Basit Korneal Epitel Erozyonu
Neden: Çoğunlukla mekanik travma
Seyir: Genellikle birkaç gün içinde iyileşir
Özellik: Geçici epitel defekti, tekrarlamaz
Kornea Epitel Defekti
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Kornea Epitel Defekti Nedir?
Section titled “1. Kornea Epitel Defekti Nedir?”Korneal epitel defekti, kornea epitelinin tüm katmanlarının kaybıdır. Genellikle “korneal erozyon” ile eş anlamlı olarak kullanılır. Kornea epiteli yaklaşık 5-7 katlı çok katlı yassı epitelden oluşur. Yaklaşık 7 günde tüm katmanlar yenilenir. Günde yaklaşık 1 katman yüzeyden dökülür, bazal hücrelerin bölünmesi ve limbal kök hücrelerin desteğiyle homeostaz korunur.
Thoft ve ark. bu homeostazı X + Y = Z formülüyle tanımlamıştır1). X, kornea bazal hücrelerinin bölünme ve çoğalmasını; Y, limbal kök hücrelerinin göç ve desteğini; Z, kornea yüzey hücrelerinin dökülmesini ifade eder. X + Y < Z durumu devam ederse epitel defekti oluşur1).
Korneal epitel defektleri klinik olarak aşağıdaki 3 tipe ayrılır.
Tekrarlayan Korneal Epitel Erozyonu
Neden: Bazal membrana zayıf adezyon
Seyir: İyileştikten sonra tekrarlar
Özellik: Uyanınca ani göz ağrısıyla başlar
Persistan Korneal Epitel Defekti (PED)
Neden: Kornea hipoestezisi, kök hücre hasarı vb.
Seyir: 2 haftadan uzun süre epitelizasyon sağlanamaz
Özellik: Defekt kenarında yuvarlanmış kenar (rolled-up edge) oluşur
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”
Carla S Medeiros, Gustavo K Marino, Marcony R Santhiago, Steven E Wilson The Corneal Basement Membranes and Stromal Fibrosis 2018 Aug Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Aug; 59(10):4044-4053 Figure 1. PMCID: PMC6088801. License: CC BY.
A, PRK sonrası santral skarı; B, LASIK flep kenarında skarı; C, laserasyon sonrası lineer skarı; D, enfeksiyon sonrası santral skarı göstermektedir. Bunların tümü, epitel hasarı sonrası oluşan korneal skarların klinik görünümleridir.
Sübjektif Belirtiler
Section titled “Sübjektif Belirtiler”Ortak belirtiler göz ağrısı, yabancı cisim hissi, sulanma, fotofobi ve bulanık görmedür. Ancak özellikler hastalık tipine göre farklılık gösterir.
- Basit erozyon: Yaralanmadan hemen sonra şiddetli ağrı oluşur. Genellikle 1-3 gün içinde semptomlar hafifler
- Tekrarlayan erozyon: Tipik olarak uyanma sırasında ani göz ağrısı ile başlar. Uyku sırasında epitelin göz kapağına yapışması ve göz açıldığında ayrılması nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Erozyonun boyutuna kıyasla sübjektif semptomlar şiddetlidir. Atak dışında da uyanma sırasında yabancı cisim hissi olabilir ve bu durum tanısal değer taşır
- Nörotrofik keratopatiye bağlı PED: Kornea hissi azaldığı için genellikle ağrı hissedilmez. Konjonktival hiperemi ve göz akıntısı görülebilir
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Flororesein boyama ile epitel defekti belirgin şekilde boyanır. Yarık lamba mikroskobunun kobalt mavisi filtresi kullanılarak defektin alanı, şekli ve derinliği değerlendirilir.
