Superfisiyel punktat keratit (SPK), kornea epitelinin en yüzeyel hücrelerinin çeşitli nedenlerle noktasal olarak döküldüğü bir durumdur. Florosein canlı boyama yapıldığında, epitel defektleri noktasal veya kümeleşmiş boyanma görüntüsü olarak gözlenir. Bazal hücre tabakası korunur; hasar daha derin katmanlara uzanırsa kornea erozyonu, stromaya kadar uzanırsa kornea ülseri olarak adlandırılır.
Önemli bir ön kabul olarak, SPK yalnızca bir «bulgu»dur ve bağımsız bir hastalık adı değildir. Göz polikliniğinde yabancı cisim hissi ana yakınmasıyla başvuran hastalarda en sık saptanan bulgudur ve arka planında çeşitli neden olan hastalıklar gizlidir. Bu nedenle SPK yönetiminde neden araştırması, tedavi planının belirlenmesinde ilk adımdır.
Öte yandan, istisnai olarak bağımsız bir hastalık birimi olarak ele alınan ise Thygeson superfisiyel punktat keratitidir (TSPK). TSPK, 1950 yılında Phillips Thygeson tarafından tanımlanan bilateral, tekrarlayan bir kornea epitelitidir ve net bir neden olan hastalık belirlenemeyen idiyopatik bir superfisiyel keratit olarak ayrı bir bölümde anlatılmaktadır.
Nörolojik / Göz Kapağı Bozuklukları: Trigeminal sinir felci, fasiyal sinir felci, lagoftalmi
İdiyopatik: Thygeson superfisyal punktat keratiti
QSPK bir hastalık adı mıdır, yoksa bir bulgu mudur?
A
SPK bir hastalık adı değil, kornea epitelinin herhangi bir nedenle hasar görmesi sonucu gözlemlenen bir «bulguídur. Neden belirlenmedikçe temel tedavi mümkün olmadığından, SPK saptandığında mutlaka neden araştırması yapılmalıdır. Yalnızca Thygeson superfisyal punktat keratiti istisnai olarak bağımsız bir hastalık birimi olarak ele alınır.
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Yarık lamba mikroskobu fotoğrafında, sol gözde birden fazla izole epitel lezyonu görülmektedir. Metnin «2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular» bölümünde ele alınan punktat epitel lezyonlarına karşılık gelmektedir.
Hastaların bildirdiği belirtiler çeşitlidir ve oftalmolojik hastalıklarda ortaya çıkan neredeyse tüm belirtiler SPK’ya bağlı olarak gelişebilir.
Yabancı cisim hissi: En sık görülenidir ve yabancı cisim hissi ana yakınması ile başvuran ayakta tedavi hastalarında en yaygın altta yatan patolojidir.
Ağrı・Göz ağrısı: Epitel hasarının derecesine bağlı olarak hafif ila orta şiddette ağrı eşlik eder.
Görme azalması・Bulanık görme: Pupil alanına lezyon uzanımında ortaya çıkar.
Fotofobi: Işığa karşı hassasiyet. Alevlenme döneminde belirginleşir.
Yarık lamba biyomikroskopisinde lezyonlar çoğu kez çıplak gözle gözlenemez; floresein canlı boyama ile değerlendirme tanının temelini oluşturur. Boyanma paterni noktasal, sarmal, çatlak çizgisi benzeri gibi çeşitli morfolojiler gösterir ve hasarın derecesine göre boyanabilirlik farklılık gösterir.
Boyanma alanı, altta yatan hastalığın tahmininde faydalıdır ve günlük pratikte temel bir yaklaşımdır.
Üst Kadran Tipi
Başlıca neden olan hastalıklar: Üst limbik keratokonjonktivit (SLK), lid-wiper epitelyopati (LWE), atopik keratokonjonktivit, vernal konjonktivit, üst göz kapağı konjonktival yabancı cisim.
Gözlem noktaları: Gözlem alanını üst bulber konjonktivaya kadar genişletin. Dev papil veya trahom benzeri folikül varlığını kontrol edin.
