الهربس النطاقي العيني (Herpes Zoster Ophthalmicus: HZO) هو مرض فيروسي يحدث بسبب إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي (VZV) في منطقة تعصيب الفرع الأول من العصب ثلاثي التوائم (العصب البصري). يتميز بطفح جلدي حويصلي مؤلم من جانب واحد، ويسبب مضاعفات متنوعة في العين وملحقاتها.
ينتمي VZV، مثل فيروس الهربس البسيط (HSV)، إلى الفصيلة الفرعية ألفا هربس. تحدث العدوى الأولية على شكل جدري الماء، ثم يصبح الفيروس كامناً في العقد الجذرية الظهرية والعقدة ثلاثية التوائم. بعد سنوات، ومع انخفاض المناعة، يعاد تنشيط الفيروس ويصل إلى الجلد وأنسجة العين عبر المحاور العصبية. نظراً لأن VZV يُعطل بسرعة خارج الخلايا، فإن الطفح الجلدي يقتصر على منطقة العصب المصاب ويظهر بشكل حزامي. على عكس HSV، عادة ما يحدث تنشيط VZV مرة واحدة فقط في العمر، لكن المضاعفات متنوعة وشديدة.
يُطلق على الهربس النطاقي المعاد تنشيطه في منطقة الفرع الأول من العصب ثلاثي التوائم اسم “الهربس النطاقي العيني”، ويترافق مع مضاعفات عينية مختلفة مثل التهاب القرنية، التهاب الملتحمة، التهاب الصلبة، التهاب العنبية، الجلوكوما الثانوية، شلل العضلات العينية، والتهاب الشبكية.
يبلغ معدل الإصابة العالمي بالهربس النطاقي 5.15/1000 شخص في الفئة العمرية 50-54 سنة، و11.27/1000 شخص في الفئة العمرية 85 سنة فما فوق، ويزداد مع التقدم في العمر 1). يُلاحظ HZO في 4-20% من مرضى الهربس النطاقي 1). في الولايات المتحدة، يبلغ معدل الإصابة بـ HZO لدى البالغين فوق 50 سنة 54.6-131.6/100,000 شخص في السنة، مع زيادة سنوية بنسبة 3.6% 1). معدل الإصابة لدى النساء أعلى منه لدى الرجال (44.5 مقابل 33.1/100,000 شخص في السنة) 1).
يُعتقد أن الهربس النطاقي يحدث لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، وخاصة كبار السن، ومرضى السكري، ومرضى السرطان، وأولئك الذين يعانون من ضعف المناعة بسبب الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات أو مثبطات المناعة. كما يحدث غالبًا كعدوى انتهازية في عدوى فيروس العوز المناعي البشري، ولكنه يمكن أن يحدث أيضًا لدى الأشخاص الأصحاء تمامًا. تشير الإرشادات اليابانية لعلاج التهاب القرنية المعدي (الطبعة الثالثة) إلى أنه على الرغم من حدوثه لدى الشباب، إلا أن تواتر الإصابة يزداد مع تقدم العمر ويميل إلى أن يصبح أكثر شدة 5).
معدل حدوث الهربس النطاقي العيني لدى الأطفال هو 4.8 لكل 100,000 شخص في الفئة العمرية 0-10 سنوات، و7.8 لكل 100,000 شخص في الفئة العمرية 11-20 سنة، وهو منخفض 2). عوامل الخطر الرئيسية هي التعرض لفيروس الحماق النطاقي داخل الرحم والعدوى بالحماق في مرحلة الطفولة المبكرة، وكانت الغالبية العظمى من الحالات المبلغ عنها لدى أطفال ذوي مناعة طبيعية 2).
Tsai-Wei Lin, Wen-Chien Huang Initial diagnosis of herpes zoster ophthalmicus complicated by central retinal artery occlusion and subsequent varicella-zoster virus encephalitis: a case report 2026 Jan 14 Front Neurol.; 16:1751103 Figure 1. PMCID: PMC12847045. License: CC BY.
