فرسایش مکرر قرنیه (RCE) بیماریای است که در آن اپیتلیوم قرنیه به دلیل اختلال در ساختارهای چسبندگی بین اپیتلیوم و غشای پایه به طور مکرر خودبهخود جدا میشود1,2). فرسایش ایجادشده ظرف چند روز بهبود مییابد، اما پس از مدتی (1–2 هفته تا چند ماه) دوباره عود میکند. این بیماری یکی از بیماریهای مهم قرنیه است که به دلیل درد مکرر چشم و آسیب اپیتلیال، کیفیت زندگی بیماران را بهشدت کاهش میدهد5).
حملات عمدتاً صبح زود هنگام بیدار شدن از خواب رخ میدهند. مشخصه این بیماری علائم ذهنی شدید مانند درد و احساس جسم خارجی است که نسبت به اندازه فرسایش بسیار شدیدتر هستند. در صورت تکرار مکرر، ترس از عود میتواند باعث استرس روانی قابلتوجهی در بیمار شود. از آنجا که حملات اغلب پس از خواب رخ میدهند، ممکن است منجر به بیخوابی شوند. این بیماری به راحتی با کراتیت هرپسی اشتباه گرفته میشود، بنابراین ترکیب دقیق شرح حال و یافتههای بالینی کلید تشخیص است.
شایعترین علت، ضربه مکانیکی است، معمولاً ضربه مماسی ناشی از لبه کاغذ، ناخن، شاخه درخت یا نوک برس ریمل. با این حال، دیستروفیهای قرنیه، به ویژه دیستروفی غشای پایه اپیتلیال (EBMD)، نیز علت مهمی هستند و متاهرپس، کراتوپاتی دیابتی و کراتوپاتی نوروپارالیتیک نیز میتوانند عوامل محرک باشند1,5).
عکس بخش قدامی در فرسایش مکرر قرنیه. در سمت چپ، نامنظمی اپیتلیوم قرنیه و پرخونی و در سمت راست، هموارسازی پس از جراحی نشان داده شده است.
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
دو عکس از بخش قدامی با لامپ اسلیت: در سمت چپ، نامنظمی لایه سطحی قرنیه و پرخونی ملتحمه دیده میشود. این به صورت بصری ناهنجاریهای اپیتلیوم قرنیه را که در فرسایش مکرر قرنیه رخ میدهند نشان میدهد و برای توضیح یافتههای بالینی مفید است.
بر اساس طبقهبندی چندلر، RCE به دو شکل زیر تقسیم میشود2).
فرسایشهای میکرو (microform erosions): علائم خفیف و کوتاهمدت هستند اما مکرراً رخ میدهند
فرسایشهای ماکرو (macroform erosions): چند روز طول میکشند و معمولاً با سابقه ضربه مرتبط هستند
علائم ذهنی اصلی عبارتند از:
درد ناگهانی چشم هنگام بیدار شدن از خواب (مشخصترین علامت)
احساس جسم خارجی
نورگریزی (فوتوفوبیا)
تار شدن دید
اشکریزی
حتی در خارج از حملات حاد نیز ممکن است احساس جسم خارجی هنگام بیدار شدن رخ دهد که ارزش تشخیصی بالایی دارد. از آنجایی که حملات اغلب پس از خواب رخ میدهند، میتوانند باعث بیخوابی شده و بر زندگی روزمره بیماران تأثیر بگذارند2,5).
Qچرا حملات فرسایش هنگام بیدار شدن از خواب رخ میدهد؟
A
در طول خواب، چشمها بسته هستند، تولید اشک کاهش مییابد و اپیتلیوم قرنیه با پلکها در تماس مستقیم قرار میگیرد. اپیتلیومی که چسبندگی ضعیفی دارد، با باز و بسته شدن پلکها به راحتی کنده میشود، بهویژه هنگام باز کردن چشمها پس از بیدار شدن. تصور میشود که حملات فرسایشی صبحگاهی به دلیل ترکیب خشکی شبانه سطح قرنیه و تماس فیزیکی با پلکها رخ میدهد.
یافتههای معاینه با میکروسکوپ لامپ شکافدار از حالت طبیعی تا نقصهای گسترده اپیتلیال متغیر است2).
