Thygeson yüzeysel punktat keratiti (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK), 1950 yılında Phillips Thygeson tarafından tanımlanan özel bir yüzeysel keratittir. Konjonktiva veya kornea stromasında iltihap olmaksızın, kornea epiteli ve stromanın çok yüzeysel tabakasıyla sınırlı, tekrarlayan, çok sayıda noktasal lezyonlarla seyreder.
Cinsiyet farkı yoktur ve her yaş grubunda görülür, ancak bazı çalışmalarda kadın baskınlığı bildirilmiştir. Başlangıç yaşı ortancası 29’dur ve 2,5 ila 70 yaş arasında bildirimler vardır. Prevalans ve dağılım eksik tahmin ediliyor olabilir.
Seyir, tekrarlayan alevlenmeler ve remisyonlarla karakterizedir. Her bir epizot 1-2 ay sürer ve remisyon 6 hafta alır. 4 yıl sonra çoğu vakada nüks olmadığı bildirilirken, 20 yıldan uzun süren vakalar da vardır ve en uzun 41 yıl kaydedilmiştir. Sonuçta klinik sekel bırakmadan gerileme eğilimindedir.
QTSPK, adenoviral keratit sonrası multiple subepitelyal infiltrasyonlardan nasıl farklıdır?
A
Her ikisi de kornea epiteli ve subepitelyal alanda multipl noktasal veya yama şeklinde opasiteler gösterir, ancak klinik olarak farklıdır. Adenoviral keratit sonrası multiple subepitelyal infiltrasyonlarda öncesinde viral konjonktivit öyküsü vardır ve sıklıkla konjonktival inflamasyon eşlik eder. Buna karşın TSPK’da öncesinde viral enfeksiyon öyküsü yoktur ve konjonktiva sakindir. Ayrıca TSPK lezyonları daha küçük noktasal lezyonların birleşimidir, subepitelyal infiltrasyonlar ise nispeten homojen opasiteler oluşturur. Her bir lezyon büyük ve yama şeklindeyse nummüler keratit (dimmer) düşünülmelidir.
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Sol gözde birden fazla dağınık epitelyal lezyonu gösteren yarık lamba mikroskobu fotoğrafıdır. Metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan korneal infiltrasyonlara karşılık gelir.
Noktasal intraepitelyal opasiteler: Kornea merkezindeki epitel içinde, gri-beyaz, yuvarlak veya yıldız şeklinde, küçük kabarık opasiteler dağınık halde bulunur. Her lezyon granüler lezyonların bir kümesidir. Genellikle her gözde yaklaşık 20, en fazla 50 adet bulunur. Periferik kornea etkilenmez.
Floresein boyanması: Opasitelerin merkezi floresein ile noktasal olarak boyanır. Bazen floreseini “iten” bir görünüm de olabilir.
Konjonktival sakinlik: Konjonktival hiperemi veya inflamatuar yanıt yoktur. Nadir olgularda hafif hiperemi veya filament oluşumu görülebilir.
Kornea duyusu: Normal veya hafif azalmış.
Psödodendritik lezyonlar: Nadiren dendritik patern gösterebilir ve erken herpes keratitinden ayırt edilmesi gerekir1).
Etiyoloji bilinmemektedir, ancak viral ve immünolojik olmak üzere iki hipotez vardır.
Viral hipotezde, 1974’te Lemp ve ark. TSPK’li bir hastanın kornea yüzeyinden varicella zoster virüsü (VZV) izole ettiğini bildirmiştir. Ancak PCR testi kullanan çalışmalarda VZV saptanmamış ve viral etiyoloji hipotezi reddedilmiştir.
İmmünolojik mekanizma olarak, HLA-DR3 ile anlamlı ilişki bildirilmiştir1). HLA-DR3, birden fazla otoimmün hastalıkla (gluten enteropatisi, Addison hastalığı, Sjögren sendromu, sistemik lupus eritematozus) da ilişkili bir sınıf II MHC molekülüdür. Siklosporin A ve takrolimus gibi immünosupresif ilaçların etkili olması, T hücre aracılı immün mekanizmayı düşündürmektedir.
