos, no se requieren pruebas confirmatorias. La erupción vesicular unilateral y la neuralgia a lo largo del dermatoma de la primera rama del nervio trigémino, junto con los hallazgos oculares asociados, sugieren fuertemente HZO. Los antecedentes de erupción con neuralgia ocular son muy útiles para el diagnóstico, e incluso si no hay erupción en la visita inicial, se puede obtener una historia de herpes zóster varios meses o más antes mediante la anamnesis.
La tercera edición de las Guías de Práctica Clínica Japonesas para la Queratitis Infecciosa recomienda la evaluación integral de los siguientes hallazgos para el diagnóstico de queratitis por herpes zóster 5):
Erupción y neuralgia en el área de distribución del nervio trigémino
Aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos séricos (reacción de fijación del complemento)
Detección de células gigantes multinucleadas o antígenos virales de la erupción
Demostración de ADN de VZV mediante PCR a partir de humor acuoso o lesiones corneales
El defecto epitelial corneal, la disminución de la sensibilidad corneal y la inflamación en cualquier estructura intraocular apoyan el diagnóstico. La uveítis asociada a HZO a menudo se presenta con presión intraocular elevada.
Prueba de sensibilidad corneal: La disminución de la sensibilidad corneal es frecuente en HZO. Mida con un estesiómetro de Cochet-Bonnet antes de instilar gotas anestésicas.
Prueba de PCR: Cuando el diagnóstico es incierto (p. ej., zoster sine herpete sin erupción, uveítis anterior recurrente), se detecta VZV-DNA en raspados de lesiones cutáneas u oculares o en humor acuoso5). A diferencia del VHS, se cree que el VZV no presenta diseminación espontánea, por lo que incluso la detección de solo ADN sugiere fuertemente la etiología. Sin embargo, el VZV-DNA puede detectarse en las lágrimas durante meses después del herpes zóster oftálmico.
Título de anticuerpos séricos: Un aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos fijadores del complemento sugiere infección reciente 5). A diferencia del VHS, el aumento del título de anticuerpos séricos es útil para el diagnóstico de VZV.
Detección de antígenos virales: También se realizan la tinción de Giemsa de raspados cutáneos para células gigantes multinucleadas y la detección de antígenos virales mediante anticuerpos fluorescentes o métodos de anticuerpos enzimáticos.
Zoster sine herpete: Herpes zóster que se presenta solo con neuralgia sin erupción. La PCR del humor acuoso es útil para el diagnóstico.
Herpes simple zosteriforme: Una condición en la que el VHS se presenta con una erupción extensa similar al herpes zóster, especialmente en pacientes con dermatitis atópica. Se diferencia del herpes zóster en que no se acompaña de neuralgia y la erupción cicatriza sin dejar cicatriz.
Queratitis dendrítica por VHS: Diferenciar de la queratitis pseudodendrítica por la presencia de bulbos terminales y tinción fuerte con fluoresceína.
La terapia antiviral sistémica dentro de las 72 horas del inicio es importante para prevenir complicaciones oculares 1). En el grupo tratado con antivirales, las complicaciones oculares crónicas ocurrieron solo en el 30%, significativamente menor que el 50% en el grupo no tratado 1). La terapia antiviral también reduce significativamente la incidencia de queratopatía neurotrófica dentro de los 6 meses 1).
Las Guías de Práctica Clínica Japonesas para Queratitis Infecciosa, 3.ª edición, recomiendan que para el herpes zóster, la terapia antiviral sistémica (aciclovir, valaciclovir clorhidrato, famciclovir, amenamevir) se inicie lo antes posible, principalmente por dermatólogos. Para casos graves, se recomienda aciclovir intravenoso; para casos moderados, se recomienda valaciclovir clorhidrato, famciclovir o amenamevir oral 5).
Fármaco
Dosis
Vía de administración
Aciclovir
800 mg 5 veces al día
Oral
Valaciclovir clorhidrato (Valtrex®)
1,000 mg 3 veces al día (total 3,000 mg/día)
Oral
Famciclovir (Famvir®)
500 mg 3 veces al día
Oral
Amenamevir (Amenalief®)
400 mg una vez al día
Oral
Aciclovir
5–10 mg/kg cada 8 horas
Infusión intravenosa
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días1). Valaciclovir y famciclovir requieren menos dosis, ofrecen mejor adherencia y ambos muestran eficacia equivalente a aciclovir1). Amenamevir 400 mg una vez al día (inhibidor de helicasa-primasa) también está disponible como opción. Para casos graves o pacientes inmunocomprometidos, se utiliza aciclovir 5–10 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas.