هنگام حمله: فرسایش اغلب در ناحیه مرکزی تا تحتانی قرنیه مشاهده میشود. اپیتلیوم اطراف فرسایش کدر و ادماتوز است و چسبندگی ضعیف را نشان میدهد. رنگآمیزی با فلورسئین نقص اپیتلیال را به وضوح مشخص میکند.
بین حملات: ممکن است میکروکیستها (کیستهای داخل اپیتلیال) و کدورتهای خاکستری-سفید زیر اپیتلیال مشاهده شود. گاهی اوقات پدیده دفع فلورسئین دیده میشود، اما در برخی موارد هیچ ناهنجاری یافت نمیشود.
محل: نیمه تحتانی قرنیه بیشترین میزان درگیری را دارد. در صورت وجود ترومای قبلی، محل فرسایش تمایل به مطابقت با محل آسیب قبلی دارد3).
در موارد ناشی از دیستروفی قرنیه: تغییرات تمایل به ظاهر شدن دوطرفه و متقارن دارند1).
محل و اندازه فرسایشها با ثبت بر روی نقشه قرنیه یا عکسبرداری در طول زمان مقایسه میشوند.
در بررسی RCE تروماتیک با میکروسکوپ کانفوکال in vivo لیزری (IVCM)، رسوبات در سلولهای اپیتلیال بازال، میکروچینها و خطوط زیر اپیتلیال، آسیب اعصاب زیر اپیتلیال، غشای پایه غیرطبیعی و تغییرات مورفولوژیک استرومای قدامی گزارش شده است4). این یافتهها نشاندهنده تغییرات ریزساختاری است که زمینهساز چسبندگی ضعیف بالینی است.
شایعترین علت 1). ضربه مماسی به قرنیه توسط اشیاء تیز مانند لبه کاغذ، ناخن، شاخه درخت یا نوک ریمل معمولاً عامل محرک است. اغلب بیماران سابقه ضربه را به خاطر نمیآورند و در برخی موارد بیماری با شکایات غیراختصاصی سیر میکند 5).
دیستروفیهای قرنیه زیر میتوانند باعث RCE شوند 1,2):
دیستروفی غشای پایه اپیتلیال (EBMD): که دیستروفی کوگان یا دیستروفی نقشه-نقطه-اثر انگشت نیز نامیده میشود. این دیستروفی قرنیه بیشترین ارتباط را با RCE دارد.
دیستروفی قرنیه ریس-باکلر: دیستروفی قرنیه مرتبط با TGFBI همراه با ناهنجاریهای لایه بومن
دیابت شیرین، سندرم خشکی چشم، اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD)، روزاسه چشمی، دژنراسیون نواری قرنیه، لاگوفتالم شبانه، عفونتهای قبلی قرنیه (شامل شرایط متا هرپتیک پس از کراتیت هرپسی)، دژنراسیون ندولار سالتزمن و سایر عوامل نیز در پاتوژنز RCE نقش دارند 1,2,5).
Qآیا وجود دیستروفی قرنیه الزاماً منجر به RCE میشود؟
A
همه بیماران مبتلا به دیستروفی قرنیه به RCE مبتلا نمیشوند. دیستروفی غشای پایه اپیتلیال (EBMD) بیشترین ارتباط را دارد، اما همچنان تنها حدود 19–29% موارد RCE را تشکیل میدهد. نوع و شدت دیستروفی قرنیه و همچنین عوامل محیطی نقش ترکیبی دارند.
شرح حال: سابقه ضربه، الگوی بروز در هنگام بیدار شدن از خواب و سابقه خانوادگی دیستروفیهای قرنیه اهمیت دارند. درد مکرر چشم هنگام بیدار شدن به شدت مطرحکننده این بیماری است.
معاینه با میکروسکوپ اسلیت لمپ: رنگآمیزی با فلورسئین نقص اپیتلیال را نشان میدهد. در دوره بدون حمله، توجه به یافتههای کوچک مانند میکروسیستها و کدورتهای زیر اپیتلیال اهمیت دارد.
ارزیابی فرسایش: نقشه قرنیه و عکسبرداری از سگمان قدامی محل و اندازه فرسایش را به صورت عینی ثبت میکنند.
بررسی حساسیت: برای تشخیص افتراقی، حساسیت قرنیه را بررسی کنید.
IVCM: در موارد مقاوم یا غیرمعمول، ممکن است برای ارزیابی کمپلکسهای چسبندگی مفید باشد4).
