재발성 각막미란

한눈에 보는 핵심

재발성 각막미란(RCE)은 각막상피와 기저막 사이의 부착 구조 이상으로 인해 상피가 자연적으로 박리되어 미란이 반복되는 질환이다.
기상 시 갑작스러운 안통, 이물감, 유루, 눈부심이 발생하는 것이 특징이다.
기계적 외상이 45~~64%, 상피기저막이영양증 등의 각막이영양증이 19~~29%와 관련된다¹⁾.
발작 시에는 0.1% 히알루론산 점안액과 취침 전 안연고를 기본으로 하며, 재발 방지를 위해 최소 3개월에서 6개월간 지속 치료를 시행한다.
난치성 증례에는 상피 데브리드먼, 각막 표층 천자(anterior stromal puncture), PTK 등의 외과적 치료를 단계적으로 사용한다.
기본적으로 자연 치유 경향이 강한 질환이지만, 1년 이상 경과 후에도 재발할 수 있다.

1. 재발성 각막미란이란?

재발성 각막미란(RCE)은 각막상피와 기저막 사이의 부착 구조 이상으로 인해 각막상피가 자연적으로 반복적으로 박리되는 질환이다^1,2). 발생한 상피미란 자체는 수일 내에 치유되지만, 일정 기간(1~2주에서 수개월) 후에 재발한다. 재발성 안통과 각막상피장애를 나타내며 환자의 삶의 질을 크게 저하시키는 대표적인 각막 질환 중 하나이다⁵⁾.

발작은 대부분 이른 아침 기상 시에 발생한다. 미란의 크기에 비해 통증이나 이물감 등의 자각 증상이 강한 것이 특징이며, 빈번하게 반복될 경우 재발에 대한 불안으로 환자의 정신적 스트레스가 될 수 있다. 수면 후에 발생하는 경우가 많아 불면증을 초래하기도 한다. 단안성 재발성 각막염으로 나타나 각막 헤르페스로 오진되기 쉬우므로 문진과 소견을 주의 깊게 종합하는 것이 진단의 핵심이다.

가장 흔한 원인은 기계적 외상으로, 종이 가장자리, 손톱, 나뭇가지, 마스카라 끝 등에 의한 접선 방향 외상이 전형적인 계기가 된다. 한편, 상피기저막이영양증(EBMD)을 비롯한 각막이영양증도 중요한 원인이며, 메타헤르페스 각막염, 당뇨병성 각막상피병증, 신경마비성 각막병증 등도 유발 요인이 될 수 있다^1,5).

2. 주요 증상과 임상 소견

재발성 각막미란의 전안부 사진. 왼쪽은 각막상피의 불규칙성과 충혈, 오른쪽은 수술 후 평활화를 보여준다.

Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.

세극등 전안부 사진 2장으로, 왼쪽 사진에서는 각막 표층의 불규칙과 결막 충혈이 보입니다. 재발성 각막 미란에서 나타나는 각막 상피 이상을 시각적으로 보여주어 임상 소견 설명에 활용하기 쉽습니다.

자각 증상

Chandler 분류에 따르면, RCE는 다음 두 가지 형태로 분류됩니다²⁾.

미세 형태 미란（microform erosions）：증상이 경미하고 지속 기간이 짧지만 빈번하게 발생합니다
거대 형태 미란（macroform erosions）：수일간 지속되며, 일반적으로 외상 병력과 관련됩니다

주요 자각 증상은 다음과 같습니다.

기상 시 갑작스러운 안구 통증 (가장 특징적)
이물감
눈부심 (광선공포증)
시야 흐림 (안개시)
유루(눈물흘림)

발작이 없는 때에도 기상 시 이물감을 호소하는 경우가 있어 진단적 가치가 높습니다. 수면 후 발생이 많아 불면증의 원인이 될 수 있으며, 환자의 일상생활에 영향을 미칩니다^2,5).

Q 왜 기상 시에 미란 발작이 일어나나요?

수면 중에는 눈을 감고 있어 눈물 생성이 감소하고, 각막상피가 눈꺼풀과 직접 접촉합니다. 부착이 불량한 상피는 눈꺼풀의 개폐에 의해 벗겨지기 쉬우며, 특히 기상 시 눈을 뜨는 것이 촉발 요인이 됩니다. 야간 각막 표면의 건조와 눈꺼풀의 물리적 접촉이 겹쳐져 기상 시 미란 발작이 발생하는 것으로 생각됩니다.

