A erosão corneana recorrente (RCE) é uma doença na qual o epitélio corneano se desprende espontaneamente de forma repetida devido a uma anormalidade nas estruturas de adesão formadas entre o epitélio corneano e a membrana basal1,2). A erosão epitelial em si cicatriza em poucos dias, mas recorre após um período variável (de 1 a 2 semanas até vários meses). É uma das doenças corneanas representativas que cursam com dor ocular recorrente e alteração do epitélio corneano, afetando significativamente a qualidade de vida do paciente5).
As crises ocorrem quase sempre ao acordar pela manhã. Uma característica marcante é que os sintomas subjetivos como dor e sensação de corpo estranho são intensos em comparação ao tamanho da erosão. Quando se repetem com frequência, a ansiedade em relação a uma nova recorrência pode se tornar um estresse psicológico para o paciente. Como costuma surgir após o sono, também pode provocar insônia. Por se tratar de uma ceratite unilateral e recorrente, é facilmente confundida com herpes corneano, portanto a combinação cuidadosa da anamnese com os achados clínicos é a chave para o diagnóstico.
A causa mais frequente é o traumatismo mecânico, sendo típicos os traumatismos tangenciais causados pela borda do papel, unhas, galhos de árvores ou ponta do rímel. Por outro lado, as distrofias corneanas como a distrofia da membrana basal epitelial (EBMD) também são causas importantes, e o meta-herpes, a ceratopatia epitelial diabética e a ceratopatia neurotrófica também podem ser fatores desencadeantes1,5).
Fotografia de segmento anterior de erosão corneana recorrente. À esquerda, observa-se irregularidade do epitélio corneano e injeção conjuntival; à direita, alisamento pós-operatório.
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
Conjunto de duas fotografias do segmento anterior com lâmpada de fenda; na esquerda observa-se irregularidade da camada superficial da córnea e hiperemia conjuntival. Mostra visualmente as anormalidades do epitélio corneano vistas na erosão corneana recorrente, sendo útil para explicar os achados clínicos.
De acordo com a classificação de Chandler, a RCE é classificada nas seguintes duas formas2).
Microerosões (microform erosions): os sintomas são leves e de curta duração, mas ocorrem com frequência
Macroerosões (macroform erosions): duram vários dias e geralmente estão associadas a histórico de trauma
Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:
Dor ocular súbita ao despertar (a mais característica)
Sensação de corpo estranho
Fotofobia
Visão turva
Lacrimejamento
Mesmo fora das crises, os pacientes podem queixar-se de sensação de corpo estranho ao despertar, o que tem alto valor diagnóstico. Como ocorre frequentemente após o sono, pode causar insônia e afetar a vida diária do paciente2,5).
QPor que as crises de erosão ocorrem ao despertar?
A
Durante o sono, as pálpebras estão fechadas, reduzindo a produção de lágrimas e permitindo que o epitélio da córnea entre em contato direto com a pálpebra. O epitélio com adesão deficiente se desprende facilmente com a abertura e fechamento das pálpebras, sendo a abertura ocular ao despertar um gatilho particular. Acredita-se que a combinação do ressecamento da superfície da córnea durante a noite e o contato físico com a pálpebra cause as crises de erosão ao despertar.
Os achados do exame com lâmpada de fenda podem variar desde a normalidade até defeitos epiteliais extensos2).
Durante a crise: observa-se erosão na córnea, mais frequente na região central e inferior. O epitélio ao redor da erosão aparece turvo e edematoso, indicando má adesão. A coloração com fluoresceína torna evidente o defeito epitelial
Fora da crise: podem ser observados microcistos (cistos intraepiteliais) e opacidades acinzentadas subepiteliais. Também podem ser encontrados achados que repelem a coloração com fluoresceína, embora em alguns casos não se observe nenhuma anormalidade
Localização: a metade inferior da córnea é a mais frequentemente afetada. Em caso de trauma prévio, o local da erosão tende a coincidir com a área da lesão anterior3)
Quando causada por distrofia da córnea: tende a se apresentar de forma bilateral e simétrica1)
O local e o tamanho da erosão são comparados ao longo do tempo por meio de registro em um mapa corneano e fotografia.