Para la queratitis pseudodendrítica, se utiliza ungüento oftálmico de aciclovir (Zovirax® 3%). En Japón, el uso de ungüento oftálmico para la queratitis no está cubierto por el seguro, pero se recomienda como tratamiento estándar en la 3.ª edición de la Guía de Queratitis Infecciosa5). Se suspende la administración una vez que las lesiones epiteliales desaparecen. A diferencia del VHS, se considera seguro el uso concomitante de gotas oftálmicas de esteroides desde la etapa de queratitis pseudodendrítica.
Cuando se desarrolla queratitis estromal, se usan juntos el ungüento oftálmico de aciclovir y las gotas oftálmicas de esteroides. En comparación con la queratitis herpética estromal por VHS, a menudo se requieren concentraciones más altas de gotas oftálmicas de esteroides5). La interrupción abrupta de los esteroides después de un período corto puede causar recurrencia, por lo que deben reducirse gradualmente durante un período relativamente largo. La frecuencia del ungüento oftálmico de ACV puede ser baja, pero debe usarse siempre concomitantemente. Se advierte que un tratamiento inadecuado con gotas oftálmicas de esteroides puede provocar secuelas graves como cicatrización corneal, sinequias posteriores y glaucoma secundario5).
Ejemplo de prescripción (terapia combinada para queratitis estromal):
Solución oftálmica/otológica de Sanbetazona (0.1%) 5 veces al día, gotas oftálmicas
Ungüento oftálmico de Zovirax (3%) 5 veces al día, instilación
Para la uveítis anterior, se usan gotas oftálmicas de acetato de prednisolona al 1% y midriáticos (atropina o tropicamida). Para la elevación de la presión intraocular debida a trabeculitis, se administran supresores de la producción de humor acuoso como betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica y agonistas alfa-2. Los fármacos relacionados con prostaglandinas no son de primera línea porque pueden empeorar la inflamación.
La NPH es un dolor crónico que ocurre en el 36.6% de los pacientes con HZO de 60 años o más1). Amitriptilina 25 mg al acostarse reduce la incidencia de NPH1). Pregabalina 150 mg/día en dosis divididas también es eficaz para el alivio del dolor agudo1). Gabapentina, antidepresivos tricíclicos y parches de lidocaína también son opciones.
Para la discapacidad visual debida a cicatrices corneales, considere lentes de contacto rígidos o trasplante de córnea (queratoplastia penetrante o queratoplastia lamelar anterior profunda). Para las úlceras corneales neurotróficas, se utilizan lentes de contacto blandos terapéuticos, gotas oftálmicas de suero autólogo y trasplante de membrana amniótica. Para los casos con mal control de la presión intraocular, considere la cirugía de filtración (trabeculectomía o cirugía de derivación con tubo). La necrosis retiniana aguda (ARN) puede requerir vitrectomía y administración intravítrea de fármacos antivirales.
Q¿Cuándo se pueden usar gotas oftálmicas de esteroides?
A
En la queratitis por herpes zóster, a diferencia de la queratitis epitelial por HSV, las gotas oftálmicas de esteroides se pueden usar en combinación desde la etapa de queratitis pseudodendrítica. Sin embargo, asegúrese de usar antivirales concomitantemente. Para la queratitis estromal y la uveítis, es necesaria la administración agresiva de esteroides, pero es importante reducir gradualmente durante un período prolongado. Las Guías Japonesas de Práctica Clínica para la Queratitis Infecciosa, 3.ª edición, también advierten que a menudo se requieren concentraciones más altas de esteroides que para el HSV, y que un tratamiento inadecuado puede provocar secuelas graves como cicatrices corneales, sinequias posteriores y glaucoma secundario.
Después de la infección primaria (varicela), el virus varicela-zóster establece una infección latente en las células satélite de los ganglios de la raíz dorsal y el ganglio trigémino. A diferencia del HSV, que infecta latentemente las neuronas mismas, el VZV infecta latentemente las células satélite, por lo que al reactivarse, la infección se propaga a las neuronas adyacentes, formando lesiones más extensas.
La inmunidad mediada por células (especialmente las respuestas de células T específicas contra VZV) desempeña un papel central en la supresión del virus. Cuando la inmunidad celular específica contra VZV disminuye debido al envejecimiento, fármacos inmunosupresores, infección por VIH, neoplasias malignas, estrés psicológico, etc., el virus se reactiva.