في صبغ الفلوريسئين للقرنية في العين اليسرى، تُلاحظ آفة قرنية شبه شجرية تشير إلى التهاب القرنية بفيروس الحماق النطاقي. تكمل هذه الصورة السمات السريرية للقرنية الموصوفة في قسم «الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية».
قبل ظهور الطفح الجلدي بعدة أيام إلى أسبوع، تظهر أعراض بادرية مثل اضطرابات حسية وألم عصبي في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم. غالبًا ما يصاحب ذلك حمى وصداع وشعور بالضيق. بعد ذلك، يظهر حمامي وذمية وحويصلات صغيرة متجمعة بشكل شريطي على الجفن والجبهة والرأس والأنف من جانب واحد، محددة بخط المنتصف. تتطور الحويصلات تدريجيًا إلى بثرات وتآكلات وقشور، وتشفى مع ندبات خفيفة. تشمل الأعراض العينية ألم العين واحمرار ودمعان ورهاب الضوء وعدم وضوح الرؤية.
حوالي 50% من مرضى الهربس النطاقي العيني يعانون من مضاعفات عينية، وما يصل إلى 25% منها تصبح مزمنة أو متكررة 1). غالبًا ما تحدث المضاعفات العينية متأخرة عن ذروة الطفح الجلدي، وحتى إذا لم تكن هناك علامات عينية في الزيارة الأولى، فإن المتابعة المستمرة ضرورية حتى عند الإحالة من قسم الأمراض الجلدية.
علامة هتشينسون: يشير الطفح الجلدي على ظهر الأنف وطرف الأنف وجناح الأنف إلى إصابة العصب الأنفي الهدبي المتفرع من الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم (العصب البصري). نظرًا لأن العصب الأنفي الهدبي يغذي أيضًا القرنية والقزحية، فإن تكرار المضاعفات العينية يكون أعلى بشكل ملحوظ في الحالات الإيجابية لهذه العلامة 5). تنص إرشادات علاج التهاب القرنية المعدي أيضًا على أنه «عندما يُلاحظ طفح جلدي على ظهر الأنف وطرف الأنف، فإن المضاعفات العينية تكون أعلى بشكل ملحوظ» 5). ومع ذلك، فإن شدة الطفح الجلدي لا ترتبط بالضرورة بمعدل حدوث المضاعفات العينية، وإذا ظهر الهربس النطاقي في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم، فيجب إجراء فحص عيون حتى لو كان الطفح خفيفًا.
مضاعفات القرنية
التهاب القرنية الشجري الكاذب: رفيع وصغير، يأخذ شكل caput Medusae مع امتدادات في جميع الاتجاهات من مركز واحد. لا توجد بصيلات طرفية، وصبغ الفلوريسئين ضعيف. يختفي بعد 4-6 أيام من الإصابة ولكنه قد يتطور إلى التهاب اللحمة 5)
الارتشاحات القرنية المتعددة والتهاب القرنية القرصي الشكل: تظهر آفات مشابهة لـ SEI في التهاب الملتحمة الغداني في القرنية المحيطية. تظهر عتامات دائرية صغيرة متناثرة.