Santral Tip
Başlıca neden olan hastalıklar: Nörotrofik keratopati, Thygeson punktat yüzeyel keratiti, kirpiklerin mekanik tahrişi, sert kontakt lens (HCL) hasarı, kuru göz.
Gözlem noktaları: Kornea duyusu testi ve kirpik durumunu kontrol edin.
Alt / Palpebral fissür tipi
Başlıca neden olan hastalıklar: Kuru göz, konjonktival gevşeklik, lagoftalmi, meibomian bez disfonksiyonu (MGD), yumuşak kontakt lens (SKL) bozukluğu, entropiyon, ilaca bağlı.
Gözlem noktaları: Palpebral fissür genişliği, meibomian bez açıklıkları ve gözyaşı menisküsünü gözlemleyin.
Diffüz / Fokal tip
Diffüz: İlaç toksisitesi (damla toksisitesi, antineoplastik ilaç yan etkileri), şiddetli kuru göz, SKL bozukluğu, kornea epiteli ile ilişkili distrofiler (Meesmann vb.).
Fokal: Konjonktival yabancı cisim, herpes enfeksiyonu, KL kullanıcılarında saat 3-9 boyanması.
Hafif SPK: Dağınık noktasal boyanma. Hafif-orta şiddette semptomlar.
Geç boyanma (banyo sonrası keratopatisi): Damlatmadan bir süre sonra floreseinin sızması. Epitel bariyer fonksiyon bozukluğunu gösterir. İlaç toksisitesinde sık görülür.
Kasırga keratopatisi: Kornea merkezinde spiral şeklinde boyanma paterni. İlaç toksisitesinin orta şiddette bulgusu.
Epitel çatlak hattı (epithelial crack line): Çatlak benzeri lineer defekt. İlaç toksisitesinin şiddetli tipi.
Kalıcı epitel defekti: SPK’nın ilerleyerek geniş epitel defektine dönüştüğü durum.
TSPK, genel neden bazlı SPK’dan farklı, bağımsız bir hastalıktır ve karakteristik klinik bulgular gösterir.
Bilateral ve tekrarlayıcı: Genellikle bilateral olup alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyreder.
Kornea merkezindeki kabarık lezyonlar: Grimsi beyaz, yuvarlağımsı, hafif kabarık noktasal opasiteler dağınık halde bulunur. Her bir odak, granüler değişikliklerin bir koleksiyonudur ve genellikle her gözde yaklaşık 20 adet, en fazla 50 kadar tespit edilir.
Konjonktivanın sessizliği: Konjonktival hiperemi ve inflamatuar yanıtın olmaması, ayırıcı tanıda önemli bir ipucudur.
Floresein boyama: Lezyonların merkezi noktasal olarak boyanır. Lezyon çevresindeki kornea epiteli normaldir.
Kornea hissi: Normal veya hafif derecede azalmış olabilir.
Semptomların sıklığı: Yabancı cisim hissi %48.8, fotofobi %41.9, bulanık görme %36.0, sulanma %15.1. Göz ağrısı nadirdir.
Hastalık süresi: Bir atak 1-2 ay sürer ve remisyona ulaşması yaklaşık 6 hafta gerektirir. Nüksler yıllarca hatta on yıllarca devam edebilir; en uzun 41 yıllık kayıt bulunmaktadır. Sonuçta skar bırakmadan gerileme eğilimindedir.
QBoyanma paterni nedeni ne kadar daraltabilir?
A
Floresein boyanmasının dağılım bölgesi, neden tahmini için güçlü bir ipucudur. Üst bölgede superior limbik keratokonjonktivit veya alerji, merkezde nörotrofik keratopati, Thygeson SPK veya HCL hasarı, alt ve palpebral fissür bölgesinde kuru göz veya MGD, yaygın ise ilaç toksisitesi veya şiddetli kuru göz düşünülmelidir. Ancak yalnızca boyanma bölgesi ile nedeni kesinleştirmek mümkün değildir; gözyaşı fonksiyonu, göz kapakları, kornea hissi, kullanılan ilaçlar ve sistemik hastalıkların kapsamlı değerlendirmesi gereklidir.