임상 소견

세극등현미경 검사 소견은 정상에서 광범위한 상피 결손까지 다양합니다²⁾.

발작 시: 각막 중심부에서 하측에 많이 발생하는 미란(침식)이 관찰됩니다. 미란 주위 상피가 부종성으로 혼탁해져 부착 불량을 나타냅니다. 플루오레세인 염색으로 상피 결손이 명확해집니다.
비발작 시: 미세낭종(상피내 낭종)이나 상피하 회백색 혼탁이 관찰될 수 있습니다. 플루오레세인 염색을 튕겨내는 소견이 보이기도 하지만, 전혀 이상이 없는 경우도 있습니다.
부위: 각막의 아래쪽 절반이 가장 빈번하게 영향을 받습니다. 과거 외상이 있는 경우, 미란 부위는 이전 손상 부위와 일치하는 경향이 있습니다³⁾.
각막이상영양증(각막 디스트로피)에 의한 경우: 양안성이고 대칭적으로 나타나는 경향이 있습니다¹⁾.

미란의 위치와 크기는 각막도 기록 및 사진 촬영을 통해 시간 경과에 따라 비교한다.

외상성 RCE에 대한 레이저 생체공초점현미경(IVCM) 관찰에서는 기저상피세포 내 침착물, 상피하 미세주름 및 선조, 손상된 상피하 신경, 비정상적인 기저막, 전방 실질의 형태 변화 등이 보고되었다⁴⁾. 이러한 소견은 임상적 부착 불량의 배경에 있는 미세구조 변화를 시사한다.

3. 원인 및 위험 요인

RCE의 원인은 크게 외상성과 비외상성으로 나뉜다^1,5).

외상성 (45~64%)

가장 흔한 원인이다¹⁾. 종이 가장자리, 손톱, 나뭇가지, 마스카라 끝 등의 날카로운 물체에 의한 각막의 접선 방향 외상이 유발 요인이 되기 쉽다. 외상의 병력을 본인이 기억하지 못하는 경우도 많고, 불특정 불편감으로 경과하는 증례도 존재한다⁵⁾.

각막 이영양증 (19~29%)

다음 각막 이영양증이 RCE의 원인이 될 수 있다^1,2).

상피기저막 이영양증(EBMD) : Cogan 이영양증 또는 지도-점-지문 이영양증이라고도 불린다. RCE와 가장 관련이 깊은 각막 이영양증이다.
Reis-Bücklers 각막 이영양증 : Bowman층 이상을 동반하는 TGFBI 관련 각막 이영양증이다.
Meesmann 각막이상증: 상피형 케라틴 이상에 기반한 상피형 이상증
격자상 각막이상증
과립상 각막이상증
반상 각막이상증
Fuchs 각막내피이상증

기타 위험 요인

당뇨병, 안구건조증, 마이봄샘 기능부전(MGD), 안구 주사비(ocular rosacea), 대상성 각막변성, 야간 토안, 과거 각막 감염(헤르페스 각막염 후 메타헤르페스 포함), Salzmann 결절성 변성 등이 RCE의 병태에 관여합니다^1,2,5).

Q 각막이상증이 있으면 반드시 RCE가 되나요?

각막 이영양증이 있어도 모든 환자에서 RCE가 발생하는 것은 아니다. 상피기저막 이영양증(EBMD)이 가장 관련성이 높지만, 그럼에도 RCE 증례의 19~29% 정도에 그친다. 각막 이영양증의 종류와 중증도, 환경 요인 등이 복합적으로 관여한다.

4. 진단 및 검사 방법

RCE의 진단은 병력 청취와 세극등 현미경 검사를 통한 임상 진단이 기본이다^2,5).

진단 핵심 사항

병력 청취: 외상력, 기상 시 발병 패턴, 각막 이영양증 가족력이 중요하다. 기상 시 반복되는 안통은 본 질환을 강력히 시사한다.
세극등 현미경 검사: 플루오레세인 염색으로 상피 결손을 확인한다. 비발작 시에는 미세낭종(microcyst)이나 상피하 혼탁 등의 미세 소견을 놓치지 않는 것이 중요하다.
미란 평가: 각막 지도나 전안부 사진을 통해 미란의 위치와 크기를 객관적으로 기록한다.
지각 검사: 감별 진단을 위해 각막 지각을 확인한다.
IVCM: 난치성 또는 비정형 증례에서 접착 복합체 평가에 유용한 경우가 있다⁴⁾.