التهاب القرنية اللحمي العميق والتهاب القرنية القرصي: بعد 1-3 أشهر من العدوى، يظهر ارتشاح لحمي قرصي مشابه لـ HSV. في المسار المزمن، قد يظهر عتامة القرنية، وترسبات دهنية، وتوعية دموية، وحلقة مناعية، وقد تكون هناك حاجة لزرع القرنية5)
اعتلال القرنية العصبي التغذوي: قرحة قرنية مستمرة بسبب انخفاض حساسية القرنية
العنبية وضغط العين
التهاب العنبية الأمامي: التهاب القزحية الحبيبي مع ترسبات دهنية على بطانة القرنية
ضمور القزحية المروحي: بينما يكون HSV موضعيًا ومستديرًا، يتميز VZV بضمور قزحية أوسع نطاقًا ومروحيًا (قطاعيًا)
توسع الحدقة الشللي: في التهاب القزحية والجسم الهدبي الناتج عن VZV، قد لا يعود الحدقة إلى وضعها الطبيعي حتى بعد تحسن التهاب العنبية، ويبقى توسع حدقة شللي
الزرق الثانوي: السبب الرئيسي هو ارتفاع ضغط العين بسبب التهاب التربيق، وقد يحدث أيضًا انسداد حدقي بسبب التصاقات القزحية الخلفية
الجهاز العصبي وأخرى
الألم العصبي التالي للهربس (PHN): ألم مزمن يحدث لدى 36.6% من الأشخاص فوق 60 عامًا 1)
شلل الأعصاب القحفية: شلل العصب المحرك للعين هو الأكثر شيوعًا، وقد يحدث أيضًا شلل العصب البكري والعصب المبعد
التهاب العصب البصري والتهاب العصب البصري الخلفي: نادر، لكنه يحدث في المرضى ذوي المناعة الضعيفة بعد متوسط 14.1 يومًا من ظهور الطفح الجلدي، ويكون تشخيص الرؤية سيئًا 4)
نخر الشبكية الحاد (ARN): يكون الخطر مرتفعًا بشكل خاص في المرضى ذوي المناعة الضعيفة، وهناك خطر فقدان البصر
بيانات التكرار أعلاه مأخوذة من عدة دراسات1). قد يظهر التهاب الملتحمة الهربسي النطاقي على شكل التهاب ملتحمة نزلي، مصحوبًا بإفرازات مخاطية قيحية، وتكون الجريبات، وتضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن. قد تظهر أيضًا بثور صغيرة تشبه الطفح الجلدي على الملتحمة، وقد يترافق مع التهاب ظاهر الصلبة أو آفات قرنية شبه شجرية.
من المهم التمييز بين التهاب القرنية الشجري الناتج عن فيروس الهربس البسيط والتهاب القرنية الشبه شجري الناتج عن فيروس الحماق النطاقي. الآفات الشبه شجرية هي آفات بارزة على سطح ظهارة القرنية، دون انخفاض مركزي يشبه الأخدود، وتكون صبغة الفلوريسئين ضعيفة، ولا توجد بصيلات طرفية5). التهاب القرنية الشجري الناتج عن فيروس الهربس البسيط يحتوي على بصيلات طرفية، وله عرض معين مع تسلل هامشي.
قد تظهر آفات شبه شجرية خطية أو نجمية أو شبه شجرية، شاحبة وبارزة قليلاً على ظهارة القرنية بعد عدة أشهر من اختفاء الطفح الجلدي، ويسمى هذا التهاب القرنية الشبه شجري المتأخر (delayed herpes zoster pseudodendrite / mucous plaque keratitis). كان يُعتقد سابقًا أنه رد فعل مناعي، لكن يُعتقد الآن أنه ناتج عن تكاثر الفيروس.
يمكن أن يسبب اعتلال الأوعية الدموية بفيروس الحماق النطاقي احتشاء دماغيًا بسبب التهاب الشرايين الدماغية. يزداد خطر السكتة الدماغية لدى مرضى الهربس النطاقي العيني بنسبة خطر تصل إلى 1.313). في 97% من حالات اعتلال الأوعية الدموية بفيروس الحماق النطاقي، تظهر تشوهات في التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، ويكون الكشف عن الأجسام المضادة IgG لفيروس الحماق النطاقي في السائل النخاعي الأكثر فائدة بحساسية تشخيصية تبلغ 93%3).
