Tekrarlayan korneal erozyon (RCE), kornea epiteli ile bazal membranın oluşturduğu adezyon yapısındaki anormallik nedeniyle kornea epitelinin kendiliğinden ayrılmasının tekrarladığı bir hastalıktır1,2). Oluşan epitel erozyonu birkaç gün içinde iyileşir, ancak belirli bir süre (1-2 hafta ila birkaç ay) sonra nüks eder. Tekrarlayan göz ağrısı ve kornea epitel hasarı ile ortaya çıkan ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozan başlıca kornea hastalıklarından biridir5).
Ataklar çoğunlukla sabah erken saatlerde uyanma sırasında ortaya çıkar. Erozyonun boyutuna kıyasla ağrı ve yabancı cisim hissi gibi semptomların şiddetli olması karakteristiktir; sık tekrarladığında nüks endişesi nedeniyle hastalar için psikolojik strese yol açabilir. Uykudan sonra sık ortaya çıkması nedeniyle uykusuzluğa da neden olabilir. Tek taraflı ve tekrarlayan keratit olarak oküler herpes ile sıklıkla karıştırıldığından, dikkatli bir öykü ve bulgu kombinasyonu tanının anahtarıdır.
En sık neden mekanik travmadır; kağıt kenarı, tırnak, ağaç dalı, maskara ucu gibi nesnelerle oluşan teğetsel yaralanmalar tipik tetikleyicilerdir. Öte yandan, epitelyal bazal membran distrofisi (EBMD) başta olmak üzere kornea distrofileri de önemli nedenler arasındadır ve metaherpetik keratit, diyabetik keratopati, nöroparalitik keratopati gibi durumlar da tetikleyici olabilir1,5).
Tekrarlayan korneal erozyonun ön segment fotoğrafı. Solda kornea epitel düzensizliği ve hiperemi, sağda cerrahi sonrası düzgünleşme görülmektedir.
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
İki görüntüden oluşan yarık lamba ön segment fotoğrafında, solda kornea yüzey düzensizliği ve konjonktival hiperemi izlenmektedir. Tekrarlayan korneal erozyonda görülen kornea epitel anormalliğini görsel olarak gösterir ve klinik bulguların açıklanmasında kullanıma uygundur.
Chandler sınıflamasına göre RCE aşağıdaki iki forma ayrılır2).
Mikroform erozyonlar: Belirtiler hafif ve kısa sürelidir, ancak sık tekrarlar
Makroform erozyonlar: Birkaç gün sürer ve genellikle travma öyküsü ile ilişkilidir
Başlıca subjektif belirtiler şunlardır:
Uyanma sırasında ani göz ağrısı (en karakteristik)
Yabancı cisim hissi
Fotofobi
Bulanık görme
Göz sulanması
Atak dışında da uyanma sırasında yabancı cisim hissi görülebilir ve bu durum tanısal değeri yüksektir. Uykudan sonra sık ortaya çıkması nedeniyle uykusuzluğa yol açabilir ve hastanın günlük yaşamını etkileyebilir2,5).
QErozyon atakları neden uyanma sırasında ortaya çıkar?
A
Uyku sırasında göz kapakları kapalı olduğu için gözyaşı üretimi azalır ve kornea epiteli göz kapağı ile doğrudan temas eder. Yapışması zayıf olan epitel, göz kapağının açılıp kapanmasıyla kolayca soyulabilir ve özellikle uyanma sırasında göz kapağının açılması tetikleyici olur. Gece boyunca kornea yüzeyinin kuruması ve göz kapağı ile fiziksel temasın birleşmesi sonucu, uyanma sırasında erozyon ataklarının meydana geldiği düşünülmektedir.
Yarık lamba biyomikroskopi bulguları, normal bulgulardan geniş epitel defektlerine kadar çeşitlilik gösterir2).
Atak sırasında: Korneanın merkezinden alt kısmına doğru sık görülen erozyonlar izlenir. Erozyon çevresindeki epitel ödemli bulanıklık gösterir ve zayıf yapışmayı işaret eder. Floresein boyama ile epitel defekti belirginleşir.
Atak dışında: Mikrokistler (intraepitelyal kistler) ve subepitelyal grimsi beyaz opasiteler görülebilir. Floresein boyamayı iten bulgular da izlenebilir, ancak hiçbir anormallik saptanmayan durumlar da vardır.
Lokalizasyon: Korneanın alt yarısı en sık etkilenir. Geçmişte travma öyküsü varsa, erozyon bölgesi önceki yaralanma bölgesi ile örtüşme eğilimindedir3).
Kornea distrofisine bağlı vakalarda: İki taraflı ve simetrik olarak ortaya çıkma eğilimindedir1).
Erozyonun yeri ve boyutu, kornea haritasına kaydedilerek ve fotoğraflanarak zaman içinde karşılaştırılır.
