대상포진안과증(Herpes Zoster Ophthalmicus: HZO)은 수두대상포진바이러스(VZV)가 삼차신경 제1지(안신경) 지배 영역에서 재활성화되어 발생하는 바이러스성 질환입니다. 편측성 통증을 동반한 수포성 발진이 특징이며, 눈 및 눈 부속기에 다양한 합병증을 유발합니다.
VZV는 단순포진바이러스(HSV)와 마찬가지로 알파헤르페스바이러스아과에 속합니다. 초감염은 수두 형태로 발생하며, 이후 척수후근신경절이나 삼차신경절에 잠복감염됩니다. 수년이 지나 면역 기능 저하에 따라 바이러스가 재활성화되어 신경 축삭을 통해 피부와 안구 조직에 도달합니다. VZV는 세포 외에서 신속히 불활성화되므로 발진은 신경 지배 영역에 국한되어 피부분절성 분포를 보입니다. 또한 HSV와 달리 VZV의 재활성화는 평생 보통 1회뿐이지만, 합병증은 다양하고 중증화되기 쉽습니다.
재활성화된 대상포진 중 삼차신경 제1지 영역에 발생한 것을 ‘안구대상포진’이라고 하며, 이에 합병하여 다양한 유형의 각막염, 결막염, 공막염, 포도막염, 속발녹내장, 안근마비, 망막염 등의 안구 합병증이 발생합니다.
대상포진의 전 세계적 발생률은 5054세에서 5.15/1,000인년, 85세 이상에서 11.27/1,000인년으로 연령 증가에 따라 상승합니다1). 대상포진 환자 중 HZO는 **420%**에서 나타납니다1). 미국 데이터에 따르면 50세 이상 성인의 HZO 발생률은 54.6~131.6/10만인년이며, 연간 3.6%씩 증가 추세입니다1). 여성은 남성보다 HZO 발생률이 높습니다(44.5 vs 33.1/10만인년)1).
대상포진은 50세 이상, 특히 노인, 당뇨병 환자, 암 환자, 스테로이드나 면역억제제 장기 사용으로 면역력이 저하된 사람에게 발생하는 것으로 알려져 있습니다. HIV 감염에서 기회감염으로도 자주 발생하지만, 완전히 건강한 사람에게도 발생할 수 있습니다. 일본 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서도 젊은 층에서 발생할 수 있지만 연령이 증가함에 따라 발생 빈도가 높아지고 중증화되는 경향이 있다고 명시되어 있습니다5).
소아 HZO 발생률은 0-10세에서 10만 명당 4.8명, 11-20세에서 10만 명당 7.8명으로 낮습니다2). 주요 위험 요인은 자궁 내 수두-대상포진 바이러스 노출과 영아기 수두 감염이며, 보고된 대부분의 사례는 면역 기능이 정상인 소아였습니다2).
발진이 나타나기 수일에서 1주일 전부터 전구 증상으로 삼차신경 제1지 영역의 감각 이상 및 신경통양 통증이 나타납니다. 발열, 두통, 권태감을 동반하는 경우가 많습니다. 이어서 정중선을 경계로 한쪽 눈꺼풀, 전두부, 두피, 코에 부종성 홍반과 작은 수포가 집락하여 피부분절성 양상으로 나타납니다. 수포는 점차 농포, 미란, 가피를 거쳐 경미한 반흔을 남기고 치유됩니다. 안구 증상으로 안통, 충혈, 유루, 눈부심, 시야 흐림을 호소합니다.
HZO 환자의 약 **50%**에서 안구 합병증이 발생하며, 그 중 최대 **25%**가 만성화되거나 재발합니다1). 안구 합병증은 발진의 최고조보다 늦게 발생하는 경우가 많으므로, 피부과에서 의뢰되어 경과 관찰을 하더라도 초진 시 안구 소견이 없더라도 지속적인 경과 관찰이 필요합니다.
Hutchinson 징후: 콧등, 코끝, 콧날개의 발진은 삼차신경 제1지(안신경)에서 분지하는 비모양체신경의 침범을 나타냅니다. 비모양체신경은 각막과 홍채에도 분포하므로, 이 징후 양성인 경우 안구 합병증의 빈도가 유의하게 높아집니다5). 감염성 각막염 진료 가이드라인에서도 ‘콧등이나 코끝에 발진이 보이는 경우 안구 합병증이 유의하게 높아진다’고 명시되어 있습니다5). 그러나 발진의 중증도와 안구 합병증의 발생률이 반드시 상관관계가 있는 것은 아니며, 삼차신경 제1지 영역에 대상포진이 나타난 경우 발진이 경미하더라도 반드시 안과 진찰이 필요합니다.
