تآكل القرنية المتكرر (RCE) هو مرض يتكرر فيه انفصال ظهارة القرنية تلقائيًا بسبب خلل في بنية الالتصاق بين ظهارة القرنية والغشاء القاعدي1,2). تلتئم تآكلات الظهارة في غضون أيام قليلة، لكنها تتكرر بعد فترة تتراوح من أسبوع إلى أسبوعين إلى عدة أشهر. وهو أحد أمراض القرنية النموذجية التي تسبب ألمًا عينيًا متكررًا واضطرابًا في ظهارة القرنية، مما يؤثر بشكل كبير على جودة حياة المريض5).
تحدث النوبات غالبًا عند الاستيقاظ في الصباح. من السمات المميزة أن الأعراض الذاتية مثل الألم والإحساس بوجود جسم غريب تكون شديدة مقارنة بحجم التآكل. عند تكرارها بشكل متكرر، يمكن أن يؤدي القلق من تكرار النوبة إلى إجهاد نفسي للمريض. نظرًا لحدوثها بعد النوم، فقد تؤدي إلى الأرق. ونظرًا لأنها تظهر كالتهاب قرنية أحادي الجانب ومتكرر، فغالبًا ما تُخلط خطأً مع هربس القرنية، لذا فإن الجمع الدقيق بين التاريخ المرضي والعلامات السريرية هو مفتاح التشخيص.
السبب الأكثر شيوعًا هو الرضة الميكانيكية، وتكون الرضوض المماسية الناجمة عن حافة الورق أو الأظافر أو أغصان الأشجار أو طرف الماسكارا هي المحفزات النموذجية. من ناحية أخرى، تُعد حثلات القرنية مثل حثل الغشاء القاعدي الظهاري (EBMD) من الأسباب المهمة أيضًا، كما يمكن أن يكون الهربس الكاذب واعتلال ظهارة القرنية السكري واعتلال القرنية العصبي عوامل مهيئة1,5).
صورة للقطعة الأمامية لتآكل القرنية المتكرر. على اليسار، عدم انتظام ظهارة القرنية واحتقان؛ على اليمين، تنعيم بعد الجراحة.
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
صورة مزدوجة للجزء الأمامي من العين بالمصباح الشقي؛ في اليسار يُلاحظ عدم انتظام الطبقة السطحية للقرنية واحتقان الملتحمة. يُظهر بصريًا تشوهات ظهارة القرنية التي تُرى في تآكل القرنية المتكرر، وهو مفيد لشرح النتائج السريرية.
وفقًا لتصنيف تشاندلر، يُصنف التآكل القرني المتكرر إلى الشكلين التاليين2).
التآكلات الدقيقة (microform erosions): الأعراض خفيفة وقصيرة المدة ولكنها تحدث بشكل متكرر
التآكلات الكبيرة (macroform erosions): تستمر لعدة أيام وترتبط عادةً بتاريخ إصابة سابقة
الأعراض الذاتية الرئيسية هي كما يلي:
ألم مفاجئ في العين عند الاستيقاظ (الأكثر تميزًا)
الإحساس بجسم غريب
رهاب الضوء
تشوش الرؤية
سيلان الدموع
قد يشكو المريض من إحساس بوجود جسم غريب عند الاستيقاظ حتى في غير نوبات التآكل، وهذا ذو قيمة تشخيصية عالية. نظرًا لأن حدوثه غالبًا ما يكون بعد النوم، فقد يسبب الأرق ويؤثر على حياة المريض اليومية2,5).
Qلماذا تحدث نوبات التآكل عند الاستيقاظ؟
A
أثناء النوم، تكون الجفون مغلقة، مما يقلل من إنتاج الدموع ويسمح للظهارة القرنية بالتلامس المباشر مع الجفن. الظهارة ضعيفة الالتصاق تكون عرضة للانفصال بفتح وإغلاق الجفون، وخاصة فتح الجفون عند الاستيقاظ. يُعتقد أن اجتماع جفاف سطح القرنية الليلي والتلامس الفيزيائي مع الجفن يؤدي إلى نوبات التآكل عند الاستيقاظ.