감별 진단

단안성·재발성 각막염으로 인해 각막 헤르페스로 오진되기 쉬우므로 주의가 필요하다⁵⁾.

감별 질환	감별 포인트
각포진	수지상궤양, 각막지각저하, 단안성·재발성
신경영양성 각막염	각막지각의 현저한 저하, 난치성 상피결손
안구건조증	누액량 감소, BUT 단축
대상 각막 변성	안검열부의 대상혼탁, 칼슘침착
각막윤부줄기세포결핍증	윤부소견, 결막상피화
Salzmann 결절상 변성	각막표층의 융기병변

기타 감별질환으로 각막궤양(세균성, 진균성, 헤르페스성), 각막이물, 플로피 아이리드 증후군 등을 고려해야 한다²⁾.

상피기저막이상증 및 RCE에 대해 상피박리술을 통한 관리가 적응된다⁶⁾.

5. 표준적 치료법

RCE의 치료는 단계적으로 시행한다. 급성기에는 미란의 치유를 촉진하고, 이후에는 재발 방지가 주된 목표가 된다^2,5,11).

보존적 치료(제1단계)

급성기 치료

인공눈물 및 안연고: 발작 시에는 0.1% 히알루론산나트륨 점안액을 하루 4회, 취침 전 오플록사신 안연고(0.3%) 점안을 병용하는 것이 기본 처방이다.

안대 및 조절마비제: 급성기에는 국소 조절마비제와 일시적 안대를 병용하여 안구 표면의 치유를 촉진한다²⁾.

항생제: 상피 결손에 대한 감염 예방으로 국소 항생제를 처방한다.

진통제: 경구 비스테로이드성 소염진통제(록소프로펜 60mg 필요 시 복용 등)로 불편감을 완화한다.

재발 예방 치료

취침 전 안연고: 미란 발작이 소실된 후에도 최소 3개월, 가능하면 6개월간 지속한다. 기상 직후 인공눈물 점안을 철저히 시행하고 점안병은 머리맡에 두도록 지도한다.

고장성 식염수: 5% 염화나트륨 점안액 또는 안연고를 사용한다. 취침 전 사용이 급성기와 만성기 모두에 효과적이라고 보고되었다²⁾.

치료용 콘택트렌즈: 연속 착용으로 상피의 안정화를 도모한다. 3개월간 연속 착용을 시행한 12예 중 9예(75%)가 약 1년 후 추적 관찰에서 재발을 보이지 않았다고 보고되었다⁷⁾.

누점 폐쇄: 안구건조증을 동반한 경우 고려한다. 콜라겐 플러그를 이용한 일시적 폐쇄 또는 실리콘 플러그를 이용한 영구적 폐쇄를 선택한다²⁾.

항염증 치료 (두 번째 단계)

보존적 치료로 효과가 불충분한 경우 추가한다.

독시사이클린: 기질 금속단백분해효소-9(MMP-9) 억제 작용이 있다. 50mg 1일 2회 경구 투여를 약 2개월간, 국소 부신피질 스테로이드 점안액(1% 메틸프레드니솔론, 1% 프레드니솔론 아세테이트 또는 0.1% 플루오로메토론) 1일 3회 2~~3주와 병용한다. Dursun 등의 보고에 따르면, 치료 시작 후 2~~10일 이내에 통증과 상피 결손이 개선되었고, 평균 21.9개월 추적 관찰에서 재발이 관찰되지 않았다⁸⁾
국소 시클로스포린 0.05%: 소규모 증례 시리즈에서 재발 에피소드 감소가 보고되었다²⁾
자가혈청 점안액: 윤활제나 안대로 효과가 충분하지 않은 증례의 이차 선택 요법 중 하나로 위치한다²⁾

외과적 치료 (세 번째 단계)

보존적 치료에 반응하지 않는 난치성 증례에 적응된다.