각막 합병증
가수지상 각막염: 가늘고 작으며, 하나의 중심에서 사방으로 발을 뻗은 caput Medusae 모양을 취합니다. terminal bulb가 없고, 플루오레세인 염색이 약합니다. 감염 후 4-6일 후에 소실되지만 실질염으로 진행할 수 있습니다5).
다발성 각막 침윤/전상 각막염: 아데노바이러스 결막염의 SEI와 유사한 병변이 주변 각막에 나타납니다. 작은 원형 혼탁이 산재합니다.
심부 실질 각막염/원반모양 각막염: 감염 후 1~3개월에 HSV와 유사한 원반모양 실질 침윤이 나타납니다. 만성 경과로 각막 혼탁, 지방 침착, 신생혈관, 면역 윤이 발생하여 각막 이식이 필요한 경우도 있습니다 5)
신경영양성 각막병증: 각막 감각 저하로 인한 지속성 각막 궤양
포도막/안압
전방 포도막염: 양지방 모양 각막 후면 침착물을 동반한 육아종성 홍채염
부채꼴 홍채 위축: HSV는 국소적이고 둥근 반면, VZV는 더 광범위한 부채꼴(구역성) 홍채 위축이 특징적입니다
마비성 산동: VZV에 의한 홍채모양체염에서는 포도막염이 호전된 후에도 동공이 회복되지 않고 마비성 산동이 남습니다
속발성 녹내장: 주로 섬유주염에 의한 안압 상승이 원인이며, 홍채 후유착에 의한 동공 차단도 합병될 수 있습니다
신경계/기타
| 합병증 | 빈도 |
|---|---|
| 결막염 | 8~76% |
| 각막염 | 5~76% |
| 포도막염 | 11~48% |
위의 빈도 데이터는 여러 연구를 종합한 것입니다1). 대상포진 결막염은 카타르성 결막염의 형태를 취하며, 점액화농성 안구 분비물, 여포 형성, 이하 림프절 종창을 동반할 수 있습니다. 결막에 피부 발진과 유사한 작은 농포가 생기거나, 상공막염, 가수지상 각막 병변이 합병될 수도 있습니다.
HSV 수지상 각막염과 VZV 가수지상 각막염의 감별이 중요합니다. 가수지상 각막염은 각막 상피 표면의 융기성 병변으로, 중앙의 홈 모양 함몰이 없고, 플루오레세인 염색이 약하며, 말단 구(terminal bulb)가 관찰되지 않습니다5). HSV 수지상 각막염에는 말단 구가 있고, 어느 정도의 폭과 가장자리 침윤을 동반합니다.
피부 발진이 소실된 후 수개월이 지나 각막 상피에 담백색의 경미한 융기성 선상, 성상, 또는 가수지상 병변이 나타날 수 있으며, 이를 **지연형 대상포진 가수지상 각막염(delayed herpes zoster pseudodendrite / mucous plaque keratitis)**이라고 합니다. 이전에는 면역 반응으로 생각되었으나, 현재는 바이러스 증식에 의한 병태로 간주됩니다.
수두 대상포진 바이러스 혈관병증은 뇌동맥의 염증으로 인해 뇌경색을 유발할 수 있습니다. HZO 환자에서는 뇌졸중의 위험비가 1.31로 증가합니다3). VZV 혈관병증 증례의 97%에서 CT/MRI 이상이 관찰되며, 뇌척수액 내 항수두 대상포진 바이러스 IgG 항체 검출이 진단 민감도 93%로 가장 유용합니다3).
Hutchinson 징후는 코끝, 코 측면, 또는 코 뿌리에 대상포진 발진이 관찰되는 소견입니다. 비모양체 신경이 각막과 홍채에도 분포하기 때문에, 이 징후는 안 합병증의 강력한 예측 인자입니다. 일본 감염성 각막염 진료 가이드라인에서도 코등이나 코끝에 발진이 있는 경우 안 합병증이 유의하게 높아진다고 명시되어 있습니다. 그러나 Hutchinson 징후가 음성이더라도 안 합병증이 발생할 수 있으므로, 대상포진이 삼차 신경 제1지 영역에 나타난 경우 반드시 안과 진료가 필요합니다.
