Die Thygeson-Superfizielle-Punktat-Keratitis (TSPK) ist eine spezifische oberflächliche Keratitis, die 1950 von Phillips Thygeson beschrieben wurde. Sie zeigt wiederkehrende, multiple punktförmige Läsionen, die auf das Hornhautepithel und die oberflächlichste Schicht des Stromas beschränkt sind, ohne Entzündung der Bindehaut oder des Hornhautstromas.
Es gibt keine Geschlechterpräferenz, und sie tritt in allen Altersgruppen auf, wobei einige Studien eine weibliche Dominanz berichten. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 29 Jahren, mit Berichten von 2,5 bis 70 Jahren. Prävalenz und Verteilung könnten unterschätzt werden.
Der Verlauf ist gekennzeichnet durch wiederholte Exazerbationen und Remissionen. Eine Episode dauert 1–2 Monate, die Remission benötigt 6 Wochen. Nach 4 Jahren kommt es bei den meisten Fällen zu keinen Rezidiven mehr, aber einige Fälle bestehen über 20 Jahre, mit einem Rekord von 41 Jahren. Schließlich neigt die Erkrankung dazu, ohne klinische Folgeerscheinungen abzuklingen.
QWie unterscheidet sich die TSPK von multiplen subepithelialen Infiltraten nach einer Adenovirus-Keratitis?
A
Beide zeigen multiple punktförmige bis fleckige Trübungen im Hornhautepithel bis subepithelial, unterscheiden sich aber klinisch. Multiple subepitheliale Infiltrate nach Adenovirus-Keratitis haben eine Vorgeschichte einer viralen Konjunktivitis und gehen oft mit einer Bindehautentzündung einher. Im Gegensatz dazu hat die TSPK keine Vorgeschichte einer viralen Infektion, und die Bindehaut ist ruhig. Außerdem sind die einzelnen Läsionen der TSPK Ansammlungen kleiner punktförmiger Läsionen, während subepitheliale Infiltrate relativ homogene Trübungen darstellen. Wenn jede Läsion groß und fleckig ist, sollte eine Keratitis nummularis (Dimmer-Nummularkeratitis) in Betracht gezogen werden.
Spaltlampenmikroskopisches Bild der Thygeson-Keratitis superficialis punctata
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Spaltlampenmikroskopische Aufnahme des linken Auges mit mehreren verstreuten Epithelläsionen. Dies entspricht den im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelten Hornhautinfiltraten.
Punktförmige intraepitheliale Trübungen : grau-weiße, rundliche bis sternförmige kleine erhabene Trübungen, verstreut im Epithel der zentralen Hornhaut. Jede Läsion ist eine Ansammlung granulärer Läsionen. In der Regel etwa 20 pro Auge, maximal 50. Die periphere Hornhaut ist nicht betroffen.
Fluorescein-Färbung : Das Zentrum der Trübung färbt sich punktförmig mit Fluorescein an. Es kann auch ein Bild des „Abperlens“ von Fluorescein zeigen.
Bindehautruhe: Keine konjunktivale Hyperämie oder Entzündungsreaktion. In seltenen Fällen kann eine leichte Hyperämie oder Filamentbildung auftreten.
Hornhautsensibilität: Normal oder leicht vermindert.
Pseudodendritische Läsionen: Selten kann ein dendritisches Muster auftreten, das eine Abgrenzung zur frühen Herpeskeratitis erfordert1).
Die Ätiologie ist unbekannt, es gibt jedoch zwei Hypothesen: viral und immunologisch.
Die Virushypothese stützt sich auf einen Fall aus dem Jahr 1974, bei dem Lemp et al. das Varizella-Zoster-Virus (VZV) von der Hornhautoberfläche eines TSPK-Patienten isolierten. Studien mittels PCR konnten VZV jedoch nicht nachweisen, was die Virusätiologie widerlegt.