Azalmış gözyaşı sekresyonlu kuru göz: Gözyaşı bazal sekresyonunun azalması sonucu oluşur. Schirmer I testinde 5 mm veya altı, BUT’ta 5 saniye veya altı tanı kriteri olarak kabul edilir3). Yaşlanma, Sjögren sendromu, romatoid artrit, antikolinerjik ilaç kullanımı risk faktörleridir.
BUT kısalmalı kuru göz: Gözyaşı miktarı korunur ancak gözyaşı tabakasının stabilitesi azalmıştır ve göz kırpmadan hemen sonra gözyaşı tabakası bozulur. VDT çalışması, klima, kontakt lens kullanımı ile ilişkilidir3).
Meibomian bez disfonksiyonu (MGD): Meibomian bez açıklıklarının tıkanması veya lipid sekresyon anormalliği nedeniyle gözyaşı yağ tabakası bozulur, bu da evaporatif kuru göz ve tedaviye dirençli SPK’ya yol açar1,4). Alt〜palpebral fissür bölgesinde SPK tipiktir.
Sert kontakt lens hasarı: Kornea merkezinde sınırlı SPK’ya neden olur. Uzatılmış kullanım süresi ve kötü lens uyumu risk faktörleridir.
Yumuşak kontakt lens hasarı: Diffüz veya alt kadranda SPK ile prezente olur. Lens kontaminasyonu, uzatılmış kullanım süresi ve yetersiz oksijen geçirgenliği ile ilişkilidir9). Saat 3 ve 9 boyaması, dairesel lokal SPK olup KL’ye özgü bir bulgudur.
Trikiyazis ve entropiyon: Kirpiklerin kornea yüzeyini sıvazlamasıyla mekanik hasar oluşur.
Konjonktival gevşeklik: Alt palpebral fissürde gevşek konjonktivanın girmesiyle göz kırpma sırasında sürtünme artar.
İlaca bağlı toksik keratopati: Göz damlalarındaki koruyucular (benalkonyum klorür: BAK) başlıca nedendir, ancak etkin maddenin toksisitesine bağlı da gelişebilir. Antiglokom ilaçları, antibiyotikler, antifungaller, antiviraller, NSAID damlalar, beta blokerler ve topikal anesteziklerde sık bildirilmiştir. Hafif vakalarda kuru göz benzeri palpebral fissür〜alt SPK görülürken, şiddetli vakalarda kasırga kornea epitelopatisi, epitel çatlak çizgileri ve kalıcı epitel defektine ilerler. Uzun süreli topikal ilaç toksisitesi, limbal yetmezlik ve psödooküler sikatrisyel pemfigoid için tetikleyici olabilir. TS-1 gibi antikanser ilaçların sistemik kullanımında kornea üst kısmında limbal epitel hasarı oluşur.
Superior limbik keratokonjonktivit (SLK): 50 yaş üstünde sık görülen üst limbusun kronik inflamasyonudur ve üst tip SPK ile filamenter keratite neden olur.
Fliktenüler keratit (meibomit ilişkili keratokonjonktival epiteliyopati): Meibomit ile ilişkili tip IV alerjiye bağlı bilateral tekrarlayan keratit.
Herpes simpleks virüs keratiti (epitelyal tip)：Tek taraflı, kornea hassasiyetinde azalma ve dendritik ülser tipiktir. Erken dönemde noktasal veya yıldız şeklinde epitelyal bulgular gösterebilir ve SPK ile ayırıcı tanı gerektirir7).
Adenovirüs keratiti：Epidemik keratokonjonktivite eşlik eden multipl subepitelyal infiltratlar olarak gözlenir. Öncesinde geçirilmiş konjonktivit öyküsü ayırıcı noktadır.
Nörotrofik keratopati：Trigeminal sinir hasarına bağlı kornea hassasiyeti azalır, epitel onarım fonksiyonu bozulur ve santral tip SPK oluşur. Korneal herpes sonrası, herpes zoster oftalmikus, trigeminal sinir cerrahisi sonrası ve beyin sapı lezyonları gibi nedenlerle ortaya çıkar.
Lagoftalmiye bağlı keratopati：Göz kapağının tam kapanamaması nedeniyle korneanın alt kısmı kurur. Fasiyal sinir felci, tiroid göz hastalığı, orbital tümör, uykuda göz kapağı kapanmaması ve koma gibi durumlar altta yatan hastalıklardır.