کاهش حجم اشک، کوتاه شدن زمان پارگی لایه اشکی (BUT)
کراتوپاتی نواری
کدورت نواری در ناحیه شکاف پلکی، رسوب کلسیم
نارسایی سلولهای بنیادی لیمبوس
یافتههای لیمبوس، اپیتلیالیزاسیون ملتحمهای
دژنراسیون گرهی زالتمان
ضایعه برجسته سطح قرنیه
تشخیصهای افتراقی دیگر که باید مد نظر قرار گیرند عبارتند از زخم قرنیه (باکتریایی، قارچی، هرپسی)، جسم خارجی قرنیه، سندرم پلک شل (Floppy Eyelid) و غیره2).
اشک مصنوعی / پماد چشمی: درمان پایه در هنگام حمله حاد شامل ترکیب قطره چشمی هیالورونات سدیم ۰٫۱٪ ۴ بار در روز به همراه استفاده شبانه از پماد چشمی افلوکساسین ۰٫۳٪ میباشد
پوشش چشم / عوامل سیکلوپلژیک: در فاز حاد، عوامل سیکلوپلژیک موضعی همراه با پوشش موقت چشم برای تسریع بهبود سطح چشم استفاده میشود2)
آنتیبیوتیکها: برای پیشگیری از عفونت در نقص اپیتلیال، آنتیبیوتیک موضعی تجویز میشود
مسکنها: داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی خوراکی (مانند لوکسوپروفن 60 میلیگرم در صورت نیاز) ناراحتی را کاهش میدهند
درمان پیشگیری از عود
پماد چشمی قبل از خواب: حداقل 3 ماه و ترجیحاً 6 ماه پس از فروکش کردن حملات فرسایش ادامه دهید. استفاده از اشک مصنوعی بلافاصله پس از بیدار شدن توصیه میشود؛ بطری را کنار تخت قرار دهید.
محلول نمکی هیپرتونیک: از قطره چشمی یا پماد کلرید سدیم 5% استفاده میشود. استفاده قبل از خواب هم در مرحله حاد و هم مزمن مؤثر گزارش شده است2)
لنزهای تماسی درمانی: استفاده مداوم برای تثبیت اپیتلیوم. از 12 مورد که به مدت 3 ماه به طور مداوم از لنز استفاده کردند، 9 مورد (75%) در پیگیری حدود یک ساله عود نداشتند7)
بستن نقاط اشکی: در صورت وجود خشکی چشم همزمان بررسی میشود. بستن موقت با پلاگ کلاژنی یا بستن دائمی با پلاگ سیلیکونی انتخاب میشود2)
در صورت ناکافی بودن درمان محافظهکارانه اضافه میشود.
داکسیسایکلین: دارای اثر مهارکنندگی بر متالوپروتئیناز-9 ماتریکس (MMP-9) است. تجویز خوراکی 50 میلیگرم دو بار در روز به مدت حدود 2 ماه، همراه با قطره چشمی کورتیکواستروئید موضعی (متیلپردنیزولون 1%، پردنیزولون استات 1% یا فلورومتولون 0.1%) سه بار در روز به مدت 2-3 هفته. Dursun و همکاران گزارش کردند که درد و نقص اپیتلیال طی 2-10 روز پس از شروع درمان بهبود یافت و در پیگیری متوسط 21.9 ماه عودی مشاهده نشد8)
سیکلوسپورین موضعی 0.05%: در یک سری موارد کوچک کاهش دفعات عود گزارش شده است2)
قطره چشمی سرم خودی: به عنوان یکی از درمانهای خط دوم برای مواردی که روانکنندهها و پوشش چشم مؤثر نیستند در نظر گرفته میشود2)
در موارد مقاوم که به درمان محافظهکارانه پاسخ نمیدهند اندیکاسیون دارد.