Çölyak hastalığı, HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 ile güçlü ilişkili bir otoimmün hastalıktır ve hastaların %90’ından fazlası HLA-DR3 alleline sahiptir. Tagmouti ve ark., 4 yıllık çölyak hastalığı öyküsü olan 20 yaşında bir kadında TSPK gelişen bir olgu bildirmiş ve HLA-DR3 paylaşımının TSPK ile çölyak hastalığı arasında immünogenetik bir bağlantı olduğunu öne sürmüştür1).
QHLA-DR3 TSPK ile nasıl ilişkilidir?
A
HLA-DR3, immün yanıtın düzenlenmesinde rol oynayan bir sınıf II majör histokompatibilite kompleksi (MHC) molekülüdür. Darrell ve ark., TSPK hastalarında HLA-DR3 sıklığının anlamlı derecede yüksek olduğunu bildirmiştir. HLA-DR3 ayrıca çölyak hastalığı, Addison hastalığı ve Sjögren sendromu gibi birden fazla otoimmün hastalıkla da ilişkilidir. TSPK’da, intraepitelyal antijene (muhtemelen viral antijen) karşı T hücre aracılı aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğu varsayılmakta ve HLA-DR3’ün bu immün yanıta duyarlılığı artırdığı düşünülmektedir1).
Kornea bulguları: Kornea merkezinde hafif kabarık, grimsi beyaz, yuvarlağımsı noktasal opasiteler dağınık halde bulunur. Her bir lezyon, granüler değişikliklerin bir topluluğudur ve kornea yüzeyinden hafifçe kabarıktır.
Floresein boyaması: Opasitenin merkezi noktasal olarak boyanır. Akut dönem lezyonları floresein ile hafifçe boyanır, ancak vital boyalar (rose bengal, lissamin yeşili) ile boyanabilir veya boyanmayabilir.
Konjonktiva bulguları: Konjonktiva sakindir ve hiperemi veya inflamatuar yanıtın olmaması karakteristiktir.
Konfokal mikroskopi
Yıldız patlaması benzeri yüksek reflektif birikintiler: Yüzeyel ve bazal epitel hücre katmanlarında yıldız patlaması benzeri (starburst-like) yüksek reflektif birikinti kümeleri görülür.
Langerhans hücre invazyonu: Bazal epitel tabakasına Langerhans hücre invazyonu görülür ve immünolojik mekanizmaların katılımını düşündürür.
Ön stroma opasitesi: Hastalık süresi uzun olan gözlerde değişiklikler daha şiddetlidir.
Steroid damla: TSPK’nin ana tedavisidir. %0.1 florometolon damla günde 4 kez ile lezyonlar hızla geriler. Sık nüks nedeniyle semptomlar geriledikten sonra steroid damla birkaç ay boyunca kademeli olarak azaltılır. Mümkün olan en düşük doz ve konsantrasyonda idame edilir.
Siklosporin damla: Steroide alternatif olarak etkilidir. Tagmouti ve ark. %2 siklosporin A damla günde 3 kez 6 ay boyunca kademeli azaltarak tam remisyon sağlamıştır. 3 yıllık takipte nüks görülmemiştir1).
Takrolimus: Damla ve merhem olarak kullanılır ve belirli bir etkinlik bildirilmiştir.
Diğer Tedaviler
Suni gözyaşı: Klinik semptomların kısmen hafifletilmesinde kullanılır. Subjektif semptomlar hafifse sadece takip yeterlidir.
Terapötik yumuşak kontakt lens: Ağır vakalarda kullanılır. Kabarık kornea lezyonlarını örter ve göz kırpma sırasında palpebral konjonktiva ile sürtünmeyi azaltır. Mikrobiyal keratit riskine dikkat edilmelidir.
Etkisiz tedaviler: Antibiyotikler etkisizdir. İdoksuridin ön stromada hayalet opasite veya skar oluşturduğu için kontrendikedir. PTK sadece kısmi iyileşme sağlar ve nüks oranı yüksektir, bu nedenle önerilmez.