Travmatik RCE’de lazer in vivo konfokal mikroskopi (IVCM) ile yapılan incelemelerde, bazal epitel hücrelerinde birikintiler, subepitelyal mikrokıvrımlar ve çizgiler, hasar görmüş subepitelyal sinirler, anormal bazal membran ve ön stromada morfolojik değişiklikler bildirilmiştir4). Bu bulgular, klinik yapışma bozukluğunun altında yatan mikroyapısal değişiklikleri düşündürmektedir.
En yaygın nedendir1). Kağıt kenarı, tırnak, ağaç dalı, maskara ucu gibi keskin cisimlerle korneaya teğetsel travma tetikleyici olabilir. Hastalar travma öyküsünü sıklıkla hatırlamaz ve spesifik olmayan şikayetler olarak seyredebilir5).
Aşağıdaki kornea distrofileri RCE’ye neden olabilir1,2).
Epitelyal Bazal Membran Distrofisi (EBMD): Cogan distrofisi veya harita-nokta-parmak izi distrofisi olarak da adlandırılır. RCE ile en güçlü ilişkili kornea distrofisidir.
Reis-Bücklers Kornea Distrofisi: Bowman tabakası anormalliği ile birlikte görülen TGFBI ilişkili kornea distrofisi
Meesmann Kornea Distrofisi: Epitelyal keratin anomalisine bağlı epitelyal distrofi
Diyabet, kuru göz sendromu, meibomian bez disfonksiyonu (MGD), oküler rozasea, bant keratopati, noktürnal lagoftalmi, geçirilmiş kornea enfeksiyonları (herpetik keratit sonrası metaherpetik olanlar dahil), Salzmann nodüler dejenerasyonu gibi durumlar da RCE patogenezinde rol oynar1,2,5).
QKornea distrofisi olan herkeste RCE gelişir mi?
A
Kornea distrofisi olan tüm hastalarda RCE gelişmez. Epitelyal bazal membran distrofisi (EBMD) en güçlü ilişkiye sahip olmakla birlikte, RCE vakalarının yalnızca %19–29’unu oluşturur. Kornea distrofisinin türü, şiddeti ve çevresel faktörler kombine olarak rol oynar.
Öykü alımı: Travma öyküsü, uyanma anında başlayan atak paterni ve kornea distrofisi aile öyküsü önemlidir. Uyanma sırasında tekrarlayan göz ağrısı bu hastalığı güçlü bir şekilde düşündürür.
Yarık lamba biyomikroskopi: Floresein boyama ile epitel defekti doğrulanır. Atak dışı dönemde mikrokistler ve subepitelyal opasiteler gibi minik bulguları gözden kaçırmamak önemlidir.
Erozyonun değerlendirilmesi: Kornea haritası ve ön segment fotoğrafları ile erozyonun yeri ve boyutu objektif olarak kaydedilir.
Duyu testi: Ayırıcı tanı için kornea duyusu kontrol edilir.
Palpebral fissürde bant şeklinde opasite, kalsiyum birikimi
Limbus kök hücre yetmezliği
Limbus bulguları, konjonktival epitelizasyon
Salzmann nodüler dejenerasyonu
Kornea yüzeyinde kabarık lezyonlar
Diğer ayırıcı tanılar arasında kornea ülseri (bakteriyel, fungal, herpetik), kornea yabancı cismi, floppy göz kapağı sendromu da akılda tutulmalıdır2).
Yapay gözyaşı ve göz merhemi: Atak sırasında %0.1 sodyum hyalüronat göz damlası günde 4 kez ve yatmadan önce ofloksasin göz merhemi (%0.3) temel reçetedir
Göz bandı ve sikloplejikler: Akut dönemde topikal sikloplejikler ve geçici göz bandı ile oküler yüzey iyileşmesi desteklenir2)
Antibiyotikler: Epitel defektlerinde enfeksiyonu önlemek için topikal antibiyotik reçete edilir
Analjezikler: Oral nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla (gerektiğinde loksoprofen 60 mg gibi) rahatsızlık hissi azaltılır
Nüks Önleyici Tedavi
Yatmadan önce göz merhemi: Erozyon atakları geçtikten sonra en az 3 ay, tercihen 6 ay boyunca devam edilir. Sabah kalkar kalkmaz suni gözyaşı damlatma alışkanlığı kazandırılır ve damlalık şişesinin başucunda bulundurulması önerilir
Hipertonik salin: %5 sodyum klorür göz damlası veya merhem kullanılır. Yatmadan önce kullanımın hem akut hem de kronik dönemde etkili olduğu bildirilmiştir2)
Terapötik kontakt lens: Sürekli kullanımla epitel stabilizasyonu sağlanır. Üç ay süreyle sürekli lens kullanan 12 olgunun 9’unda (%75) yaklaşık 1 yıl sonraki takipte nüks görülmediği bildirilmiştir7)
Punktum tıkacı: Kuru göz eşlik ettiğinde değerlendirilir. Kollajen tıkaçla geçici veya silikon tıkaçla kalıcı tıkaç seçenekleri uygulanır2)
Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda eklenir.