A observação por microscopia confocal in vivo (IVCM) na RCE traumática relatou depósitos dentro das células epiteliais basais, microdobras subepiteliais e estrias, nervos subepiteliais danificados, membrana basal anormal e alterações morfológicas no estroma anterior4). Esses achados sugerem alterações microestruturais subjacentes à má adesão clínica.
É a causa mais comum1). Um trauma tangencial na córnea causado por objetos pontiagudos como borda de papel, unhas, galhos de árvores ou ponta de rímel costuma ser o gatilho. Frequentemente o paciente não se lembra do histórico de trauma, e existem casos que evoluem como queixas vagas e inespecíficas5).
As seguintes distrofias corneanas podem ser causa de RCE1,2).
Distrofia da membrana basal epitelial (EBMD): Também chamada de distrofia de Cogan ou distrofia mapa-ponto-impressão digital. É a distrofia corneana mais fortemente associada à RCE.
Distrofia corneana de Reis-Bücklers: Distrofia corneana associada a TGFBI com anormalidades da camada de Bowman.
Diabetes, síndrome do olho seco, disfunção das glândulas de Meibômio (MGD), rosácea ocular, degeneração em banda da córnea, lagoftalmo noturno, infecções corneanas prévias (incluindo ceratite meta-herpética após ceratite herpética), degeneração nodular de Salzmann, entre outros, também estão envolvidos na patogênese da RCE1,2,5).
QSe eu tenho distrofia de córnea, necessariamente terei RCE?
A
Nem todos os pacientes com distrofia corneana desenvolvem RCE. A distrofia da membrana basal epitelial (EBMD) é a mais associada, mas representa apenas cerca de 19 a 29% dos casos de RCE. O tipo e a gravidade da distrofia corneana, bem como fatores ambientais, contribuem de forma multifatorial.
História clínica: História de trauma, padrão de início ao despertar e história familiar de distrofia corneana são importantes. A dor ocular recorrente ao despertar é altamente sugestiva desta doença.
Exame com lâmpada de fenda: O defeito epitelial é confirmado com coloração de fluoresceína. É importante não negligenciar achados menores, como microcistos ou opacidades subepiteliais, nos períodos sem erosão.
Avaliação da erosão: A localização e o tamanho da erosão são registrados objetivamente por meio de mapa corneano ou fotografias do segmento anterior.
Teste de sensibilidade: A sensibilidade corneana é verificada para diagnóstico diferencial.
IVCM: Em casos refratários ou atípicos, pode ser útil para avaliar os complexos de adesão 4).
Diminuição do volume lacrimal, encurtamento do BUT
Degeneração corneana em banda
Opacidade em banda da fenda palpebral, depósitos de cálcio
Deficiência de células-tronco limbares
Achados limbares, epitelização conjuntival
Degeneração nodular de Salzmann
Lesões elevadas da superfície corneana
Outros diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem úlcera de córnea (bacteriana, fúngica, herpética), corpo estranho corneano e síndrome da pálpebra frouxa 2).
O tratamento da RCE é realizado em etapas. Na fase aguda, promove-se a cicatrização da erosão e, posteriormente, o objetivo principal é a prevenção de recidivas 2,5,11).
Lágrimas artificiais e pomadas oftálmicas: A prescrição básica durante uma crise aguda consiste em combinar colírio de hialuronato de sódio a 0,1% quatro vezes ao dia com a aplicação de pomada oftálmica de ofloxacino (0,3%) antes de deitar.
Tampão ocular e cicloplégicos: Na fase aguda, cicloplégicos tópicos são combinados com um tampão ocular temporário para promover a cicatrização da superfície ocular.2)
Antibióticos: Antibióticos tópicos são prescritos como profilaxia de infecção em caso de defeito epitelial.
Analgésicos: Um anti-inflamatório não esteroide oral (p. ex., loxoprofeno 60 mg conforme necessário) é usado para aliviar o desconforto.
Tratamento para prevenção de recidivas
Pomada oftálmica antes de deitar: Deve ser continuada por pelo menos 3 meses, de preferência 6 meses, após a resolução do episódio erosivo. Recomenda-se aplicar lágrimas artificiais imediatamente ao acordar e colocar o frasco de colírio na mesa de cabeceira.