Qما هي علامة هتشنسون؟
A
علامة هتشنسون هي وجود طفح جلدي هربسي نطاقي على طرف الأنف أو جانبه أو قاعدته. نظرًا لأن العصب الأنفي الهدبي يغذي أيضًا القرنية والقزحية، فإن هذه العلامة تعتبر مؤشرًا قويًا على المضاعفات العينية. تنص الإرشادات اليابانية لعلاج التهاب القرنية المعدي أيضًا على أن وجود طفح جلدي على ظهر الأنف أو طرف الأنف يرتبط بشكل كبير بزيادة المضاعفات العينية. ومع ذلك، قد تحدث مضاعفات عينية حتى في حالة غياب علامة هتشنسون، لذلك يجب استشارة طبيب العيون فورًا عند ظهور الهربس النطاقي في منطقة العصب الثلاثي التوائم الأولى.
فيروس الحماق النطاقي (فيروس DNA مزدوج الشريط، عائلة فيروسات الهربس ألفا) يظل كامنًا في العقدة الثلاثية التوائم، ويعاد تنشيطه مع تقدم العمر أو كبت المناعة. على عكس فيروس الهربس البسيط، يظل فيروس الحماق النطاقي كامنًا في الخلايا الساتلة للعقدة، لذلك عند إعادة التنشيط، ينتشر إلى الخلايا العصبية المجاورة، مما يؤدي إلى آفات أوسع من فيروس الهربس البسيط. يتم تعطيل فيروس الحماق النطاقي بسرعة خارج الخلية، لذلك يقتصر الطفح الجلدي على منطقة تعصيب العصب ويكون أحادي الجانب.
حوالي 90% من حالات الهربس النطاقي تحدث لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية 1). ويحدث بشكل خاص لدى كبار السن الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، ومرضى السكري، ومرضى السرطان، والمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة بسبب الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات أو مثبطات المناعة، كما يحدث غالبًا كعدوى انتهازية لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، ولكنه يمكن أن يحدث أيضًا لدى الأشخاص الأصحاء تمامًا.
أظهر التحليل التلوي أن أقوى الارتباطات كانت مع كبت المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، الأورام الخبيثة الدموية، زرع الأعضاء)، والتاريخ العائلي، والصدمات، والتقدم في العمر 1). كما أن استخدام الأدوية المعدلة للمرض مثل مثبطات JAK يزيد من المخاطر 1). لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يرتفع خطر الهربس النطاقي 15 ضعفًا، ويصل معدل HZO إلى 22.1% 1).
هناك تقارير تشير إلى أن خطر الهربس النطاقي يرتفع بنسبة 14-15% بعد الإصابة بكوفيد-19 1). من ناحية أخرى، لم تظهر دراسات قواعد البيانات الكبيرة زيادة كبيرة في خطر HZO بعد التطعيم ضد كوفيد-19 1).
يعتمد تشخيص HZO بشكل أساسي على التقييم السريري، وفي الحالات النمطية لا يحتاج إلى فحوصات تأكيدية. الطفح الجلدي الحويصلي من جانب واحد والألم العصبي على طول جلد العصب ثلاثي التوائم الأول، بالإضافة إلى العلامات العينية المرتبطة، تشير بقوة إلى HZO. التاريخ السابق للطفح الجلدي المصحوب بألم عصبي في العين مفيد جدًا في التشخيص، وقد يكشف السؤال عن وجود هربس نطاقي قبل عدة أشهر حتى لو لم يكن الطفح موجودًا في الزيارة الأولى.
توصي النسخة الثالثة من المبادئ التوجيهية اليابانية لعلاج التهاب القرنية المعدي بالتقييم الشامل للعلامات التالية كمعايير تشخيصية لالتهاب القرنية الهربسي النطاقي 5):
طفح جلدي وألم عصبي في منطقة تعصيب العصب ثلاثي التوائم
ارتفاع عيار الأجسام المضادة في المصل (تفاعل تثبيت المتممة) بأكثر من 4 أضعاف
الكشف عن الخلايا العملاقة متعددة النوى أو المستضدات الفيروسية من الطفح الجلدي
إثبات الحمض النووي لفيروس الحماق النطاقي بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل من الخلط المائي أو آفات القرنية
يُدعم التشخيص وجود عيب في ظهارة القرنية، أو انخفاض حساسية القرنية، أو التهاب في أي من الهياكل داخل العين. يجب ملاحظة أن التهاب القزحية المصاحب لـ HZO غالبًا ما يرتبط بارتفاع ضغط العين.