수두 대상포진 바이러스(이중 가닥 DNA 바이러스, 알파헤르페스바이러스 아과)가 삼차 신경절에 잠복 감염하고, 노화나 면역 억제에 따라 재활성화됩니다. VZV는 HSV와 달리 신경절의 위성 세포(satellite cell)에 잠복하므로, 재활성화 시 인접 신경 세포에도 감염이 퍼져 병변 범위가 HSV보다 넓습니다. VZV는 세포 외에서 신속히 불활성화되므로, 발진은 신경 지배 영역에 국한되어 편측성으로 나타납니다.
대상포진의 약 90%는 면역 정상인에서 발생합니다1). 특히 50세 이상의 고령자, 당뇨병 환자, 암 환자, 스테로이드나 면역억제제 장기 투여로 면역 기능이 저하된 환자에서 발병하기 쉽고, HIV 감염의 기회 감염으로도 자주 발생하지만, 전혀 건강한 사람에게도 발생할 수 있습니다.
메타분석에서 가장 강한 연관성을 보인 것은 면역억제(HIV/AIDS, 혈액 악성 종양, 장기 이식), 가족력, 외상, 노화였습니다1). JAK 억제제 등의 질병 조절 약물 사용도 위험을 높입니다1). HIV 양성인에서는 대상포진 위험이 15배 증가하고, HZO의 빈도는 22.1%에 달합니다1).
COVID-19 이환 후 대상포진 위험이 14~15% 상승한다는 보고가 있습니다1). 반면, COVID-19 백신 접종 후 HZO 위험 증가에 대해 대규모 데이터베이스 연구에서는 유의한 상승이 인정되지 않았습니다1).
HZO는 임상 진단이 기본이며, 전형적인 예에서는 확인 검사가 필요하지 않습니다. 삼차신경 제1지의 피부분절을 따라 나타나는 편측성 수포성 발진과 신경통, 그리고 이와 관련된 안 소견이 HZO를 강력히 시사합니다. 안부의 신경통을 동반한 발진의 병력은 진단에 매우 유용하며, 초진 시 발진이 없더라도 문진으로 수개월 이상 전에 대상포진이 있었음을 알게 되는 경우가 있습니다.
일본 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서는 대상포진 각막염의 진단 기준으로 다음 소견의 종합 판단을 권장합니다5):
각막 상피 결손, 각막 지각 저하 및 안내 구조의 염증이 진단을 뒷받침합니다. HZO와 관련된 포도막염은 종종 높은 안압을 동반합니다.
각막 지각 검사: HZO에서 각막 지각 저하가 빈번하게 나타납니다. 마취제 점안 전에 Cochet-Bonnet 각막 지각계로 측정합니다.
PCR 검사: 진단이 불확실한 경우(발진을 동반하지 않는 zoster sine herpete, 재발성 전방 포도막염 등) 피부 또는 안구 병변의 긁어낸 물질이나 전방수에서 VZV-DNA를 검출합니다 5). VZV는 HSV와 달리 자연적인 배출(spontaneous shedding)이 없는 것으로 생각되므로, DNA만 검출되어도 병인 가능성이 매우 높습니다. 그러나 대상포진 안질환 환자에서는 몇 달 동안 눈물에서 VZV-DNA가 검출될 수 있습니다.
혈청 항체가: 보체결합 항체가(CF가)의 4배 이상 상승은 최근 감염을 시사합니다 5). VZV는 HSV와 달리 혈청 항체가 상승이 진단에 유용합니다.
바이러스 항원 검출: 발진 긁어낸 물질의 Giemsa 염색에 의한 다핵 거대 세포, 형광항체법·효소항체법에 의한 바이러스 항원 증명도 시행됩니다.
Zoster sine herpete: 발진 없이 신경통만으로 경과하는 대상포진. 전방수 PCR이 진단에 유용합니다.
대상포진양 단순포진(Zosteriform herpes simplex): HSV가 대상포진 모양의 광범위한 발진을 보이는 상태로, 특히 아토피 피부염 환자에서 경험됩니다. 신경통을 동반하지 않고 발진이 흉터 없이 치유되는 점이 대상포진과 다릅니다.
HSV 수지상 각막염: terminal bulb가 있고 플루오레세인 염색이 강한 점에서 가성 수지상 각막염과 감별합니다.
그 외에 재발성 각막 미란, 아칸토아메바 각막염, 약물 독성 각막병증에 의한 상피 균열선, 카타르성 각막 궤양 등과의 감별이 필요합니다.