تتفاوت نتائج فحص المصباح الشقي من الطبيعي إلى عيوب ظهارية واسعة النطاق2).
أثناء النوبة: تُلاحظ تآكل في القرنية، أكثر شيوعًا في الجزء المركزي والسفلي. تظهر الظهارة حول منطقة التآكل عكرة ووذمية، مما يشير إلى ضعف الالتصاق. يُظهر صبغ الفلوريسئين عيب الظهارة بوضوح
خارج النوبة: قد تُلاحظ تكيسات دقيقة (أكياس داخل الظهارة) وعتامة رمادية تحت الظهارة. قد تظهر أيضًا نتائج تطرد صبغ الفلوريسئين، ولكن في بعض الحالات لا يُلاحظ أي شذوذ على الإطلاق
الموقع: النصف السفلي من القرنية هو الأكثر تأثرًا. في حالة وجود إصابة سابقة، يميل موقع التآكل إلى التطابق مع منطقة الإصابة السابقة3)
عندما يكون ناتجًا عن ضمور القرنية: يميل إلى الظهور بشكل ثنائي ومتناظر1)
تتم مقارنة موقع وحجم التآكل بمرور الوقت من خلال التسجيل على خريطة القرنية والتصوير الفوتوغرافي.
أظهرت الملاحظة باستخدام المجهر المتحد البؤر الحيوي (IVCM) في حالات RCE الرضحية ترسبات داخل الخلايا الظهارية القاعدية، وطيات دقيقة تحت الظهارية وخطوط، وأعصاب تحت ظهارية تالفة، وغشاء قاعدي غير طبيعي، وتغيرات شكلية في السدى الأمامي4). تشير هذه النتائج إلى تغييرات بنيوية مجهرية تكمن وراء ضعف الالتصاق السريري.
وهو السبب الأكثر شيوعًا1). عادة ما يكون الصدمة المماسية للقرنية الناتجة عن أشياء حادة مثل حافة الورق أو الأظافر أو أغصان الأشجار أو طرف الماسكارا هي المحفز. في كثير من الأحيان لا يتذكر المريض تاريخ الصدمة، وتوجد حالات تسير كشكوى غير محددة5).
يلعب داء السكري، ومتلازمة جفاف العين، وخلل وظيفة غدة ميبوم (MGD)، والوردية العينية، والتنكس الحزامي للقرنية، والأرنبة الليلية، وعدوى القرنية السابقة (بما في ذلك التهاب القرنية التالي للهربس)، وتنكس سالزمان العقدي، وغيرها دورًا في إمراضية RCE1,2,5).
Qهل إذا كان لدي حثل قرنية، فهل سأصاب حتمًا بـ RCE؟
A
لا يصاب جميع المرضى الذين يعانون من ضمور القرنية بـ RCE. يُعد ضمور الغشاء القاعدي الظهاري (EBMD) الأكثر ارتباطًا، لكنه يمثل حوالي 19-29% فقط من حالات RCE. يلعب نوع وشدة ضمور القرنية والعوامل البيئية دورًا مركبًا.
أخذ التاريخ المرضي: يُعد تاريخ الصدمة ونمط الظهور عند الاستيقاظ والتاريخ العائلي لضمور القرنية أمرًا مهمًا. ألم العين المتكرر عند الاستيقاظ يُشير بقوة إلى هذا المرض.
الفحص بالمصباح الشقي: يتم تأكيد العيب الظهاري باستخدام صبغة الفلوريسئين. من المهم عدم إغفال النتائج الصغيرة مثل الكيسات الدقيقة أو العتامات تحت الظهارية في الفترات غير النشطة.
تقييم التآكل: يتم تسجيل موقع وحجم التآكل بشكل موضوعي باستخدام خرائط القرنية أو صور الجزء الأمامي.
اختبار الحساسية: يتم فحص حساسية القرنية لأغراض التشخيص التفريقي.
IVCM: في الحالات المقاومة للعلاج أو غير النمطية، قد يكون مفيدًا لتقييم معقدات الالتصاق 4).