- Basit erozyon: Kenarları belirgin epitel defekti. Genellikle stromal infiltrasyon veya ön kamara reaksiyonu görülmez
- Tekrarlayan erozyon: Erozyon çevresindeki epitel kaymış ve kalkmış görünebilir. Bu, çevre epitelin yapışma bozukluğunu gösteren bir bulgudur. Atak dışında mikrokistler veya subepitelyal gri-beyaz opasiteler görülebilir ya da flororeseini iten bulgular izlenebilir. Yarık lamba mikroskobunda hiçbir anormallik saptanmayabilir
- Persistan epitel defekti (PED): Defekt kenarında yuvarlanmış kenar (rolled-up edge) oluşur. Bu, epitel hücre göçünün bozuk olduğunu yansıtan bir bulgudur
Q
Tekrarlayan kornea epitel erozyonu ile normal erozyon arasındaki fark nedir?
A
Normal kornea erozyonu (basit) bir kez iyileştikten sonra tekrarlamaz. Buna karşın, tekrarlayan kornea epitel erozyonu iyileştikten haftalar ila yıllar sonra aynı bölgede yeniden erozyon oluşturur. Uyanma sırasında ani göz ağrısı ile başlaması tipiktir ve nedeni epitelin bazal membrana zayıf yapışmasıdır. Travma öyküsü net olmayabilir ve bu nedenle kornea herpesi ile karıştırılması kolay bir hastalıktır.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Kornea epitel defektinin nedenleri çeşitlidir.
| Sınıflandırma | Tipik Nedenler |
|---|---|
| Travma | Mekanik travma, UV keratiti, kimyasal travma |
| Oküler Yüzey Hastalıkları | Kuru göz, limbal kök hücre yetmezliği |
| Nörolojik Bozukluklar | Nörotrofik keratopati, diyabetik keratopati |
| İlaca bağlı | Koruyucu madde toksisitesi, 5-FU, EGFR inhibitörleri |
| Yapısal anormallikler | Entropiyon, kapak kapanma defekti (lagoftalmi) |
Travma
Section titled “Travma”En sık görülen nedendir. Kağıt kenarı, tırnak, parmak gibi nedenlerle oluşan korneal abrazyonlar sıktır. Tekrarlayan erozyonların çoğu travma sonrası ortaya çıkar, ancak hasta travmayı hatırlamayabilir.
Perioperatif korneal abrazyon
Section titled “Perioperatif korneal abrazyon”Genel anestezi sırasında hastaların yaklaşık %60’ında göz kapakları tam kapanmaz ve kornea kuruluk ve travmaya maruz kalır2). Ekspojur keratopati, 1000 genel anestezi vakasında 0.9-3.3 sıklıkta görülür2). Kirpik ekstansiyonu olan hastalarda göz kapağı koruyucuları tam kapama sağlayamadığı için risk daha da artar2).
Cope ve ark. (2024), kirpik ekstansiyonuna bağlı blefarit ve kuru göz zemininde sezaryen sırasında genel anestezi altında korneal abrazyon gelişen bir olgu bildirmiştir2). Göz kapağı koruyucuları tam kapama sağlayamamış ve postoperatif dönemde alt korneada 0.5 cm × 0.5 cm epitel defekti saptanmıştır.
İlaca bağlı korneal epitel hasarı
Section titled “İlaca bağlı korneal epitel hasarı”5-FU gibi sitotoksik antikanser ilaçların topik uygulaması korneal bazal hücre bölünmesini baskılayarak korneal erozyona neden olur1). Kemoterapi arası (chemo holiday) verilmezse tekrarlayan korneal erozyonlar gelişebilir1).
Tanaka ve ark. (2024), konjonktival papillom için %1 5-FU damlanın arasız kullanımı sonucu tekrarlayan korneal epitel erozyonu gelişen bir olgu bildirmiştir1). Erozyon damla kesildikten sonra iyileşmiş ve yeniden başlandığında tekrarlamıştır.
EGFR inhibitörleri (panitumumab gibi) korneal epitel yara iyileşmesini geciktirir4). Gözyaşındaki EGF, EGFR aracılı korneal epitel homeostazının sürdürülmesinde merkezi rol oynar; EGFR inhibitörleri bu yolu bloke ederek epitel iyileşmesinde bozulma ve incelmeye yol açar4).