Solução salina hipertônica: Usa-se colírio ou pomada de cloreto de sódio a 5%. O uso antes de deitar foi relatado como eficaz tanto na fase aguda quanto na crônica.2)
Lentes de contato terapêuticas: Utilizadas em uso contínuo para estabilizar o epitélio. Foi relatado que 9 dos 12 casos (75%) com uso contínuo por 3 meses não apresentaram recidivas em um seguimento de aproximadamente 1 ano.7)
Oclusão punctual: É considerada em casos com olho seco. Opta-se por oclusão temporária com plugs de colágeno ou oclusão permanente com plugs de silicone.2)
É adicionado quando o tratamento conservador é insuficiente.
Doxiciclina: possui ação inibidora da metaloproteinase-9 da matriz (MMP-9). Administração oral de 50 mg duas vezes ao dia por aproximadamente 2 meses, combinada com corticosteroides tópicos em colírio (metilprednisolona a 1%, acetato de prednisolona a 1% ou fluorometolona a 0,1%) três vezes ao dia por 2 a 3 semanas. No relato de Dursun et al., a dor e o defeito epitelial melhoraram dentro de 2 a 10 dias após o início do tratamento, e não foram observadas recorrências durante um acompanhamento médio de 21,9 meses8)
Ciclosporina tópica a 0,05%: foi relatada redução dos episódios de recorrência em pequenas séries de casos2)
Colírio de soro autólogo: é considerada uma das terapias de segunda linha para casos em que lubrificantes e tampão ocular são insuficientes2)
É indicado em casos refratários que não respondem ao tratamento conservador.
Opções de tratamento cirúrgico
Desbridamento epitelial: o epitélio com má adesão é removido com um cotonete ou esponja de celulose para expor a superfície lisa da camada de Bowman. Em seguida, é combinado com uma lente de contato gelatinosa terapêutica e antibióticos tópicos6)
Punção estromal anterior (anterior stromal puncture, ASP): Com uma agulha fina de calibre 25, realizam-se micropunções no estroma superficial após desbridamento sob microscopia de lâmpada de fenda. A ponta da agulha é levemente curvada para evitar perfuração. Como o local da punção deixa opacidades puntiformes, evita-se a área pupilar. No estudo retrospectivo de Zauberman e colaboradores (30 casos, 35 olhos), 62,9% dos olhos ficaram assintomáticos após um único tratamento e, em 37,1%, os episódios de erosão tornaram-se mais leves9)
Polimento com broca de diamante: Após a remoção do epitélio, a membrana de Bowman é polida com uma broca de diamante para melhorar a adesão epitelial. Após o procedimento, uma lente de contato terapêutica é usada por 4 a 5 dias2)
PTK (ceratectomia fototerapêutica): A córnea é excisada uniformemente a uma profundidade de 5 a 7 μm com laser excimer. No relato de O’Brart e colaboradores, 13 de 17 olhos não apresentaram recorrência na consulta final10). Há possibilidade de hipermetropização e as instalações capazes de realizá-lo são limitadas
Também foi relatada uma técnica de punção não contato para punção estromal anterior com laser Nd:YAG (pulsos de 0,4 a 0,5 mJ)2). Como o local da punção pode formar cicatriz, a área pupilar deve ser evitada com qualquer técnica.
QO que é a punção estromal anterior?
A
É um procedimento no qual são realizadas microperfurações no estroma corneal superficial da área de defeito epitelial usando uma agulha fina de calibre 25. Pode ser realizado sob anestesia tópica com lâmpada de fenda. A punção induz uma resposta fibrocística e cicatrização, fortalecendo a adesão entre o epitélio e o estroma da córnea. É eficaz em aproximadamente 63% dos casos com um único tratamento, mas como opacidades puntiformes permanecem no local da punção, deve-se evitar sua realização na área pupilar.
QPor quanto tempo é necessário continuar o tratamento profilático?
A
Continue com a pomada ocular antes de dormir e lágrimas artificiais imediatamente após acordar por pelo menos 3 meses, de preferência 6 meses, após o desaparecimento dos episódios de erosão. Em alguns casos, os episódios de erosão podem ocorrer após mais de um ano, portanto, é importante continuar por um período suficiente.