Doksisiklin: Matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) inhibisyonu etkisine sahiptir. Günde 2 kez 50 mg oral olarak yaklaşık 2 ay süreyle, topikal kortikosteroid damla (%1 metilprednizolon, %1 prednizolon asetat veya %0.1 fluorometolon) günde 3 kez 2-3 hafta ile birlikte kullanılır. Dursun ve arkadaşlarının bildirdiğine göre, tedavi başlangıcından sonraki 2-10 gün içinde ağrı ve epitel defekti düzelmiş ve ortalama 21,9 aylık takipte nüks görülmemiştir8)
Topikal siklosporin %0.05: Küçük ölçekli olgu serilerinde nüks ataklarında azalma bildirilmiştir2)
Otojen serum damla: Kayganlaştırıcılar ve göz bandının yetersiz kaldığı olgularda ikinci basamak tedavi seçeneklerinden biri olarak yer alır2)
Epitel debridmanı: Yapışma bozukluğu olan epitel, pamuklu çubuk veya selüloz sünger ile kaldırılarak Bowman tabakasının pürüzsüz yüzeyi ortaya çıkarılır. Ardından tedavi amaçlı yumuşak kontakt lens ve topikal antibakteriyel ilaç birlikte kullanılır6)
Anterior stromal ponksiyon (ASP): 25 gauge ince bir enjektör iğnesi kullanılarak, yarık lamba mikroskobu altında debridman sonrası stromanın yüzeyel katmanına mikroponksiyonlar yapılır. İğne ucu hafifçe bükülerek perforasyon önlenir. Ponksiyon alanları noktasal bulanıklık bıraktığından pupil bölgesinden kaçınılır. Zauberman ve arkadaşlarının retrospektif çalışmasında (30 olgu, 35 göz), tek bir tedavi ile %62,9 oranında gözde semptomlar tamamen kaybolmuş, %37,1’inde ise erozyon atakları hafiflemiştir9)
Elmas bar cilalama: Epitel kaldırıldıktan sonra elmas bar ile Bowman membranı cilalanarak epitel yapışması iyileştirilir. İşlem sonrası tedavi amaçlı kontakt lens 4-5 gün süreyle kullanılır2)
PTK (terapötik keratektomi): Eksimer lazer ile 5-7 μm derinlikte kornea homojen olarak kazınır. O’Brart ve arkadaşlarının bildirdiğine göre, 17 gözün 13’ünde son muayenede nüks görülmemiştir10). Hipermetropiye yol açma olasılığı vardır ve uygulama yapılabilecek merkezler sınırlıdır
Kornea yüzeyel ponksiyonunda Nd:YAG lazer (0,4-0,5 mJ darbe) kullanılarak temassız ponksiyon yöntemi de bildirilmiştir2). Ponksiyon bölgesinde skar oluşma olasılığı olduğundan, her iki yöntemde de pupil bölgesine uygulamadan kaçınılır.
QAnterior stromal ponksiyon nasıl bir tedavidir?
A
İnce bir 25 gauge iğne kullanılarak epitel defekti bölgesindeki kornea stromasının yüzeyel tabakasına mikro ponksiyonlar yapılması işlemidir. Damla anestezisi altında yarık lamba mikroskobu kullanılarak uygulanabilir. Ponksiyonlar fibrosistatik reaksiyon ve yara iyileşmesini indükleyerek epitel ile kornea stroması arasındaki adezyonu güçlendirir. Tek seansta yaklaşık %63 oranında etkilidir ancak ponksiyon bölgelerinde noktasal opasiteler kaldığından pupil alanına uygulanmaktan kaçınılmalıdır.
QProfilaktik tedavi ne kadar süreyle devam ettirilmelidir?
A
Erozyon atakları ortadan kalktıktan sonra en az 3 ay, tercihen 6 ay boyunca yatmadan önce göz merhemi ve uyanır uyanmaz suni gözyaşı kullanımına devam edilmelidir. Bazı durumlarda 1 yıldan uzun süre sonra bile erozyon atakları görülebileceğinden, yeterli süre boyunca tedaviye devam edilmesi önemlidir.