Damla koruyucularının (özellikle benzalkonyum klorür) neden olduğu kronik epitel hasarı da önemlidir. İlaca bağlı toksik keratopatide konjonktival epitel hasarına kıyasla korneal epitel hasarı daha belirgindir. Şiddetli vakalarda punktat yüzeyel keratopati tüm korneayı kaplar ve kasırga keratopatisi ile epitel çatlak hatlarına ilerler. Ayrıca persistan epitel defekti de gelişebilir. Uzun süreli koruyucu madde yükü limbal yetmezlik ve psödooküler sikatrisyel pemfigoide yol açabilir.
Nörotrofik keratopati
Section titled “Nörotrofik keratopati”Kornea duyusunun azalmasıyla koruyucu refleks kaybolur ve epitel hasarı ilerlemeye yatkındır. Zona virüsü (VZV) reaktivasyonuna bağlı trigeminal sinir hasarı tipik nedendir.
Gorgani ve ark. (2021), trigeminal sinirde VZV reaktivasyonuna bağlı nörotrofik kornea ülseri ve iridosiklit sonrasında Ramsay-Hunt sendromu (fasiyal sinir felci) gelişen bir olgu bildirmiştir3). VZV’nin trigeminal gangliondan genikulat gangliona yayılımı düşünülmüş olup, fasiyal sinir felcinin eşlik etmesi nörotrofik keratopatiyi daha da kötüleştirebilir.
Diyabete bağlı kornea nöropatisi de benzer mekanizmayla epitel defekti için zemin oluşturur.
Göz kapağı yapısal anomalileri
Section titled “Göz kapağı yapısal anomalileri”Entropiyonda kirpikler korneaya temas eder ve sürekli mekanik irritasyon epitel defektine yol açar.
Redd ve ark. (2022), konjenital entropiyona bağlı kalıcı epitel defekti olan bir yenidoğan olgusu bildirmiştir5). Antibiyotik tedavisine rağmen epitel defekti düzelmemiş, botulinum toksini ile entropiyon düzeltilmesinden 1 hafta sonra epitelizasyon sağlanmıştır. Altta yatan yapısal anomalinin düzeltilmesinin epitel iyileşmesi için gerekli olduğunu gösteren bir olgudur.
Limbus kök hücre yetmezliği kimyasal travma, Stevens-Johnson sendromu ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi durumlarda ortaya çıkar ve epitel rejenerasyon kapasitesinin tükenmesiyle kalıcı epitel defektine yol açar. Kornea distrofileri (özellikle map-dot-fingerprint distrofisi) tekrarlayan erozyonlar için zemin oluşturur.
Q
Kontakt lensler kornea epitel defektine neden olur mu?
A
Evet, kontakt lensler kornea epitel defekti için risk faktörüdür. Lens takıp çıkarma sırasında mekanik travma, yetersiz oksijen geçirgenliğine bağlı hipoksi ve lens kontaminasyonuna bağlı toksisite epitel hasarına neden olabilir. Özellikle yumuşak kontakt lenslerin uzun süreli kullanımı kornea duyusunu azaltarak hasarın fark edilmesini geciktirebilir. Uygun kullanım süresi ve hijyen önemlidir.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Floresein boyama
Section titled “Floresein boyama”En önemli incelemedir. Kornea epitel defekti yeşil renkte belirgin şekilde boyanır. Yarık lamba mikroskobunun kobalt mavisi filtresi kullanılarak defektin alanı, şekli ve derinliği değerlendirilir. Noktasal yüzeysel keratopatiden (SPK) ayırıcı tanı ve erozyon çevresinde epitel yapışma bozukluğu olup olmadığı da kontrol edilir.
Normal kornea epiteli bariyer işlevine sahiptir ve floreseini geçirmez. Epitel bariyer fonksiyon bozukluğunda geç boyanma (baskın keratopatisi) görülebilir.