Existe uma revisão Cochrane de 2018 sobre o manejo da RCE, mas os 10 ECR incluídos (total de 505 casos) apresentam limitações em tamanho e qualidade, não sendo suficientes para estabelecer um algoritmo de tratamento definitivo11). Na prática clínica, o fluxo geral é iniciar gradualmente com o tratamento conservador e considerar o tratamento cirúrgico nos casos refratários.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados da doença
O epitélio corneano normal adere à membrana basal através dos hemidesmossomos das células basais1,2). A membrana basal é composta principalmente por colágeno tipo IV e laminina, e conecta-se à camada de Bowman e ao estroma subjacente por meio de fibrilas de ancoragem (colágeno tipo VII). As interações célula-célula e célula-matriz através do sistema fibronectina-integrina desempenham um papel importante na manutenção da estrutura de adesão.
Na RCE, a adesão do epitélio ao estroma subjacente após a lesão inicial é incompleta e instável1). Patologicamente, observam-se rupturas e defeitos na membrana basal, bem como diminuição dos hemidesmossomos, que são o mecanismo de adesão das células basais.
Na RCE pós-traumática, a reconstrução da estrutura de adesão normal é prejudicada por alguma razão. Acredita-se que os traumas tangenciais causados por papel ou unhas danificam não apenas o epitélio, mas também o mecanismo de adesão próximo à camada de Bowman, e que durante o processo de cicatrização, fibrilas de ancoragem suficientes não se regeneram5). Por outro lado, na RCE associada à distrofia corneana, a própria estrutura de adesão é frágil devido a anomalias genéticas nos componentes proteicos constituintes.
A observação por IVCM na RCE traumática revela em detalhes defeitos do complexo de adesão, depósitos nas células epiteliais basais, microdobras subepiteliais, danos nos nervos subepiteliais, membrana basal anormal e alterações morfológicas no estroma anterior4). Esses achados refletem anormalidades microestruturais complexas envolvendo a membrana basal, a camada de Bowman e o estroma anterior, e não simplesmente um descolamento epitelial.
Foi relatado que pacientes com disfunção das glândulas de Meibômio (DGM), rosácea ocular e erosão recorrente apresentam níveis elevados de ácidos graxos livres tóxicos, interleucina-1 (IL-1) e metaloproteinase-9 da matriz (MMP-9)2). Essas moléculas degradam os complexos de adesão e inibem a formação da membrana basal.
Tanto a doxiciclina quanto os esteroides tópicos reduzem a quantidade e atividade de MMP-9 em culturas de epitélio corneano humano. Acredita-se que a inibição da MMP-9 suprima a degradação do colágeno e dos hemidesmossomos, contribuindo para a estabilização do mecanismo de adesão epitelial8).
Durante o sono noturno, o fechamento das pálpebras reduz a produção de lágrimas, e o epitélio adere firmemente à conjuntiva palpebral. As áreas epiteliais com adesão fraca se descolam facilmente devido ao estresse mecânico da abertura ocular ao despertar. Por esse mecanismo, as crises de RCE se concentram ao despertar pela manhã 2,5).
Prognóstico e a importância da educação do paciente
A RCE é uma doença com forte tendência à cicatrização espontânea 2). No entanto, para considerar a cura, é necessário um período mínimo de 3 meses sem crises, idealmente 6 meses. Em alguns casos, as crises de erosão podem recorrer após mais de um ano, por isso é importante explicar repetidamente ao paciente o risco de recorrência.
Também há casos que recorrem assim que o tratamento é interrompido. Considerando que a reconstrução completa das estruturas de adesão pode levar de meses a mais de meio ano, especialmente quando a causa é um trauma, é necessária motivação para continuar as gotas preventivas mesmo após o desaparecimento dos sintomas. Explicar desde a primeira consulta a perspectiva de um tratamento de longo prazo está diretamente ligado à prevenção de recorrências, para que o paciente não suspenda o tratamento por conta própria achando que «já está curado».
As complicações incluem opacidade da córnea e formação de cicatrizes, ceratite infecciosa associada ao uso de lentes de contato terapêuticas ou ao uso prolongado de esteroides, e diminuição da acuidade visual2). Com tratamento adequado e diagnóstico rápido, o prognóstico é extremamente favorável, portanto, é recomendável educar pacientes com fatores de risco a procurar atendimento médico imediatamente quando os sintomas surgirem.
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Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
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