QTSPK'de steroidlerin uzun süreli kullanımında dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?
A
TSPK’de tekrarlayan alevlenmeler nedeniyle steroid göz damlaları uzun süre kullanılabilir. Bu durumda göz içi basıncı artışı (steroid glokomu) ve katarakt oluşumuna dikkat edilmelidir. Tedavi hedefi, semptomları kontrol eden en düşük doz ve konsantrasyonda uygulamadır. %0.1 florometolondan başlanır, semptomlar geriledikten sonra birkaç ay içinde kademeli olarak azaltılır. Steroid yan etkilerinden endişe edildiğinde veya tolerans düşük olduğunda, siklosporin damla veya takrolimusa geçiş düşünülür.
TSPK’deki noktasal opasiteler, başlıca lenfositlerden oluşan mononükleer hücrelerin epitel içine infiltrasyonu ile oluşur. Epitel içindeki antijenlere (muhtemelen viral antijenler) karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğu düşünülür ve düşük konsantrasyonlu steroid damlalara iyi yanıt verir.
Kornea epitel seviyesinde hücre içi ve hücreler arası ödem görülür. Subepitelyal sinir ağı, Bowman membranı ve ön stromada da değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler, TSPK süresi daha uzun olan gözlerde daha şiddetlidir.
Kobayashi ve ark., konfokal mikroskopi kullanarak TSPK hastalarında tutarlı olarak gözlenen üç bulgu bildirmiştir. Birincisi, yüzeyel ve bazal epitel hücre katmanlarında yıldız şeklinde yüksek yansıtıcı birikimlerdir. İkincisi, bazal epitel tabakasına Langerhans hücrelerinin invazyonudur ve antijen sunan hücrelerin katılımını düşündürür. Üçüncüsü, ön stromada opasitedir. Bu değişiklikler sadece epitel içi lezyonların hemen altında değil, aynı zamanda lezyon olmayan bölgelerde de görülebilir ve hastalığın yaygın immünolojik etkisini gösterir.
Son dönemde subepitelyal fibrozis ve ön stroma skarı görülebilir. Ancak genellikle lezyonlar geriledikten sonra skar oluşmaz ve lezyonlar kornea epiteli ile sınırlı olduğu için görme prognozu iyidir.
QTSPK korneada skar bırakır mı?
A
Normalde, TSPK’nin her bir lezyonu 4-6 hafta içinde iz bırakmadan geriler. Lezyonlar kornea epiteli ile sınırlı olduğu için gerileme sonrası skar oluşmaz. Ancak uzun süreli vakalarda hafif subepitelyal opasite veya ön stroma skarı oluşabilir. Konfokal mikroskopi ile hastalık süresi uzun olan gözlerde ön stroma değişikliklerinin daha belirgin olduğu bildirilmiştir. Genel olarak görme prognozu iyidir.
Tagmouti ve ark., 4 yıllık çölyak hastalığı öyküsü olan 20 yaşında bir kadında TSPK gelişen bir vaka bildirmiştir1). Çölyak hastalığı HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 ile güçlü ilişkilidir ve hastaların %90’ından fazlası HLA-DR3 alleline sahiptir. TSPK’de de HLA-DR3 ile ilişki bildirilmiştir ve bu iki hastalık arasında immünogenetik bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir1).
Tagmouti ve ark., “TSPK vakalarında, ortak genetik yatkınlık göz önüne alınarak çölyak hastalığı taraması düşünülmelidir” demiştir1).
Bu vakada, siklosporin A %2 göz damlasının günde 3 kez 6 ay süreyle kademeli olarak azaltılarak uygulanmasıyla tam remisyon sağlandı ve 3 yıllık takipte nüks görülmedi1). İmmünomodülatör tedavi olarak siklosporinin etkinliği yeniden doğrulanmış ve TSPK ile otoimmün hastalıklar arasındaki ilişkiyi araştıran gelecekteki çalışmaların önemi vurgulanmıştır1).