Kornea duyu testi
Section titled “Kornea duyu testi”Nöroparalitik keratopati tanısında vazgeçilmezdir. Cochet-Bonnet kornea estezimetresi kullanılarak kantitatif olarak değerlendirilir. Kornea duyusunda azalma saptanırsa trigeminal sinir hasarının nedeninin araştırılması gerekir.
Gözyaşı testi
Section titled “Gözyaşı testi”Kalıcı epitel defektinin zemininde sıklıkla kuru göz hastalığı bulunur. BUT (gözyaşı kırılma zamanı) ve Schirmer testi ile gözyaşı sekresyon fonksiyonu değerlendirilir. Gözyaşı sekresyonu ileri derecede azalmışsa punktum tıkacı yerleştirilmesi düşünülür.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Enfeksiyöz kornea ülseri ile ayırıcı tanı önemlidir. Stromal infiltrasyon veya hipopyon eşlik ediyorsa kornea ülseri olarak yönetilir.
Tek taraflı, tekrarlayan kornea epitel lezyonlarında oküler herpes (dendritik ülser) mutlaka ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. Tekrarlayan kornea epitel erozyonu, oküler herpes ile sıklıkla karıştırılır.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavinin temeli nedenin ortadan kaldırılması ve epitel rejenerasyonunun desteklenmesidir. Hastalık tipine göre tedavi stratejisi farklılık gösterir.
Basit kornea epitel erozyonu
Section titled “Basit kornea epitel erozyonu”Hafif olgularda (küçük erozyon) yalnızca suni gözyaşı ve takip ile iyileşir. Orta ve şiddetli olgularda enfeksiyon önleme ve epitel koruma amacıyla aşağıdaki reçete uygulanır.
| İlaç | Kullanım |
|---|---|
| Kravit göz damlası %1.5 | Günde 3 kez |
| Hyalein göz damlası %0.1 | Günde 5-6 kez |
| Tarivid göz merhemi %0.3 | Yatmadan önce |
Şiddetli ağrı durumunda oral loksoprofen (Loxonin) eklenir. Terapötik yumuşak kontakt lens (BCL) takılması veya göz bandı semptomları hafifletebilir.
Tekrarlayan Kornea Epitel Erozyonu
Section titled “Tekrarlayan Kornea Epitel Erozyonu”Akut dönem basit erozyonla aynı şekilde tedavi edilir. Önemli olan, epitel erozyonu onarıldığı andan itibaren nüks önleme tedavisine başlamaktır. Aşamalı olarak aşağıdaki tedaviler uygulanır.
(1) Yatmadan önce göz merhemi ve sabah kalkınca suni gözyaşı
Yatmadan önce Tarivid göz merhemi uygulanır, sabah kalkınca Soft Santear damlatılır. Damla şişesini yastığın yanına koyup uyanır uyanmaz damlatması öğütlenir. Erozyon atakları geçtikten sonra en az 3 ay, tercihen 6 ay boyunca devam edilir.
(2) Terapötik yumuşak kontakt lens kullanımı
Sürekli kullanım önemlidir; lensler yaklaşık 1 haftada bir değiştirilir. Tek kullanımlık kontakt lensler de kullanılabilir.
(3) Cerrahi tedavi yöntemleri
Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda düşünülür. Uygulama sonrasında ağrı ve inflamatuar yanıt oluşabileceğinden yeterli bilgilendirme gereklidir.
- Anterior stromal puncture (Yüzeyel stroma ponksiyonu): Yapışma bozukluğu olan kornea epiteli 27G iğne ile delinerek stromanın yüzeyel yara iyileşmesi yoluyla yapışma teşvik edilir. Ponksiyon bölgeleri noktasal opasite oluşturduğundan pupil alanı mümkün olduğunca korunur.
- PTK (Terapötik lazer keratektomi): Eksimer lazer ile anormal bazal membran temizlenerek normal yapışma yapılarının yeniden oluşumu teşvik edilir.