발병 72시간 이내의 항바이러스제 전신 투여가 안구 합병증 예방에 중요합니다 1). 항바이러스제 투여군에서는 만성 안구 합병증이 30%에 그쳐, 비투여군의 50%와 비교하여 유의하게 낮습니다 1). 또한 항바이러스제 투여는 6개월 이내의 신경영양성 각막병증 발생률을 유의하게 감소시킵니다 1).
일본 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서는 대상포진에 대해 주로 피부과에서 항바이러스제(아시클로버, 발라시클로버 염산염, 팜시클로버, 아메나메비르)의 전신 투여를 가능한 한 조기에 시작하고, 중증 예에서는 아시클로버 정맥 주입, 중등증에서는 발라시클로버 염산염·팜시클로버·아메나메비르의 경구 투여를 선택할 것을 권장합니다 5).
| 약물 | 용량 | 투여 경로 |
|---|---|---|
| 아시클로버 | 800mg 1일 5회 | 경구 |
| 발라시클로버 염산염 (발트렉스®) | 1,000mg 1일 3회 (총 3,000mg/일) | 경구 |
| 팜시클로버 (팜비어®) | 500mg 1일 3회 | 경구 |
| 아메나메비르 (아메날리프®) | 400mg 1일 1회 | 경구 |
| 아시클로버 | 5~10mg/kg, 8시간마다 | 정맥 주입 |
치료 기간은 710일입니다1). 발라시클로버와 팜시클로버는 복용 횟수가 적어 순응도가 우수하며, 모두 아시클로버와 동등한 효과를 보입니다1). 아메나메비르 400mg 1일 1회 (헬리케이스-프리마제 억제제)도 선택지로 사용 가능합니다. 중증 사례나 면역 저하자에게는 **아시클로버 510mg/kg을 8시간마다 정맥 주입**합니다.
가수지상 각막염에는 **아시클로버 안연고 (Zovirax® 3%)**를 사용합니다. 일본에서는 각막염에 안연고 사용이 보험 적용되지 않지만, 감염성 각막염 가이드라인 제3판에서도 표준 치료로 권장됩니다5). 상피 병변이 사라지면 투여를 중단합니다. HSV와 달리, 가수지상 각막염 단계부터 스테로이드 점안액 병용이 안전한 것으로 간주됩니다.
실질 각막염이 발생한 경우, 아시클로버 안연고와 스테로이드 점안액을 병용합니다. HSV에 의한 실질형 각막 헤르페스에 비해 고농도의 스테로이드 점안액이 필요한 경우가 많습니다5). 단기간에 스테로이드를 중단하면 재발하므로, 점차 감량하면서 비교적 장기간 사용해야 합니다. ACV 안연고의 횟수는 적어도 되지만 반드시 병용합니다. 스테로이드 점안액 치료가 불충분하면 각막 반흔, 홍채 후유착, 속발 녹내장과 같은 심각한 후유증이 나타날 수 있다고 경고됩니다5).
처방 예 (실질염에 대한 병용 요법):
전방 포도막염에는 1% 프레드니솔론 아세테이트 점안액과 산동제 (아트로핀 또는 트로피카미드)를 사용합니다. 섬유주염으로 인한 안압 상승에는 베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제, 알파2 작용제 등의 방수 생성 억제제를 투여합니다. 프로스타글란딘 관련 약물은 염증을 악화시킬 우려가 있어 일차 선택이 되기 어렵습니다.
PHN은 60세 이상 HZO 환자의 36.6%에서 발생하는 만성 통증입니다1). 아미트리프틸린 25mg 취침 전 투여가 PHN 발생률을 낮춥니다1). 프레가발린 150mg/일 분할 투여도 급성기 통증 완화에 효과적입니다1). 가바펜틴, 삼환계 항우울제, 리도카인 패치도 선택지입니다.
각막 반흔으로 인한 시력 장애에는 하드 콘택트렌즈 또는 각막 이식(전층 각막 이식, 심부 층판 각막 이식)을 고려합니다. 신경영양성 각막 궤양에는 치료용 소프트 콘택트렌즈 착용, 자가 혈청 점안액, 양막 이식이 사용됩니다. 안압 조절이 불량한 경우에는 여과 수술(섬유주 절제술, 튜브 션트 수술)을 고려합니다. 급성 망막 괴사(ARN)에는 유리체 절제술과 항바이러스제 유리체 내 주입이 필요할 수 있습니다.