من الأمراض التفريقية الأخرى التي يجب أخذها في الاعتبار: قرحة القرنية (الجرثومية والفطرية والهربسية)، والجسم الغريب في القرنية، ومتلازمة الجفن الرخو 2).
بالنسبة لحثل الغشاء القاعدي الظهاري و(RCE)، فإن التدبير عن طريق إزالة الظهارة هو المناسب 6).
الدموع الاصطناعية ومراهم العين: يتكون الوصف الأساسي أثناء النوبة من الجمع بين قطرات العين من هيالورونات الصوديوم 0.1% أربع مرات يوميًا وتطبيق مرهم العين أوفلوكساسين (0.3%) قبل النوم.
غطاء العين ومثبطات التكيف: في المرحلة الحادة، يتم الجمع بين مثبطات التكيف الموضعية وغطاء العين المؤقت لتعزيز شفاء سطح العين.2)
المضادات الحيوية: يتم وصف المضادات الحيوية الموضعية للوقاية من العدوى في حالة وجود عيب ظهاري.
مسكنات الألم: يستخدم مضاد التهاب غير ستيرويدي عن طريق الفم (مثل لوكسوبروفين 60 ملغ عند الحاجة) لتخفيف الانزعاج.
علاج الوقاية من الانتكاس
مرهم العين قبل النوم: يجب الاستمرار لمدة 3 أشهر على الأقل، ويفضل 6 أشهر، بعد زوال نوبة التآكل. يُنصح بوضع قطرات الدموع الاصطناعية فور الاستيقاظ ووضع زجاجة القطرة بجانب الوسادة.
المحلول الملحي عالي التوتر: يستخدم محلول أو مرهم كلوريد الصوديوم 5%. تم الإبلاغ عن فعاليته عند استخدامه قبل النوم في كل من المرحلة الحادة والمزمنة.2)
العدسات اللاصقة العلاجية: تستخدم بشكل مستمر لتثبيت الظهارة. تم الإبلاغ عن أن 9 من 12 حالة (75%) استخدمت العدسات باستمرار لمدة 3 أشهر لم تظهر عليها انتكاسات بعد متابعة لمدة عام تقريبًا.7)
إغلاق نقاط الدمع: يُنظر فيه في الحالات المصحوبة بجفاف العين. يتم الاختيار بين الإغلاق المؤقت بسدادات الكولاجين أو الإغلاق الدائم بسدادات السيليكون.2)
الدوكسيسايكلين: له تأثير مثبط لأنزيم الماتريكس ميتالوبروتيناز-9 (MMP-9). الجرعة: 50 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة شهرين تقريبًا، مع قطرات عينية من الكورتيكوستيرويدات الموضعية (ميثيل بريدنيزولون 1%، أسيتات بريدنيزولون 1%، أو فلوروميثولون 0,1%) ثلاث مرات يوميًا لمدة 2-3 أسابيع. في تقرير دورسون وزملائه، تحسّن الألم وعيب الظهارة خلال 2-10 أيام من بدء العلاج، ولم يُلاحظ أي انتكاس خلال متابعة متوسطها 21,9 شهرًا8)
السيكلوسبورين الموضعي 0,05%: أُبلغ عن انخفاض في نوبات الانتكاس في سلسلة حالات صغيرة2)
قطرات المصل الذاتي: تُعتبر أحد خيارات العلاج من الخط الثاني للحالات التي لا تكون فيها المزلقات وربطة العين كافية2)
يُستخدم في الحالات المقاومة التي لا تستجيب للعلاج التحفظي.