El VZV reactivado viaja anterógradamente a lo largo de los axones de la primera división del nervio trigémino para llegar a la piel, la córnea y la conjuntiva. En los tejidos afectados, las respuestas inmunitarias locales causan formación de vesículas e inflamación intraocular. La perineuritis causa dolor intenso a lo largo del área de inervación. Dado que el VZV se inactiva rápidamente extracelularmente, la diseminación lateral en la superficie de la piel es limitada y la erupción se confina al área de inervación.
El VZV se propaga transaxonalmente desde los axones nerviosos a los vasos sanguíneos circundantes e infecta la pared arterial 3). Esto provoca remodelación vascular, formación de trombos, disección arterial y aneurisma 3). La vasculopatía por VZV se presenta con una variedad de manifestaciones clínicas que incluyen infarto cerebral, hemorragia cerebral y características similares a la arteritis de células gigantes. En individuos inmunocompetentes, son comunes el exantema cutáneo y la detección de anticuerpos anti-VZV, mientras que en individuos inmunocomprometidos son más frecuentes el ADN del VZV y la pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo 3). Un informe de que la razón de riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con HZO aumenta a 1.31 refleja este mecanismo vascular 3).
La neuritis óptica retrobulbar es una complicación rara del HZO, reportada especialmente en individuos inmunocomprometidos 4). Se desarrolla en promedio 14.1 días después de la aparición del exantema, y el pronóstico visual suele ser malo 4).
A diferencia del VHS, el VZV se inactiva rápidamente fuera de las células, por lo que su diseminación en la superficie cutánea es limitada. La recurrencia suele ocurrir solo una vez en la vida (mientras que el VHS recurre con frecuencia), pero el área de la lesión es extensa y las complicaciones son diversas y a menudo graves. Por otro lado, la recurrencia de la queratitis es rara en comparación con la queratitis por VHS, y el uso relativamente activo de esteroides es otra diferencia importante entre ambos.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Se han aprobado dos tipos de vacunas contra el herpes zóster. La vacuna de subunidad recombinante con adyuvante (RZV: Shingrix) previene el herpes zóster en un 97.2% en personas de 50 años o más, y en un 91.3% en personas de 70 años o más 1). Su eficacia contra el HZO se reporta en un 88% en un metanálisis 1). En un estudio del mundo real, la incidencia de HZO fue de 11.9 por 100.000 personas-año en el grupo vacunado y de 72.1 por 100.000 personas-año en el grupo no vacunado 1). En Japón, Shingrix fue aprobado en 2020 para personas de 50 años o más y para pacientes inmunocomprometidos de 18 años o más.
La vacuna viva atenuada (ZVL: Zostavax) tiene una eficacia de prevención del HZO a 10 años de solo el 37% y no puede usarse en personas inmunocomprometidas 1). Actualmente se recomienda la RZV.
Se ha reportado que la vacunación en pacientes con antecedentes de HZO puede aumentar ligeramente el riesgo de recurrencia o exacerbación dentro de los 56 días posteriores a la vacunación 1). La Academia Americana de Oftalmología (AAO) recomienda que los pacientes con antecedentes de HZO se sometan a un examen oftalmológico varias semanas antes y después de la vacunación 1).
Se está llevando a cabo un ensayo aleatorizado a gran escala (NCT03134196) para evaluar si un año de valaciclovir 1,000 mg/día reduce las complicaciones oculares (recurrencia de queratitis y uveítis) en pacientes con HZO 1). Se espera que aclare la eficacia de la terapia antiviral a largo plazo con dosis bajas para el HZO crónico y recurrente.
Faltan datos epidemiológicos sistemáticos sobre el HZO pediátrico, y el establecimiento de protocolos de diagnóstico y tratamiento sigue siendo un desafío futuro 2). Se necesita más investigación sobre el pronóstico a largo plazo y la asociación con COVID-19 2).
Q¿Puede la vacuna contra el herpes zóster prevenir el HZO?
A
Sí, se ha informado que la vacuna de subunidad recombinante (Shingrix) previene aproximadamente el 88% de los casos de HZO. Se recomienda la vacunación para adultos de 50 años o más y para adultos inmunocomprometidos de 18 años o más, y está aprobada en Japón. También se recomienda la vacunación para quienes han tenido HZO previamente, pero se aconseja recibir la vacuna después de que la enfermedad ocular esté bien controlada y realizar una consulta oftalmológica antes y después de la vacunación según las pautas de la Academia Americana de Oftalmología.