수두 대상포진 바이러스는 초감염(수두) 후, 척수 후근 신경절 및 삼차 신경절의 위성 세포(satellite cell)에 잠복 감염됩니다. HSV가 신경 세포 자체에 잠복하는 것과 달리, VZV는 위성 세포에 잠복하므로 재활성화 시 인접한 신경 세포로도 감염이 확산되어 더 광범위한 병변을 형성합니다.
세포 매개 면역(특히 VZV 특이적 T세포 반응)이 바이러스 억제에 중심적인 역할을 합니다. 노화, 면역억제제, HIV 감염, 악성 종양, 심리적 스트레스 등으로 VZV 특이적 세포 매개 면역이 저하되면 바이러스가 재활성화됩니다.
재활성화된 VZV는 삼차 신경 제1분지의 축삭을 따라 순행성으로 이동하여 피부, 각막, 결막에 도달합니다. 침범된 조직에서는 국소 면역 반응이 수포 형성 및 안내 염증을 유발합니다. 신경주위염이 신경 지배 영역을 따른 심한 통증의 원인이 됩니다. VZV는 세포 외에서 빠르게 불활성화되므로 피부 표면에서의 측방 확산은 적고, 발진은 신경 지배 영역에 국한됩니다.
VZV는 신경 축삭에서 주변 혈관으로 축삭을 통해 전파되어 동맥벽에 감염됩니다3). 이로 인해 혈관 리모델링, 혈전 형성, 동맥 박리, 동맥류가 발생합니다3). VZV 혈관병증은 뇌경색, 뇌출혈, 거대세포동맥염 유사 소견 등 다양한 임상 양상을 보입니다. 면역 정상인에서는 발진과 항VZV 항체 검출이 흔하고, 면역 저하자에서는 VZV-DNA와 뇌척수액 세포 증가가 흔한 특징이 있습니다3). HZO 환자에서 뇌졸중의 위험비가 1.31로 상승한다는 보고는 이 혈관병증 기전을 반영합니다3).
구후시신경염은 HZO의 드문 합병증으로, 특히 면역 저하자에서 보고됩니다4). 발진 발생 후 평균 14.1일 후에 발병하며, 시력 예후는 대개 불량합니다4).
VZV는 HSV와 달리 세포 외에서 빠르게 불활성화되므로 피부 표면에서의 확산이 적습니다. 재발은 평생 보통 1회이지만(HSV는 빈번히 재발), 병변 범위는 넓고 합병증도 다양하며 중증이 되기 쉽습니다. 한편 각막염의 재발은 HSV 각막염에 비해 드물며, 스테로이드를 비교적 적극적으로 사용해도 되는 점도 두 질환의 중요한 차이입니다.
대상포진 백신은 두 종류가 승인되었습니다. 재조합 서브유닛 아주반트 백신(RZV: Shingrix)은 50세 이상에서 대상포진을 97.2%, 70세 이상에서 91.3% 예방합니다1). HZO에 대한 유효성은 메타분석에서 **88%**로 보고되었습니다1). 실제 연구에서는 HZO 발생률이 백신 접종군 11.9/10만인년, 비접종군 72.1/10만인년이었습니다1). 일본에서도 2020년에 Shingrix가 50세 이상 및 18세 이상 면역 저하 환자에게 승인되었습니다.
생백신(ZVL: Zostavax)은 10년간 HZO 예방 효과가 37%에 불과하며, 면역 저하자에게는 사용할 수 없습니다1). 현재는 RZV가 권장됩니다.
HZO 병력이 있는 환자에게 백신 접종 시, 접종 후 56일 이내에 재발 또는 악화 위험이 약간 상승할 가능성이 보고되었습니다1). 미국안과학회(AAO)는 HZO 병력자가 백신 접종을 받는 경우, 접종 전후 수주 동안 안과 검진을 받을 것을 권장합니다1).
발라시클로비르 1,000mg/일을 1년간 투여하여 HZO 환자의 안구 합병증(각막염, 포도막염 재발)을 감소시키는지 평가하는 대규모 무작위 시험(NCT03134196)이 진행 중입니다1). 만성 및 재발성 HZO에 대한 장기 저용량 항바이러스제 투여의 유효성이 밝혀질 것으로 기대됩니다.
소아 HZO에 대한 체계적인 역학 데이터가 부족하며, 진단 및 치료 프로토콜의 확립이 향후 과제입니다2). 장기 예후 및 COVID-19와의 연관성에 대한 추가 연구가 필요합니다2).
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