خيارات العلاج الجراحي
إزالة الظهارة: تُزال الظهارة ضعيفة الالتصاق باستخدام مسحة أو إسفنجة سليلوزية لكشف السطح الأملس لطبقة بومان. بعد ذلك، يُستخدم عدسة لاصقة علاجية طرية مع مضادات حيوية موضعية6)
الثقب السدوي الأمامي (anterior stromal puncture: ASP): باستخدام إبرة دقيقة قياس 25، تُجرى ثقوب دقيقة في السدى السطحي بعد إزالة الظهارة تحت المجهر الحيوي بمصباح الشق. تُثنى طرف الإبرة قليلاً لمنع الانثقاب. نظراً لأن موقع الثقب يترك عتامات نقطية، يُتجنب منطقة الحدقة. في دراسة Zauberman بأثر رجعي (30 حالة، 35 عيناً)، اختفت الأعراض في 62.9% من العيون بعد علاج واحد، وفي 37.1% أصبحت نوبات التآكل أخف9)
الصقل بقرص الماس: بعد إزالة الظهارة، يُصقل غشاء بومان بقرص الماس لتحسين التصاق الظهارة. بعد الإجراء، يُستخدم عدسة لاصقة علاجية لمدة 4-5 أيام2)
استئصال القرنية العلاجي بالليزر (PTK): تُستأصل القرنية بشكل منتظم بعمق 5-7 ميكرومتر باستخدام ليزر الإكسيمر. في تقرير O’Brart وزملائه، لم يحدث انتكاس في 13 من 17 عيناً في الزيارة النهائية10). هناك احتمال لحدوث تحول نحو طول النظر والمرافق القادرة على تنفيذ الإجراء محدودة
كما تم الإبلاغ عن تقنية ثقب غير تلامسي لثقب السدى الأمامي باستخدام ليزر Nd:YAG (نبضات 0.4-0.5 مللي جول)2). نظراً لأن موقع الثقب قد يؤدي إلى تكوين ندبة، يُتجنب منطقة الحدقة في أي من التقنيتين.
Qما هو العلاج المعروف باسم anterior stromal puncture؟
A
هو إجراء يتم فيه عمل ثقوب دقيقة في الطبقة السطحية من سدى القرنية في منطقة الخلل الظهاري باستخدام إبرة رفيعة قياس 25. يمكن إجراؤه تحت التخدير الموضعي باستخدام المصباح الشقي. يحفز الثقب استجابة ليفية كيسية والتهام الجروح، مما يعزز التصاق الظهارة بسدى القرنية. يكون فعالاً في حوالي 63% من الحالات بعلاج واحد، ولكن نظراً لبقاء عتامات نقطية في موقع الثقب، يجب تجنب إجرائه في منطقة الحدقة.
Qكم من الوقت يجب الاستمرار في العلاج الوقائي؟
A
استمر في استخدام مرهم العين قبل النوم والدموع الاصطناعية فور الاستيقاظ لمدة 3 أشهر على الأقل، ويفضل 6 أشهر، بعد اختفاء نوبات التآكل. في بعض الحالات، قد تحدث نوبات التآكل بعد أكثر من عام، لذلك من المهم الاستمرار لفترة كافية.
توجد مراجعة كوكرين لعام 2018 حول إدارة تآكل القرنية المتكرر (RCE)، لكن التجارب العشوائية المضبوطة العشر المشمولة (إجمالي 505 حالات) تعاني من قيود في الحجم والجودة، مما لم يسمح بوضع خوارزمية علاجية قاطعة11). في الممارسة السريرية، المسار العام هو البدء تدريجياً بالعلاج التحفظي والنظر في العلاج الجراحي في الحالات المقاومة.
يلتصق الظهارة القرنية الطبيعية بغشاء القاعدة عبر الهيميديزموسومات (hemidesmosome) للخلايا القاعدية1,2). يتكون غشاء القاعدة بشكل أساسي من الكولاجين من النوع الرابع واللامينين، ويرتبط بطبقة بومان والسدى تحتها عن طريق الألياف الراسية (الكولاجين من النوع السابع). تلعب التفاعلات بين الخلايا وبين الخلية والمصفوفة عبر نظام الفيبرونيكتين-إنتغرين دوراً مهماً في الحفاظ على بنية الالتصاق.
في حالة تآكل القرنية المتكرر (RCE)، يكون التصاق الظهارة بالسدى تحتها بعد الإصابة الأولية غير مكتمل وغير مستقر1). من الناحية المرضية، تُلاحظ تمزقات وعيوب في غشاء القاعدة، بالإضافة إلى انخفاض في عدد الهيميديزموسومات، وهي آلية التصاق الخلايا القاعدية.