Diyabetik keratopati：Diyabete bağlı nöropati ve epitel adezyonunda azalma sonucu oluşur.
Nedeni bilinmeyen, tekrarlayan, iki taraflı kornea epitel iltihabıdır. HLA-DR3 ile ilişkisi bildirilmiş olup immünolojik bir mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir2). Çölyak hastalığı ile birlikteliği HLA-DR3 paylaşımı yoluyla rapor edilmiştir2). Siklosporin A ve takrolimus gibi immünosupresif ilaçların etkili olması nedeniyle T hücre aracılı bir immün yanıt olduğu tahmin edilmektedir. Viral etiyoloji teorisi de öne sürülmüş ancak PCR çalışmalarında sorumlu virüs tespit edilmemiştir.
Romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıkları, diyabet ve atopik dermatit SPK’nın altta yatan hastalıkları olabilir. Tedavi planı oluşturulurken sistemik hastalıkların sorgulanması önemlidir.
SPK tanısında, yalnızca bulguları doğrulamak değil, aynı zamanda epitel hasarına neyin neden olduğunu sistematik olarak araştırmak, tedavi stratejisinin belirlenmesinde anahtar rol oynar.
Anamnez: Semptomların akut/kronik başlangıcı, tek/çift taraflı oluşu, CL kullanım öyküsü, kullanılan göz damlaları ve sistemik ilaçlar, travma veya yabancı cisim maruziyeti, sistemik hastalık öyküsü (romatoid artrit, diyabet, atopi, Sjögren sendromu vb.) sorgulanır. Akut ve tek taraflı ise ekzojen (yabancı cisim, kimyasal madde), kronik ve çift taraflı ise endojen (kuru göz, MGD, ilaç toksisitesi) olasılığı yüksektir.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Subepitelyal infiltrasyon gibi inflamasyon bulguları, konjonktival hiperemi ve ön kamara inflamasyonu açısından değerlendirme yapılır.
Floresein canlı boyama: Boyanma bölgesi ve paterninden neden tahmin edilir (Bölüm 2’deki CardGrid’e bakınız).
Çevresel faktör değerlendirmesi (6 madde): Gözyaşı fonksiyonu, göz kapakları, kornea duyusu, konjonktiva, kullanılan ilaçlar ve sistemik hastalıklar değerlendirilir.
Kantitatif değerlendirme: SPK şiddetini objektifleştirmek için AD sınıflaması veya floresein boyama skoru kullanılır.
Schirmer Testi I: Bazal ve refleks gözyaşı sekresyonunu ölçer. 5 dakika sonraki ölçüm değeri 10 mm veya üzerinde ise normal, 5 mm veya altında ise azalmış gözyaşı sekresyonlu kuru gözden şüphelenilir.
Gözyaşı Kırılma Süresi (BUT): Floresein damlatıldıktan sonra göz açık tutulur ve gözyaşı tabakasında kuru lekelerin oluşmasına kadar geçen süre ölçülür. 5 saniye veya altı anormal kabul edilir ve kısalmış BUT tipi kuru göz tanısı için kanıt oluşturur3,8).
Gözyaşı menisküsü gözlemi: Alt göz kapağı kenarındaki gözyaşı hilalinin yüksekliği değerlendirilir. Azalmış tip kuru gözde düşük değerler gösterir.
Cochet-Bonnet korneal esteziyometre: Korneal herpes, diyabetik keratopati, LASIK sonrası, uzun süreli kontakt lens kullanıcıları, fasiyal sinir felci gibi durumlarda azalır. Duyu azalması gözyaşının refleks salgılanmasını azaltarak SPK’yı kötüleştirir.
Konfokal mikroskopi: Thygeson SPK’da yüzeyel ve bazal epitel hücre katmanlarında yıldız şeklinde hiperreflektif birikintiler, bazal epitel katmanına Langerhans hücre infiltrasyonu ve ön stromal opasiteler görülür. Hastalık süresi daha uzun olan gözlerde değişiklikler daha şiddetlidir.