외과적 치료 옵션

상피 데브리드먼: 접착이 불량한 상피를 솜봉이나 셀룰로오스 스펀지로 제거하여 보우만층의 매끄러운 면을 노출시킨다. 이후 치료용 소프트 콘택트렌즈와 국소 항균제를 병용한다⁶⁾

각막 표층 천자(anterior stromal puncture：ASP)：25게이지 가는 주사바늘을 사용하여, 세극등 현미경 하에 상피 제거 후 실질 천층에 미세 천자를 시행한다. 바늘 끝을 살짝 구부려 천공을 방지한다. 천자 부위는 점상 혼탁을 남기므로 동공 영역을 피한다. Zauberman 등의 후향적 연구(30례 35안)에서 1회 치료로 62.9%의 안구에서 증상이 소실되었고, 37.1%에서 미란 에피소드가 경증화되었다⁹⁾

다이아몬드 바 연마：상피 제거 후 다이아몬드 바로 Bowman막을 연마하여 상피의 접착성을 향상시킨다. 시술 후 치료용 콘택트렌즈를 4~5일간 착용한다²⁾

PTK(치료적 각막 절제술)：엑시머 레이저로 5~7μm 깊이로 각막을 균일하게 절제한다. O’Brart 등의 보고에서 17안 중 13안에서 최종 진찰 시 재발이 관찰되지 않았다¹⁰⁾. 원시화의 가능성이 있으며, 시술 가능한 시설도 제한적이다.

각막 표층 천자에서는 Nd:YAG 레이저(0.4~0.5mJ 펄스)를 이용한 비접촉식 천자법도 보고되었다²⁾. 천자 부위는 반흔 형성 가능성이 있으므로, 어떤 술식에서든 동공 영역에의 적용은 피한다.

Q 전기질 천공술(anterior stromal puncture)이란 어떤 치료인가요?

25게이지의 가는 주사바늘을 사용하여 상피 결손부의 각막 실질 얕은 층에 미세 천공을 시행하는 처치입니다. 점안 마취 하에 세극등 현미경을 이용하여 시행할 수 있습니다. 천공에 의해 섬유낭성 반응과 창상 치유가 유도되어 상피와 각막 실질 간의 접착이 강화됩니다. 1회 치료로 약 63%에서 효과적이나, 천공 부위에 점상 혼탁이 남기 때문에 동공 영역에 대한 시행은 피합니다.

Q 예방적 치료는 얼마나 지속해야 하나요?

미란 발작이 소실된 후 최소 3개월, 가능하면 6개월 동안 취침 전 안연고와 기상 직후 인공눈물을 지속합니다. 경우에 따라 1년 이상 경과 후에도 미란 발작이 발생할 수 있으므로 충분한 기간 동안의 지속이 중요합니다.

근거의 한계

RCE 관리에 관한 Cochrane 리뷰 2018년판이 있으나, 포함된 10건의 RCT(총 505예)는 규모와 질적 측면에서 한계가 있어 확정적인 치료 알고리즘을 제시하지는 못하였습니다¹¹⁾. 실제 임상에서는 보존적 치료부터 단계적으로 시작하여 난치성 증례에서 외과적 치료를 고려하는 흐름이 일반적입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

정상 상피 접착 구조

정상 각막상피는 기저세포의 반교소체(hemidesmosome)를 통해 기저막에 부착된다^1,2). 기저막은 주로 IV형 콜라겐과 라미닌으로 구성되며, 하부 보우만층과 실질에는 고정원섬유(VII형 콜라겐)에 의해 연결된다. 피브로넥틴-인테그린계에 의한 세포-세포 및 세포-기질 간 상호작용이 부착 구조 유지에 중요한 역할을 한다.

부착 이상의 기전

RCE에서는 초기 손상 후 상피의 하부 실질에 대한 부착이 불완전하고 불안정해진다¹⁾. 병리학적으로는 기저막의 파열이나 결손, 그리고 기저세포의 부착 기전인 반교소체의 감소가 관찰된다.

외상 후 RCE에서는 어떤 이유로 정상적인 부착 구조의 재구성이 방해를 받는다. 종이나 손톱 등에 의한 접선 방향 외상은 상피뿐만 아니라 보우만층 근처의 부착 기전도 손상시키며, 치유 과정에서 충분한 고정원섬유가 재생되지 않는 것으로 생각된다⁵⁾. 한편, 각막 이영양증에 동반된 RCE에서는 구성 단백질 성분의 유전자 이상으로 인해 부착 구조 자체가 취약하다.