فحص حساسية القرنية: في HZO، يحدث انخفاض في حساسية القرنية بشكل متكرر. يُقاس باستخدام مقياس حساسية القرنية Cochet-Bonnet قبل وضع قطرات التخدير.
اختبار PCR: في حالة التشخيص غير المؤكد (مثل الهربس النطاقي بدون طفح جلدي، أو التهاب القزحية الأمامي المتكرر)، يُكشف عن DNA VZV في كشط الجلد أو آفات العين أو الخلط المائي5). على عكس HSV، يُعتقد أن VZV لا يحدث له تساقط تلقائي، لذا حتى اكتشاف DNA فقط يشير بقوة إلى السبب المرضي. ومع ذلك، قد يُكشف عن DNA VZV في الدموع لعدة أشهر لدى المرضى الذين أصيبوا بالهربس النطاقي العيني.
مستوى الأجسام المضادة في المصل: يشير ارتفاع عيار الأجسام المضادة المثبتة للمتممة (CF) بأكثر من 4 أضعاف إلى إصابة حديثة5). على عكس HSV، فإن ارتفاع عيار الأجسام المضادة في المصل مفيد في تشخيص VZV.
الكشف عن المستضد الفيروسي: يتم أيضًا إجراء صبغة غيمزا لكشط الطفح الجلدي للكشف عن الخلايا العملاقة متعددة النوى، وإثبات المستضد الفيروسي باستخدام التألق المناعي أو المقايسة الإنزيمية.
الهربس النطاقي بدون طفح جلدي (Zoster sine herpete): هو هربس نطاقي يحدث بدون طفح جلدي ويصاحبه ألم عصبي فقط. يُعد اختبار PCR للخلط المائي مفيدًا في التشخيص.
الهربس البسيط النطاقي الشكل (Zosteriform herpes simplex): هو حالة يسببها HSV تأخذ شكل طفح جلدي واسع يشبه الهربس النطاقي، ويُلاحظ بشكل خاص لدى مرضى التهاب الجلد التأتبي. يختلف عن الهربس النطاقي في عدم وجود ألم عصبي، وشفاء الطفح الجلدي دون ترك ندبات.
التهاب القرنية التغصني HSV: يتميز بوجود بصيلات طرفية (terminal bulb) وتلطيخ قوي بالفلوريسئين، مما يميزه عن التهاب القرنية الكاذب التغصني.
العلاج الجهازي بمضادات الفيروسات خلال 72 ساعة من ظهور الأعراض مهم للوقاية من المضاعفات العينية1). في مجموعة العلاج بمضادات الفيروسات، بلغت المضاعفات العينية المزمنة 30%، وهي أقل بشكل ملحوظ مقارنة بـ 50% في مجموعة عدم العلاج1). كما أن العلاج بمضادات الفيروسات يقلل بشكل ملحوظ من حدوث اعتلال القرنية العصبي التغذوي خلال 6 أشهر1).
في الإصدار الثالث من المبادئ التوجيهية اليابانية لعلاج التهاب القرنية المعدي، يُوصى ببدء العلاج الجهازي بمضادات الفيروسات (أسيكلوفير، فالاسيكلوفير هيدروكلوريد، فامسيكلوفير، أميناميفير) في أقرب وقت ممكن، بشكل رئيسي تحت إشراف طبيب الجلدية. في الحالات الشديدة، يُفضل الأسيكلوفير عن طريق الوريد، وفي الحالات المتوسطة، يُفضل فالاسيكلوفير هيدروكلوريد، فامسيكلوفير، أو أميناميفير عن طريق الفم5).