Gözyaşı testleri: Laktoferrin ölçümü, MMP-9 testi gibi yöntemler yardımcı olarak kullanılır.
Sistemik hastalık taraması: Anti-SS-A/SS-B antikorları, HbA1c, serum IgE gibi parametreler gerektiğinde değerlendirilir.
AD sınıflaması: SPK’nın alanı (Area: A0-A3) ve yoğunluğu (Density: D0-D3) her biri 3 puan üzerinden değerlendirilir ve örneğin A2D2 şeklinde ifade edilir.
Floresein boyama skoru: Kornea 3 bölgeye ayrılır, her bölge 0-3 puan üzerinden değerlendirilir ve toplam 9 puan üzerinden ifade edilir. Zaman içindeki değişikliklerin takibinde kullanılır.
NEI skalası: Korneayı 5 bölgeye ayıran, her bölgeyi 0-3 puan üzerinden değerlendiren ve toplam 15 puan üzerinden ifade eden uluslararası bir indekstir.
Alt kadran SPK, BUT kısalması, gözyaşı anormalliği
İlaca bağlı toksik keratopati
Damla öyküsü, interpalpebral SPK, geç boyanma
Alerjik keratokonjonktivit
Üst kadran SPK, dev papilla, kaşıntı
Nörotrofik keratopati
Santral SPK, kornea duyusunda azalma
Lagoftalmiye bağlı keratopati
Kapak kapanma yetersizliği, alt kadran SPK
QSPK şiddetini değerlendirmek için hangi yöntemler vardır?
A
Tipik kantitatif değerlendirme yöntemleri arasında, SPK’nın alan (Area) ve yoğunluğunu (Density) her biri 3 puan üzerinden ifade eden AD sınıflandırması ve korneayı 3 bölgeye ayırıp 0-3 puan arasında değerlendiren 9 puanlık floresein boyama skoru bulunur. Uluslararası alanda korneayı 5 bölgeye ayıran NEI ölçeği (15 puan) da kullanılmaktadır. Her ikisi de zamansal değişikliklerin takibi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde faydalıdır.
SPK tedavisinin temel prensibi, nedenin ortadan kaldırılması ile kornea epitelinin korunması ve onarılmasının birlikte uygulanmasıdır. Altta yatan hastalığa göre tedavi stratejisi büyük ölçüde değiştiğinden, nedene yönelik yaklaşımlar aşağıda sunulmuştur.
Gözyaşı takviyesi ve koruma
Sodyum hyaluronat göz damlası: Hyalein göz damlası (%0,1) günde 4-6 kez. Semptomlar, gözyaşı stabilitesi ve kornea hasarının tümünde iyileşme sağlar ve kuru göz tedavi kılavuzlarında önerilmektedir3).
Suni gözyaşı: Koruyucu içermeyen preparatlar tercih edilir. Hafif olgularda ve ilaç toksisitesi durumlarında ilk seçenektir.
Göz merhemi: Yatmadan önce kornea koruması için kullanılır. Tarivid göz merhemi (%0,3) tipik bir örnektir.
Gözyaşı dinamiğinin iyileştirilmesi
Dikuafosol sodyum göz damlası: Diquas göz damlası (%3) günde 6 kez. Membrana bağlı müsin ekspresyonunu ve su sekresyonunu artırarak BUT süresi kısalmış kuru göz tipinde etkilidir. Klinik çalışmalar semptomlarda ve epitel hasarında iyileşme göstermiştir ve kuru göz tedavi kılavuzlarında önerilmektedir3).
Rebamipid göz damlası: Mucosta göz damlası UD (%2) günde 4 kez. Müsin üretimini artırıcı ve antiinflamatuar etkileri bir arada bulunur. Semptomlarda ve epitel hasarında iyileşme gösterilmiştir ve aynı şekilde önerilmektedir3).
Birinci seçenek: Hyalein göz damlası (%0,1) günde 4-6 kez.
BUT kısalmış tipte ek tedavi:
Diquas göz damlası (%3) günde 6 kez veya
Mucosta göz damlası UD (%2) günde 4 kez.