Persistan Kornea Epitel Defekti (PED)
Section titled “Persistan Kornea Epitel Defekti (PED)”Altta yatan patolojinin (kuru göz, nöropati, lagoftalmi vb.) tedavisi en önemlisidir. Nedensel yapısal anormallik düzeltilmeden epitel iyileşmesi sağlanamayabilir5).
Konservatif Tedavi
Hyaluronik asit damla: Epitel koruma, yara iyileşmesini destekleme
Oto serum damla: Büyüme faktörleri ve A vitamini içerir
Terapötik SKL: Epitelin mekanik korunması
Zorlu göz kapağı kapama / tarsorafi: Kornea örtüsünün sağlanması
Cerrahi Tedavi
Amniyotik membran transplantasyonu: Antiinflamatuar ve yara iyileşmesini hızlandırıcı etki
Limbus transplantasyonu: Limbus kök hücre yetmezliği için
Kültüre epitel tabakası transplantasyonu: Rejeneratif tıp uygulaması
Konjonktival flep cerrahisi: Tedaviye dirençli ülser ve perforasyon olguları
Nörotrofik keratopatiye bağlı persistan epitel defektlerinde, epitel korumasının yanı sıra aktif olarak yara iyileşmesini teşvik eden tedavi gereklidir. Tarivid göz merhemi (%0,3) ile epitel koruması temel alınır ve Hyalein göz damlası (%0,1) ile Mukosta göz damlası UD (%2) birlikte kullanılır. İlaç tedavisine yanıt alınamazsa amniyotik membran transplantasyonu veya tarsorafi uygulanır.
Q
Kornea epitel defekti ne kadar sürede iyileşir?
A
Basit küçük kornea erozyonları genellikle 1-3 günde iyileşir. Büyük epitel defektlerinde bile, altta yatan bir anormallik yoksa genellikle 1 hafta içinde epitelizasyon sağlanır. Ancak kornea hipoestezisi, kuru göz, limbal kök hücre hasarı gibi altta yatan durumlar varsa iyileşme haftalar ila aylarca uzayabilir. İki haftadan uzun sürede epitelizasyon sağlanamazsa, persistan epitel defekti olarak değerlendirilip ileri tetkik yapılması gerekir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizmaları
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizmaları”Kornea epitelinin yara iyileşme süreci
Section titled “Kornea epitelinin yara iyileşme süreci”Kornea epitel defektinin onarımı aşağıdaki 3 aşamada ilerler.
Evre 1 (Yayılma ve göç fazı): Epitel defekti oluştuğunda, defekt bölgesinin yüzeyinde fibronektin belirir. Defekt çevresindeki epitel hücreleri bu fibronektin üzerinde yayılır ve göç eder.
Evre 2 (Proliferasyon fazı): Defekt bölgesi örtüldüğünde, epitel bazal hücrelerinin bölünme ve çoğalması başlar. Çoğalan hücreler kademeli olarak defekt bölgesine sağlanır ve epitel kalınlığını geri kazanır.
Evre 3 (Diferansiyasyon fazı): Hücre farklılaşması döneminin ardından rejenere epitel normale döner.
Limbus kök hücrelerinin rolü
Section titled “Limbus kök hücrelerinin rolü”Kornea epitelinin kök hücreleri limbus bölgesinde bulunur. Tüm kornea epiteli kaybolsa bile limbus epiteli sağlam ise, limbus epiteli defekt bölgesini onarır. Limbus ayrıca konjonktiva epitelinin korneaya invazyonunu önleyen bir bariyer işlevi görür.
Kornea epiteli ve limbüs epitelinin tamamen kaybolduğu durumlarda konjonktiva epiteli korneayı kaplar. Bowman membranı hasarlı değilse konjonktiva epitelinin kornea epitelizasyonu gerçekleşebilir. Bowman membran hasarı veya damar invazyonu eşlik ettiğinde konjonktiva epiteli fenotipini koruyarak kornea üzerinde varlığını sürdürür ve oküler yüzey rekonstrüksiyonu gerekli hale gelir.