الدواء
الجرعة
طريق الإعطاء
أسيكلوفير
800 مجم 5 مرات يوميًا
عن طريق الفم
فالاسيكلوفير هيدروكلوريد (فالتريكس®)
1000 مجم 3 مرات يوميًا (إجمالي 3000 مجم/يوم)
عن طريق الفم
فامسيكلوفير (فامفير®)
500 مجم 3 مرات يوميًا
عن طريق الفم
أميناميفير (أميناليف®)
400 مجم مرة واحدة يوميًا
عن طريق الفم
أسيكلوفير
5-10 ملغم/كغم كل 8 ساعات
حقن وريدي
مدة العلاج من 7 إلى 10 أيام1). فالاسيكلوفير وفامسيكلوفير لهما عدد جرعات أقل، مما يحسن الالتزام، وكلاهما فعال بنفس درجة الأسيكلوفير1). أميناميفير 400 ملغ مرة واحدة يومياً (مثبط هيليكاز-بريماز) متاح أيضاً كخيار. في الحالات الشديدة أو المرضى ذوي المناعة الضعيفة، يُستخدم الأسيكلوفير 5-10 ملغم/كغم كل 8 ساعات عن طريق الحقن الوريدي.
لالتهاب القرنية الشجيري الكاذب، يُستخدم مرهم عيني أسيكلوفير (زوفيراكس® 3%). في اليابان، استخدام المرهم العيني لالتهاب القرنية غير مشمول بالتأمين، لكنه موصى به كعلاج قياسي في الإصدار الثالث من دليل التهاب القرنية المعدي5). يتوقف العلاج بمجرد زوال الآفات الظهارية. على عكس فيروس الهربس البسيط، يُعتبر الاستخدام المتزامن لقطرات الستيرويد آمناً في مرحلة التهاب القرنية الشجيري الكاذب.
في حالة التهاب القرنية اللحمي، يُستخدم مرهم العين الأسيكلوفير مع قطرات الستيرويد. غالباً ما تكون هناك حاجة لقطرات ستيرويد بتركيز أعلى مقارنة بالهربس القرني اللحمي الناجم عن فيروس الهربس البسيط5). نظراً لأن التوقف المفاجئ عن الستيرويد يؤدي إلى الانتكاس، يجب استخدامه لفترة طويلة نسبياً مع تقليل الجرعة تدريجياً. يمكن تقليل عدد مرات استخدام مرهم الأسيكلوفير، لكن يجب استخدامه دائماً مع الستيرويد. يُحذر من أن العلاج غير الكافي بقطرات الستيرويد قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل تندب القرنية، التصاق القزحية الخلفي، والزرق الثانوي5).
مثال على وصفة طبية (العلاج المركب لالتهاب اللحمية):
محلول سانبيتازون للعين والأذن والأنف (0.1%) 5 مرات يومياً قطرة عين
لالتهاب العنبية الأمامي، يُستخدم بريدنيزولون أسيتات 1% قطرات عين وموسعات حدقة (أتروبين أو تروبيكاميد). لارتفاع ضغط العين الناتج عن التهاب التربيق، تُعطى أدوية مثبطة لإنتاج الخلط المائي مثل حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، وناهضات ألفا-2. الأدوية المرتبطة بالبروستاغلاندين قد تزيد الالتهاب، لذا لا تُعتبر خياراً أولاً.
PHN هو ألم مزمن يصيب 36.6% من مرضى HZO فوق 60 عاماً1). أميتريبتيلين 25 ملغ قبل النوم يقلل من معدل حدوث PHN1). بريغابالين 150 ملغ/يوم مقسمة فعال أيضاً في تخفيف الألم الحاد1). جابابنتين، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ولصقات الليدوكائين هي خيارات أيضاً.