Ağır olgular: Punktum tıkacı yerleştirilmesi veya punktum sütürasyonu uygulanır. Geleneksel damla tedavisine kıyasla semptomlar, gözyaşı stabilitesi ve epitel hasarının tümünde anlamlı iyileşme sağlar3).
Yardımcı: Kortikosteroid göz damlaları semptomların ve gözyaşı stabilitesinin iyileştirilmesinde faydalıdır ancak göz içi basıncı yükselmesine dikkat edilerek kullanılmalıdır3).
Nedensel ilacın kesilmesi veya değiştirilmesi: Antiglokom ilaçları, NSAİİ’ler, antibiyotikler gibi şüpheli damlalar durdurulur.
Koruyucu içermeyen preparata geçiş: Aynı etkiye sahip koruyucusuz preparat mevcutsa tercih edilir.
Replasman tedavisi: Koruyucu içermeyen suni gözyaşı sık sık damlatılır.
Yardımcı: Konjonktival hiperemi ve foliküler konjonktivit belirginse düşük konsantrasyonlu steroid damla düşünülebilir, ancak yara iyileşmesinde gecikmeye dikkat edilmelidir.
Nörotrofik Keratopati, Diyabetik Keratopati, Lagoftalmiye Bağlı Keratopati
Hafif olgular: Semptomlar hafifse takip yeterlidir.
Semptomatik olgular: Flumetolon %0,1 göz damlası, günde 4 kez.
Kademeli azaltma: Tekrarlayan alevlenmeler nedeniyle, semptomlar geriledikten sonra steroid damla birkaç ay içinde kademeli olarak azaltılır ve haftada 1 kez veya 2 haftada 1 kez idame dozuna düşülür.
Alternatif tedavi:
Siklosporin A %2 göz damlası günde 3 kez, 6 ay içinde kademeli olarak azaltıldığı bir olgu raporu mevcuttur ve 3 yıllık takipte nüks gözlenmemiştir2).
Takrolimus göz damlası/merhemi
Terapötik yumuşak kontakt lens (kabarcıklı lezyonların mekanik örtülmesi).
Kontrendikasyonlar/etkisizlik: İdoksuridin, hayalet opasiteler ve ön stromal skara neden olduğu için kullanılmamalıdır. Antibiyotikler etkisizdir. Yüzeyel keratektomi (PTK) yalnızca kısmi iyileşme sağlar ve nüks oranı yüksek olduğu için önerilmez.
QKuru göze bağlı SPK'da, dikafosol ve rebamipid nasıl ayırt edilerek kullanılır?
A
Her ikisi de kuru göz tedavi kılavuzlarında önerilen göz damlalarıdır, ancak etki mekanizmaları farklıdır. Dikafosol sodyum (%3 Diquas göz damlası), membrana bağlı müsin ekspresyonunu ve su sekresyonunu artırarak gözyaşı lipid tabakasının yayılmasına yardımcı olduğu için, BUT kısalması tipi kuru gözde ilk seçenek olarak düşünülür. Rebamipid (%2 Mucosta göz damlası UD), müsin üretimini artırmanın yanı sıra antiinflamatuar etkiye sahiptir ve oküler yüzey inflamasyonunun eşlik ettiği olgularda faydalıdır. Her ikisi de sodyum hiyalüronat göz damlaları ile birlikte kullanılır ve olguya göre hekim tarafından seçilir3).
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Gelişim Mekanizmaları
Kornea epiteli, bazal hücre tabakasından gelen döngü ile sürekli olarak yenilenir. SPK, en yüzeydeki hücrelerin artmış dökülmesi veya bazal hücrelerden azalmış hücre tedariki nedeniyle döngü dengesinin bozulduğu erken bir durum olarak anlaşılır. Çoğu olguda ilki, yani artmış dökülme ana nedendir.
Kuru göz: Gözyaşı tabakasının dengesizleşmesiyle oküler yüzey kurur ve epitel hücreleri strese maruz kalır. İnflamatuvar sitokinler (IL-1, TNF-α) ve MMP-9 aktivasyonu epitel bariyerini bozar6).