RCE yönetimi konusunda 2018 Cochrane incelemesi mevcut olmakla birlikte, dahil edilen 10 randomize kontrollü çalışma (toplam 505 vaka) ölçek ve kalite açısından sınırlıdır ve kesin bir tedavi algoritması ortaya koymaya yeterli olmamıştır11). Klinik pratikte genellikle konservatif tedaviden başlayarak aşamalı olarak ilerlenir ve dirençli olgularda cerrahi tedavi düşünülür.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Gelişim Mekanizmaları
Normal kornea epiteli, bazal hücrelerin hemidesmozomları aracılığıyla bazal membrana yapışır1,2). Bazal membran temel olarak tip IV kollajen ve lamininden oluşur; altındaki Bowman tabakası ve stromaya ise ankraj fibrilleri (tip VII kollajen) ile bağlanır. Fibronektin-integrin sistemi aracılığıyla hücre-hücre ve hücre-matris etkileşimleri, adezyon yapısının korunmasında önemli rol oynar.
RCE’de, ilk hasar sonrası epitelin altındaki stromaya yapışması eksik ve kararsız hale gelir1). Patolojik olarak bazal membranda yırtılmalar ve defektler ile bazal hücrelerin adezyon mekanizması olan hemidesmozomlarda azalma gözlenir.
Post-travmatik RCE’de, normal adezyon yapılarının yeniden yapılanması çeşitli nedenlerle engellenir. Kağıt veya tırnak gibi nedenlerle oluşan teğetsel travmalar, yalnızca epiteli değil, aynı zamanda Bowman tabakası yakınındaki adezyon mekanizmalarını da hasara uğratır ve iyileşme sürecinde yeterli ankraj fibrillerinin yenilenmediği düşünülmektedir5). Öte yandan, korneal distrofiye bağlı RCE’de, yapısal protein bileşenlerindeki genetik anormallikler nedeniyle adezyon yapılarının kendisi zayıftır.
Travmatik RCE’de IVCM incelemesi, adezyon komplekslerinde defektler, bazal epitel hücrelerinde birikintiler, subepitelyal mikrofoldlar, subepitelyal sinir hasarı, anormal bazal membran ve ön stromal morfolojik değişiklikleri ayrıntılı olarak ortaya koymaktadır4). Bu bulgular, yalnızca epitel soyulmasından ziyade, bazal membran-Bowman tabakası-ön stromayı içeren karmaşık mikroyapısal anormallikleri yansıtmaktadır.
Meibomian bez disfonksiyonu (MGD), oküler rozasea ve rekurrent erozyonun bir arada görüldüğü hastalarda, toksik serbest yağ asitleri, interlökin-1 (IL-1) ve matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) düzeylerinin yükseldiği bildirilmiştir2). Bu moleküller adezyon komplekslerini parçalar ve bazal membran oluşumunu inhibe eder.
Doksisiklin ve topikal steroidlerin her ikisi de insan kornea epitel kültüründe MMP-9 düzeyini ve aktivitesini azaltır. MMP-9 inhibisyonunun kollajen ve hemidezmozomların parçalanmasını baskılayarak epitelyal adezyon mekanizmalarının stabilize edilmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir8).
Uyku sırasında göz kapaklarının kapalı olması nedeniyle gözyaşı üretimi azalır ve epitel ile palpebral konjunktiva birbirine yapışır. Zayıf yapışma gösteren epitel bölgeleri, uyanma sırasında göz kapaklarının açılmasıyla oluşan mekanik stres nedeniyle kolayca ayrılır. Bu mekanizma nedeniyle, RCE atakları sabah erken uyanma saatlerinde yoğunlaşır2,5).
RCE, temel olarak kendiliğinden iyileşme eğilimi güçlü olan bir hastalıktır2). Ancak iyileşme olarak değerlendirilebilmesi için atakların olmadığı bir dönemin en az 3 ay, tercihen 6 ay sürmesi gerekir. Bazı durumlarda 1 yıldan uzun süre geçtikten sonra bile erozyon atakları tekrarlayabilir ve nüks riski konusunda hastaya tekrar tekrar açıklama yapılması önemlidir.
Tedaviyi bırakır bırakmaz nükseden vakalar da mevcuttur; özellikle travmanın neden olduğu durumlarda yapışma yapılarının tamamen yeniden yapılanmasının aylar ila altı aydan uzun sürebileceği göz önüne alındığında, semptomlar kaybolduktan sonra da profilaktik damla kullanımına devam etme motivasyonu sağlanmalıdır. Hastanın “artık iyileştim” diyerek tedaviyi kendi başına bırakmaması için, ilk muayeneden itibaren uzun süreli tedavi perspektifinin aktarılması, nüksün önlenmesinde doğrudan etkilidir.
Komplikasyonlar arasında korneal opasite ve skar oluşumu, tedavi amaçlı kontakt lens veya uzun süreli steroid kullanımına bağlı enfeksiyöz keratit ve görme azalması sayılabilir2). Uygun tedavi ve hızlı tanı ile prognoz oldukça iyi olduğundan, risk faktörlerine sahip hastaların semptomlar ortaya çıktığında derhal başvurmaları konusunda eğitilmesi önerilir.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.
Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.
Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