بالنسبة لضعف البصر الناتج عن ندبات القرنية، يتم النظر في استخدام العدسات اللاصقة الصلبة أو زرع القرنية (زرع القرنية كامل السمك أو زرع القرنية الطبقي العميق). بالنسبة لقرحة القرنية العصبية، يتم استخدام العدسات اللاصقة اللينة العلاجية، وقطرات مصل المريض الذاتي، وزرع الغشاء الأمنيوسي. في حالات عدم التحكم في ضغط العين، يتم النظر في جراحة الترشيح (استئصال التربيق أو جراحة تحويلة الأنبوب). قد يتطلب التهاب الشبكية الناخر الحاد (ARN) استئصال الزجاجية والحقن داخل الجسم الزجاجي للأدوية المضادة للفيروسات.
Qمتى يمكن استخدام قطرات الستيرويد؟
A
في التهاب القرنية الناتج عن الهربس النطاقي، على عكس التهاب القرنية الظهاري الناتج عن HSV، يمكن استخدام قطرات الستيرويد بالتزامن منذ مرحلة التهاب القرنية الكاذب الشجيري. ولكن يجب دائمًا استخدامها مع الأدوية المضادة للفيروسات. في التهاب اللحمية والتهاب العنبية، يلزم استخدام الستيرويد بشكل مكثف، ولكن من المهم التخفيض التدريجي على مدى طويل. تحذر الإرشادات اليابانية لعلاج التهاب القرنية المعدي (الطبعة الثالثة) من أن الستيرويدات عالية التركيز غالبًا ما تكون ضرورية أكثر من HSV، وأن عدم كفاية العلاج قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل ندبات القرنية، التصاقات القزحية الخلفية، والزرق الثانوي.
بعد العدوى الأولية (جدري الماء)، يظل فيروس الحماق النطاقي كامنًا في الخلايا الساتلية للعقد الجذرية الظهرية والعقدة الثلاثية التوائم. على عكس HSV الذي يظل كامنًا في الخلايا العصبية نفسها، يظل VZV كامنًا في الخلايا الساتلية، لذلك عند إعادة التنشيط، ينتشر إلى الخلايا العصبية المجاورة مكونًا آفات أكثر انتشارًا.
تلعب المناعة الخلوية (خاصة استجابة الخلايا التائية الخاصة بـ VZV) دورًا رئيسيًا في كبت الفيروس. عندما تنخفض المناعة الخلوية الخاصة بـ VZV بسبب التقدم في العمر، الأدوية المثبطة للمناعة، عدوى فيروس العوز المناعي البشري، الأورام الخبيثة، أو الإجهاد النفسي، يتم إعادة تنشيط الفيروس.
ينتقل VZV المعاد تنشيطه عبر محاور العصب الثلاثي التوائم (الفرع الأول) إلى الجلد والقرنية والملتحمة. في الأنسجة المصابة، تسبب الاستجابة المناعية المحلية تكوين الحويصلات والالتهاب داخل العين. يسبب التهاب العصب المحيطي ألمًا شديدًا على طول منطقة التعصيب. نظرًا لأن VZV يتم تعطيله بسرعة خارج الخلايا، فإن الانتشار الأفقي على سطح الجلد محدود، وتقتصر الطفح الجلدي على منطقة التعصيب.
ينتقل فيروس الحماق النطاقي (VZV) عبر المحاور العصبية إلى الأوعية الدموية المحيطة، ويصيب جدار الشريان3). يؤدي ذلك إلى إعادة تشكيل الأوعية الدموية، وتكوين الجلطات، وتسليخ الشريان، وتمدد الأوعية الدموية3). يسبب اعتلال الأوعية الدموية بفيروس VZV مظاهر سريرية متنوعة مثل الاحتشاء الدماغي، والنزف الدماغي، وصورة مشابهة لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة. في الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، يكون الطفح الجلدي والكشف عن الأجسام المضادة لـ VZV أكثر شيوعًا، بينما في الأشخاص ذوي المناعة المضعفة، يكون الحمض النووي الفيروسي وزيادة الخلايا في السائل النخاعي أكثر شيوعًا3). يعكس تقرير أن نسبة الخطر للإصابة بالسكتة الدماغية ترتفع إلى 1.31 لدى مرضى HZO آلية اعتلال الأوعية الدموية هذه3).