في حالة تآكل القرنية المتكرر التالي للرضح، يتعطل إعادة بناء بنية الالتصاق الطبيعية لسبب ما. يُعتقد أن الإصابات المماسية الناتجة عن الورق أو الأظافر تلحق الضرر ليس فقط بالظهارة ولكن أيضاً بآلية الالتصاق بالقرب من طبقة بومان، وأنه خلال عملية الشفاء لا تتجدد ألياف راسية كافية5). من ناحية أخرى، في حالة تآكل القرنية المتكرر المصاحب لضمور القرنية، تكون بنية الالتصاق نفسها هشة بسبب تشوهات جينية في مكونات البروتين المكونة.
يُظهر الفحص باستخدام IVCM في RCE الرضحية بالتفصيل عيوبًا في معقد الالتصاق، وترسبات داخل الخلايا الظهارية القاعدية، وطيات دقيقة تحت الظهارة، وتلف الأعصاب تحت الظهارية، وغشاء قاعدي غير طبيعي، وتغيرات شكلية في السدى الأمامي4). تعكس هذه النتائج تشوهات دقيقة هيكلية معقدة تشمل الغشاء القاعدي وطبقة بومان والسدى الأمامي، وليست مجرد انفصال ظهاري.
تم الإبلاغ عن ارتفاع مستويات الأحماض الدهنية الحرة السامة، والإنترلوكين-1 (IL-1)، والميتالوبروتيناز-9 للمصفوفة (MMP-9) لدى المرضى الذين يعانون من خلل وظيفة غدة ميبوم (MGD)، والوردية العينية، والتآكل المتكرر2). تعمل هذه الجزيئات على تحليل معقدات الالتصاق وتثبيط تكوين الغشاء القاعدي.
يقلل كل من الدوكسيسايكلين والستيرويدات الموضعية من كمية ونشاط MMP-9 في مزارع الظهارة القرنية البشرية. يُعتقد أن تثبيط MMP-9 يثبط تحلل الكولاجين والهيميديزموسومات، مما يساهم في استقرار آلية الالتصاق الظهاري8).
أثناء النوم ليلاً، يؤدي إغلاق الجفن إلى انخفاض إنتاج الدموع، وتلتصق الظهارة بملتحمة الجفن بإحكام. تنفصل أجزاء الظهارة ذات الالتصاق الضعيف بسهولة بسبب الإجهاد الميكانيكي لفتح العين عند الاستيقاظ. بسبب هذه الآلية، تتركز نوبات RCE عند الاستيقاظ صباحًا 2,5).
RCE هو مرض يميل بشدة إلى الشفاء الذاتي 2). ومع ذلك، لتقييم الشفاء، يلزم حد أدنى من 3 أشهر بدون نوبات، ويفضل 6 أشهر. في بعض الحالات، قد تتكرر نوبات التآكل بعد أكثر من عام، لذلك من المهم شرح خطر التكرار للمريض بشكل متكرر.
هناك أيضًا حالات تتكرر بمجرد التوقف عن العلاج. نظرًا لأن إعادة البناء الكامل للتراكيب اللاصقة قد يستغرق من عدة أشهر إلى أكثر من نصف عام، خاصة عندما يكون السبب إصابة رضحية، فمن الضروري تحفيز المريض على الاستمرار في القطرات الوقائية حتى بعد اختفاء الأعراض. إن شرح احتمالية الحاجة إلى علاج طويل الأمد منذ الزيارة الأولى يرتبط ارتباطًا مباشرًا بمنع التكرار، حتى لا يوقف المريض العلاج من تلقاء نفسه معتقدًا أنه «قد شفي بالفعل».
تشمل المضاعفات عتامة القرنية وتكوّن الندبات، والتهاب القرنية المعدي المرتبط باستخدام العدسات اللاصقة العلاجية أو الاستخدام المطول للستيرويدات، وانخفاض حدة البصر2). مع العلاج المناسب والتشخيص السريع، يكون المآل جيدًا للغاية، لذا يُفضل تثقيف المرضى الذين لديهم عوامل خطر لمراجعة الطبيب فور ظهور الأعراض.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.
Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.
Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