Meibomian bez disfonksiyonu: Meibomian bezi lipidlerinin niteliksel ve niceliksel anormallikleri nedeniyle gözyaşı yağ tabakasının işlevi azalır, buharlaşma artar ve gözyaşı tabakası dengesizleşir1). Kronik inflamasyon, kapak içindeki yağ bezlerinde tıkanmanın ilerlediği bir kısır döngü oluşturur.
İlaç toksisitesi: Koruyucu madde benzalkonyum klorür (BAC), kornea epitel hücre membranındaki fosfolipid tabakasını tahrip ederek bariyer işlevini bozar. Hafif epitel hasarında bile floresein’in sızmasına bağlı olarak geç boyanma (late staining) paterni şeklinde görünür hale gelir. Uzun süreli maruziyet, limbal kök hücre fonksiyonunda azalmaya yol açar.
Nörotrofik keratopati: Trigeminal sinir innervasyonunun kaybı nedeniyle nörotrofik faktörlerin (substance P, CGRP, NGF) tedariki kesilir, epitel adezyonu ve yara iyileşme kapasitesi azalır.
Thygeson SPK lezyonlarında, epitel içinde lenfosit ağırlıklı mononükleer hücre infiltrasyonu gözlenir. İmmünolojik mekanizmayı destekleyen bulgular şunlardır:
HLA-DR3 ilişkisi: Hastalarda HLA-DR3 taşıyıcılık oranının anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir2). HLA-DR3, sınıf II majör histokompatibilite kompleksi (MHC) molekülüdür ve T hücrelerine antijen sunumundan sorumludur.
Langerhans hücre invazyonu: Konfokal mikroskopide bazal epitel tabakasına Langerhans hücre invazyonu tutarlı olarak gözlenir. Antijen sunan hücrelerin aktivasyonu patogenezde rol oynar.
İmmünosupresif ilaçlara yanıt: Düşük konsantrasyonda kortikosteroidler, siklosporin A ve takrolimus etkilidir; T hücre aracılı immün yanıt olduğu düşünülmektedir.
Thygeson SPK’de hücre içi ve hücreler arası ödem, subepitelyal sinir pleksusu, Bowman membranı ve anterior stromada ince değişiklikler görülür. Bu değişiklikler, hastalığın süresi daha uzun olan gözlerde daha şiddetlidir. Ancak genellikle lezyonlar geriledikten sonra skar bırakmaz ve görme prognozu iyidir.
Tagmouti ve ark., 4 yıllık çölyak hastalığı öyküsü olan 20 yaşında bir kadında Thygeson SPK gelişen bir olgu bildirmiştir2). Çölyak hastalığı, HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 ile güçlü ilişkili olan ve hastaların %90’ından fazlasında HLA-DR3 alleli bulunan bir otoimmün hastalıktır. Thygeson SPK’de de HLA-DR3 ile ilişki daha önce belirtilmiştir ve iki hastalık arasında immünogenetik bir bağlantı olduğu düşünülmektedir.
Tagmouti ve ark. ‘Thygeson punktat yüzeyel keratit olgularında, ortak genetik yatkınlık göz önüne alınarak çölyak hastalığı taraması düşünülmelidir’ demiştir2).
Bu olguda siklosporin A %2 göz damlası günde 3 kez olmak üzere 6 aylık kademeli azaltma ile tam remisyon sağlanmış ve 3 yıllık takipte nüks görülmemiştir2). İmmünomodülatör tedavi olarak siklosporin göz damlasının etkinliği yeniden doğrulanmış ve Thygeson SPK ile otoimmün hastalıklar arasındaki ilişkiyi araştıran gelecekteki çalışmaların önemi vurgulanmıştır.
Gözyaşı lipid tabakası, sulu tabaka ve müsin tabakasının her bir katmanına yönelik hedefe yönelik tedavilerin gelişmesiyle birlikte, SPK ana yakınması olan hastalarda da patofizyoloji temelli tedavi seçenekleri artmaktadır. TFOS DEWS III (2025), gözyaşı tabakasının fonksiyonel değerlendirmesini ve kişiselleştirilmiş tedavi stratejilerini önermektedir6,10). Biyolojik ajanlar, yoğun atımlı ışık tedavisi (IPL) ve yeni müsin salgılatıcı ilaçlar araştırma ve geliştirme aşamasındadır.