التهاب العصب البصري الخلفي هو مضاعفة نادرة لـ HZO، وقد تم الإبلاغ عنها خاصة لدى الأشخاص ذوي المناعة المضعفة4). يحدث في المتوسط بعد 14.1 يومًا من ظهور الطفح الجلدي، وغالبًا ما يكون تشخيص الرؤية سيئًا4).
على عكس فيروس الهربس البسيط (HSV)، يتعطل فيروس VZV بسرعة خارج الخلايا، لذا فإن انتشاره على سطح الجلد محدود. تحدث الانتكاسة عادة مرة واحدة في العمر (بينما ينتكس HSV بشكل متكرر)، لكن نطاق الآفة أوسع والمضاعفات أكثر تنوعًا وشدة. من ناحية أخرى، فإن انتكاس التهاب القرنية نادر مقارنة بالتهاب القرنية الهربسي البسيط، ويمكن استخدام الستيرويدات بشكل أكثر نشاطًا، وهو فرق مهم بينهما.
تمت الموافقة على نوعين من لقاحات الهربس النطاقي. يمنع اللقاح المؤتلف الوحيدي المساعد (RZV: Shingrix) الهربس النطاقي بنسبة 97.2% لدى الأشخاص فوق 50 عامًا و91.3% لدى الأشخاص فوق 70 عامًا1). تم الإبلاغ عن فعالية ضد HZO بنسبة 88% في تحليل تلوي1). في دراسة واقعية، كان معدل الإصابة بـ HZO 11.9/100,000 شخص-سنة في المجموعة الملقحة مقابل 72.1/100,000 شخص-سنة في المجموعة غير الملقحة1). تمت الموافقة على Shingrix في اليابان منذ عام 2020 للأشخاص فوق 50 عامًا والمرضى ذوي المناعة المضعفة فوق 18 عامًا.
اللقاح الحي المضعف (ZVL: Zostavax) له فعالية وقائية ضد HZO لمدة 10 سنوات تبلغ 37% فقط، ولا يمكن استخدامه للأشخاص ذوي المناعة المضعفة1). يُوصى حاليًا باستخدام RZV.
تم الإبلاغ عن أن التطعيم للمرضى الذين لديهم تاريخ من HZO قد يزيد قليلاً من خطر الانتكاس أو التفاقم خلال 56 يومًا بعد التطعيم1). توصي الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) بأن يخضع المرضى الذين لديهم تاريخ من HZO لفحص عيون قبل وبعد التطعيم بأسابيع قليلة1).
تجري حاليًا تجربة عشوائية كبيرة (NCT03134196) لاختبار ما إذا كان تناول فالاسيكلوفير بجرعة 1000 ملغ يوميًا لمدة عام واحد يقلل من مضاعفات العين (التهاب القرنية والتهاب العنبية المتكرر) لدى مرضى HZO1). من المتوقع أن توضح فعالية العلاج طويل الأمد بمضادات الفيروسات بجرعة منخفضة لـ HZO المزمن والمتكرر.
تفتقر البيانات الوبائية المنهجية حول HZO لدى الأطفال، ويعد وضع بروتوكولات التشخيص والعلاج تحديًا مستقبليًا 2). هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول التشخيص طويل الأمد والعلاقة مع كوفيد-19 2).
Qهل يمكن للقاح الهربس النطاقي أن يمنع HZO؟
A
نعم، لقد ثبت أن اللقاح المؤتلف (Shingrix) يمنع حوالي 88% من حالات HZO. يُوصى به للبالغين فوق سن 50 عامًا والبالغين فوق سن 18 عامًا الذين يعانون من نقص المناعة، وهو معتمد في اليابان. يُوصى بالتطعيم حتى لمن أصيبوا سابقًا بـ HZO، ولكن بعد السيطرة الكافية على مرض العين، ويُنصح بزيارة طبيب العيون قبل وبعد التطعيم وفقًا لإرشادات الأكاديمية الأمريكية لطب العيون.