외상성 RCE에 대한 IVCM 관찰에서는 부착 복합체의 결손, 기저 상피 세포 내 침착물, 상피하 미세주름, 상피하 신경 손상, 비정상적인 기저막, 전방 실질의 형태 변화 등이 상세히 묘사되었다⁴⁾. 이러한 소견은 단순한 상피 박리가 아니라 기저막-Bowman층-전방 실질을 포함하는 복합적인 미세구조 이상을 반영한다.

염증과 MMP-9의 관여

마이봄샘 기능장애(MGD), 안구 주사, 재발성 미란을 동반한 환자에서는 독성 유리지방산, 인터루킨-1(IL-1), 및 기질 금속단백분해효소-9(MMP-9)의 수치가 상승하는 것으로 보고되었다²⁾. 이들 분자는 부착 복합체를 분해하고 기저막 형성을 억제한다.

독시사이클린과 국소 스테로이드는 모두 인간 각막 상피 배양에서 MMP-9 양과 활성을 감소시킨다. MMP-9 억제는 콜라겐과 반교소체(hemidesmosome)의 분해를 억제하여 상피 부착 기전의 안정화에 기여하는 것으로 생각된다⁸⁾.

창상 치유 과정

각막 상피의 치유는 다음 3단계로 진행된다²⁾.

이동: 손상 부위에 인접한 잔존 상피 세포가 결손 영역으로 이동한다
증식: 이동한 세포가 분열·증식하여 결손을 채운다
분화: 정상 상피 구조로의 분화가 완료되고 부착 구조가 재구축된다

RCE에서는 세 번째 단계인 부착 구조의 재구성이 불충분하여 상피가 쉽게 박리되기 쉬운 상태가 지속된다.

발작이 기상 시에 집중되는 이유

야간 수면 중에는 눈을 감음으로써 눈물 생성이 감소하고 상피와 안검결막이 밀착된다. 부착이 느슨한 상피 부위는 기상 시 눈을 뜨는 기계적 스트레스로 쉽게 박리된다. 이 기전으로 인해 RCE 발작은 이른 아침 기상 시에 집중하여 발생한다^2,5).

예후와 환자 교육의 중요성

RCE는 기본적으로 자연 치유 경향이 강한 질환이다²⁾. 다만 치유되었다고 판단하려면 발작이 없는 기간이 최소 3개월, 가급적이면 6개월이 필요하다. 경우에 따라 1년 이상 경과한 후에도 미란 발작이 재발할 수 있으므로 재발 위험에 대해 환자에게 반복적으로 설명하는 것이 중요하다.

치료를 중단하자마자 재발하는 증례도 있으며, 특히 외상이 원인인 경우 부착 구조의 완전한 재구성에 수개월에서 반년 이상이 소요된다는 점을 고려하여 증상 소실 후에도 예방적 점안을 지속하도록 동기부여가 필요하다. 환자가 이미 나았다고 판단하여 스스로 중단하지 않도록 초진 시부터 장기 치료의 전망을 전하는 것이 재발 억제에 직결된다.

합병증으로는 각막 혼탁 및 반흔 형성, 치료용 콘택트렌즈나 장기 스테로이드 사용에 따른 감염성 각막염, 시력 저하 등이 있습니다²⁾. 적절한 치료와 신속한 진단이 이루어지면 예후가 매우 좋으므로, 위험 인자를 가진 환자에게는 증상 발생 시 신속히 내원하도록 교육하는 것이 바람직합니다.

7. 참고문헌

Ramamurthi S, Rahman MQ, Dutton GN, Ramaesh K. Pathogenesis, clinical features and management of recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 2006;20(6):635-644. PMID: 16021185.

Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089.

Hykin PG, Foss AE, Pavesio C, Dart JK. The natural history and management of recurrent corneal erosion: a prospective randomised trial. Eye (Lond). 1994;8(Pt 1):35-40. PMID: 8013716.

髙橋紀久也, 和久田真紀子, 近間泰一郎, 西田輝夫. レーザー生体共焦点顕微鏡で観察した外傷性再発性角膜びらんの角膜所見. 臨床眼科. 2006;60(6):983-988. doi:10.11477/mf.1410101665.

川本晃司, 西田輝夫. 再発性角膜上皮びらん. 臨床眼科. 2004;58(2):134-136. doi:10.11477/mf.1410101028.

American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.

Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.

Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.

Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.

O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.

Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.