Thoft’un X + Y = Z Hipotezi ve İlaca Bağlı Hasar
Section titled “Thoft’un X + Y = Z Hipotezi ve İlaca Bağlı Hasar”Kornea epitel homeostazı, bazal hücre bölünmesi (X) ile limbüs kök hücre göçünün (Y) toplamının yüzeyel dökülme (Z) ile dengelenmesiyle korunur1).
5-FU gibi sitotoksik antikanser ilaçlar bazal hücre bölünmesini (X) baskılar. İlaçsız dönem bırakılmadan uygulamaya devam edilirse X + Y < Z dengesizliği sürer ve kornea erozyonu oluşur1). İlaçsız dönemler sağlanarak normal hücrelerin iyileşmesi mümkün olur1).
EGFR inhibitörleri farklı bir mekanizma ile epitel hasarına yol açar. Gözyaşındaki EGF, EGFR aracılı kornea epitel homeostazının sürdürülmesinde merkezi bir rol oynar. EGFR inhibitörleri bu yolu bloke ederek epitelin iyileşememesine ve incelmesine neden olur4).
Tekrarlayan Erozyonun Patofizyolojisi
Section titled “Tekrarlayan Erozyonun Patofizyolojisi”Tekrarlayan erozyonun özü, kornea epitel bazal hücreleri ile bazal membran arasındaki yapışma bozukluğudur. Normalde epitel bazal hücreleri, hemidesmozomlar ve ankraj fibrilleri aracılığıyla bazal membran ve Bowman membranına sıkıca tutunur. Travma veya kornea distrofisi nedeniyle yapışma mekanizması bozulduğunda epitel kolayca ayrılır ve tekrarlar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Cenegermin
Section titled “Cenegermin”Rekombinant insan sinir büyüme faktörü (NGF) göz damlasıdır. Nörotrofik kornea hastalıklarında etkinliği gösterilmiştir. 20 µg/mL’nin günde 6 kez, 8 hafta boyunca uygulandığı protokolde plaseboya kıyasla daha yüksek kornea iyileşme oranı bildirilmiştir.
İnsülin Göz Damlası
Section titled “İnsülin Göz Damlası”Diyabetik keratopati için yeni bir tedavi olarak dikkat çekmektedir. Kornea epitel hücrelerinin proliferasyonunu ve göçünü teşvik edici etkisi rapor edilmiş olup, klinik uygulamaya yönelik araştırmalar devam etmektedir.
Diğer Araştırma Aşamasındaki Tedaviler
Section titled “Diğer Araştırma Aşamasındaki Tedaviler”Substance P ve IGF-1 kombinasyon tedavisi, fibronektin damlası ve timosin β4’ün seçici vakalarda etkili olduğu bildirilmiştir, ancak bunların tümü araştırma aşamasındadır.
Kültüre edilmiş kornea epitel tabakası nakli, limbal kök hücre yetmezliği için rejeneratif tıp yaklaşımı olarak pratik kullanıma girmektedir. Otojen oral mukoza epitelinden elde edilen kültüre tabakalar da klinik olarak uygulanmaktadır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”
- Tanaka H, Tabuchi H. Recurrent Corneal Erosion Induced by 1% 5-Fluorouracil Solution. Cureus. 2024;16(11):e73238.
- Cope E, Radnor J, Beasley E. Perioperative Exposure Keratopathy and Corneal Abrasion in an Individual With Eyelash Extensions. Cureus. 2024;16(10):e72061.
- Gorgani FM, Beyer TL. Neurotrophic corneal ulcer and iridocyclitis directly preceding Ramsay-Hunt Syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101220.
- Dietze J, Mauger T. Combined Rothia dentocariosa and Streptococcus viridans Corneal Ulcer in an Immunocompromised Patient. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:9014667.
- Redd TK, Kersten RC, Ashraf D, Hennein L, Seitzman GD. Neonatal corneal ulcer secondary to congenital entropion. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101371.