گزینههای درمان جراحی
دفع اپیتلیوم (اپیتلیال دبریدمان): برداشتن اپیتلیوم با چسبندگی ضعیف با استفاده از سواب پنبهای یا اسفنج سلولزی برای نمایان کردن سطح صاف لایه بومن. سپس از لنزهای تماسی نرم درمانی همراه با آنتیبیوتیکهای موضعی استفاده میشود6)
پانکچر استرومای قدامی (anterior stromal puncture, ASP): با استفاده از یک سوزن نازک ۲۵ گیج، در زیر میکروسکوپ اسلیت لمپ، ریزپانکچرهایی در استرومای سطحی پس از دبریدمان انجام میشود. نوک سوزن کمی خم میشود تا از سوراخ شدن جلوگیری شود. از آنجایی که محلهای پانکچر کدورتهای نقطهای باقی میگذارند، ناحیه مردمک اجتناب میشود. در مطالعه گذشتهنگر Zauberman و همکاران (۳۰ مورد، ۳۵ چشم)، یک بار درمان در ۶۲.۹٪ از چشمها به رفع علائم منجر شد و در ۳۷.۱٪ اپیزودهای فرسایش خفیفتر شدند9)
صیقل دادن با فرز الماسی: پس از برداشتن اپیتلیوم، غشای بومن با فرز الماسی صیقل داده میشود تا چسبندگی اپیتلیوم بهبود یابد. پس از عمل، لنزهای تماسی درمانی به مدت ۴–۵ روز استفاده میشود2)
PTK (کراتکتومی درمانی): برداشت یکنواخت قرنیه با لیزر اگزایمر در عمق ۵–۷ میکرومتر. در گزارش O’Brart و همکاران، ۱۳ چشم از ۱۷ چشم در آخرین معاینه عود نداشتند10). احتمال دوربینی شدن وجود دارد و مراکز قابل انجام نیز محدود هستند
برای پانکچر استرومای قدامی، روش غیرتماسی با استفاده از لیزر Nd:YAG (پالس ۰.۴–۰.۵ میلیژول) نیز گزارش شده است2). از آنجایی که محلهای پانکچر ممکن است باعث ایجاد اسکار شوند، در هر روشی از اعمال در ناحیه مردمک خودداری میشود.
Qپانکچر استرومای قدامی (anterior stromal puncture) چه نوع درمانی است؟
A
در این روش، با استفاده از یک سوزن نازک ۲۵-گیج، میکروپانکچرهایی در لایه سطحی استرومای قرنیه در ناحیه نقص اپیتلیال ایجاد میشود. این عمل تحت بیحسی قطرهای و با استفاده از میکروسکوپ لامپ شکافی قابل انجام است. پانکچرها واکنش فیبروز-کیستیک و ترمیم زخم را القا میکنند که چسبندگی بین اپیتلیوم و استرومای قرنیه را تقویت میکند. یک بار درمان در حدود ۶۳٪ موارد مؤثر است. از آنجایی که در محل پانکچرها کدورتهای نقطهای باقی میماند، باید از ناحیه مردمک اجتناب کرد.
Qدرمان پیشگیرانه تا چه مدت باید ادامه یابد؟
A
پماد چشمی قبل از خواب و اشک مصنوعی بلافاصله پس از بیدار شدن باید حداقل به مدت ۳ ماه و ترجیحاً ۶ ماه پس از برطرف شدن حملات فرسایشی ادامه یابد. از آنجایی که در برخی موارد حملات فرسایشی ممکن است حتی پس از بیش از یک سال نیز رخ دهند، ادامه درمان برای مدت کافی اهمیت دارد.
یک مرور کاکرین ۲۰۱۸ در مورد مدیریت فرسایش مکرر قرنیه (RCE) وجود دارد، اما ۱۰ کارآزمایی بالینی تصادفیشده (جمعاً ۵۰۵ مورد) که در آن گنجانده شدهاند از نظر مقیاس و کیفیت محدود هستند و امکان ارائه یک الگوریتم درمانی قطعی را فراهم نکردهاند11). در عمل بالینی، معمولاً درمان به صورت پلهای با درمان محافظهکارانه شروع میشود و در موارد مقاوم، درمان جراحی مد نظر قرار میگیرد.
اپیتلیوم طبیعی قرنیه از طریق همیدسموزومهای سلولهای پایه به غشای پایه میچسبد1,2). غشای پایه عمدتاً از کلاژن نوع IV و لامینین تشکیل شده است و از طریق فیبریلهای لنگر (کلاژن نوع VII) به لایه بومن و استرومای زیرین متصل میشود. برهمکنشهای سلول-سلول و سلول-ماتریکس با واسطه سیستم فیبرونکتین-اینتگرین نقش مهمی در حفظ ساختار چسبندگی ایفا میکنند.
در فرسایش مکرر قرنیه (RCE)، چسبندگی اپیتلیوم به استرومای زیرین پس از آسیب اولیه ناقص و ناپایدار است1). از نظر پاتولوژیک، شکستگیها یا نقایص غشای پایه و کاهش تعداد همیدسموزومها (ساختارهای چسبندگی سلولهای پایه) مشاهده میشود.
در RCE پس از ضربه، بازسازی ساختارهای چسبندگی طبیعی به دلایل مختلف مختل میشود. آسیبهای مماسی ناشی از کاغذ یا ناخن نه تنها به اپیتلیوم، بلکه به مکانیسمهای چسبندگی نزدیک لایه بومن نیز آسیب میرساند، به طوری که در فرآیند بهبودی به اندازه کافی فیبریلهای لنگرگاهی بازسازی نمیشوند5). از سوی دیگر، در RCE همراه با دیستروفی قرنیه، خود ساختارهای چسبندگی به دلیل ناهنجاریهای ژنتیکی پروتئینهای ساختاری ضعیف هستند.
در بررسی IVCM از RCE ضربهای، نقص در کمپلکسهای چسبندگی، رسوبات در سلولهای اپیتلیال پایه، چینهای میکروسکوپی زیراپیتلیال، آسیب اعصاب زیراپیتلیال، غشای پایه غیرطبیعی و تغییرات مورفولوژیکی استرومای قدامی با جزئیات نشان داده میشود4). این یافتهها نه تنها جداشدگی ساده اپیتلیوم، بلکه ناهنجاریهای میکروساختاری پیچیده شامل غشای پایه، لایه بومن و استرومای قدامی را منعکس میکنند.
در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD)، روزاسه چشمی و فرسایش مکرر، افزایش سطح اسیدهای چرب آزاد سمی، اینترلوکین-1 (IL-1) و ماتریکس متالوپروتئیناز-9 (MMP-9) گزارش شده است2). این مولکولها کمپلکسهای چسبندگی را تجزیه کرده و تشکیل غشای پایه را مهار میکنند.
هم داکسیسایکلین و هم استروئیدهای موضعی مقدار و فعالیت MMP-9 را در کشتهای اپیتلیوم قرنیه انسانی کاهش میدهند. تصور میشود که مهار MMP-9 از تجزیه کلاژن و همیدسموزومها جلوگیری کرده و به تثبیت مکانیسمهای چسبندگی اپیتلیال کمک میکند8).
در طول خواب شبانه، به دلیل بسته بودن پلکها، تولید اشک کاهش یافته و اپیتلیوم به کنژنکتیو پلک میچسبد. نواحی از اپیتلیوم که چسبندگی ضعیفی دارند، با باز شدن پلکها هنگام بیدار شدن بهراحتی جدا میشوند. با این مکانیسم، حملات RCE عمدتاً در early morning هنگام بیدار شدن از خواب رخ میدهد2,5).
RCE اساساً بیماری است که تمایل شدیدی به بهبود خودبهخودی دارد2). با این حال، برای ارزیابی بهبودی، دورهای بدون حمله حداقل سه ماه و ترجیحاً شش ماه لازم است. در برخی موارد، حملات فرسایشی ممکن است پس از بیش از یک سال عود کنند، بنابراین توضیح مکرر خطر عود به بیمار اهمیت دارد.
مواردی وجود دارد که به محض قطع درمان، عود رخ میدهد. با توجه به اینکه بازسازی کامل ساختارهای چسبنده، بهویژه در موارد ناشی از ضربه، چند ماه تا شش ماه یا بیشتر زمان میبرد، لازم است بیماران حتی پس از ناپدید شدن علائم برای ادامه قطرههای پیشگیرانه انگیزه داشته باشند. برای جلوگیری از قطع خودسرانه درمان توسط بیمار که فکر میکند «دیگر خوب شده است»، ضروری است از همان ویزیت اول چشمانداز درمان طولانیمدت به او توضیح داده شود.
عوارض شامل کدورت قرنیه و ایجاد اسکار، کراتیت عفونی ناشی از استفاده از لنزهای تماسی درمانی یا مصرف طولانی مدت استروئیدها، و کاهش بینایی است2). با درمان مناسب و تشخیص سریع، پیشآگهی بسیار مطلوب است، بنابراین آموزش به بیماران دارای عوامل خطر برای مراجعه فوری به پزشک هنگام بروز علائم توصیه میشود.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.
Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.
Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