Als immunologischer Mechanismus wurde eine signifikante Assoziation mit HLA-DR3 berichtet1). HLA-DR3 ist ein Klasse-II-MHC-Molekül, das auch mit mehreren Autoimmunerkrankungen (Glutenenteropathie, Morbus Addison, Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes) assoziiert ist. Die Wirksamkeit von Immunsuppressiva wie Ciclosporin A und Tacrolimus deutet auf einen T-Zell-vermittelten Immunmechanismus hin.
Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung, die stark mit HLA-DQ2 und HLA-DQ8 assoziiert ist; über 90 % der Patienten tragen das HLA-DR3-Allel. Tagmouti et al. berichteten über einen Fall einer 20-jährigen Frau mit 4-jähriger Zöliakie-Anamnese, die eine TSPK entwickelte, und schlugen vor, dass die gemeinsame HLA-DR3-Assoziation auf eine immungenetische Verbindung zwischen TSPK und Zöliakie hinweist1).
QWie hängt HLA-DR3 mit TSPK zusammen?
A
HLA-DR3 ist ein Klasse-II-Molekül des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC), das an der Regulierung der Immunantwort beteiligt ist. Darrell et al. berichteten über eine signifikant höhere Prävalenz von HLA-DR3 bei TSPK-Patienten. HLA-DR3 ist auch mit mehreren Autoimmunerkrankungen wie Zöliakie, Morbus Addison und Sjögren-Syndrom assoziiert. Bei TSPK wird eine T-Zell-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion gegen ein intraepitheliales Antigen (vermutlich viral) vermutet, und HLA-DR3 erhöht vermutlich die Anfälligkeit für diese Immunantwort1).
Hornhautbefunde : Leicht erhabene, grau-weiße, rundliche punktförmige Trübungen sind im zentralen Teil der Hornhaut verstreut. Jede Läsion ist eine Ansammlung von körnigen Veränderungen, die leicht über die Hornhautoberfläche erhaben ist.
Fluorescein-Färbung : Das Zentrum der Trübung färbt sich punktförmig an. Akute Läsionen färben sich mit Fluorescein leicht an, können sich aber mit Vitalfarbstoffen (Bengalrosa, Lissamingrün) anfärben oder auch nicht.
Bindehautbefunde : Die Bindehaut ist ruhig, charakteristischerweise fehlen Rötung oder Entzündungsreaktion.
Konfokale Mikroskopie
Sternförmige hyperreflektive Ablagerungen : In den oberflächlichen und basalen Epithelzellschichten finden sich Ansammlungen von sternförmigen (starburst-ähnlichen) hyperreflektiven Ablagerungen.
Eindringen von Langerhans-Zellen : Ein Eindringen von Langerhans-Zellen in die basale Epithelschicht wird beobachtet, was auf eine Beteiligung immunologischer Mechanismen hindeutet.
Vordere Stromatrübung : Die Veränderungen sind bei Augen mit längerer Krankheitsdauer schwerwiegender.
Mit Blepharitis assoziiert, häufiger in der Peripherie
Darüber hinaus muss von Keratokonjunktivitis sicca, neuroparalytischer Keratitis, rezidivierender Hornhauterosion, Frühlingskatarrh und medikamentös-toxischer Keratopathie unterschieden werden. Bei zentraler oberflächlicher punktierter Keratopathie sind TSPK und neuroparalytische Keratopathie in die Differenzialdiagnose einzubeziehen.
Steroid-Augentropfen: Die Hauptbehandlung der TSPK. 0,1% Fluorometholon-Augentropfen 4-mal täglich führen zu einer raschen Rückbildung der Läsionen. Aufgrund häufiger Rezidive sollten die Steroid-Augentropfen nach Abklingen der Symptome über mehrere Monate ausgeschlichen werden. So niedrig wie möglich dosieren und konzentrieren.
Ciclosporin-Augentropfen: Wirksam als Alternative zu Steroiden. Tagmouti et al. erreichten eine vollständige Remission mit 2% Ciclosporin A-Augentropfen 3-mal täglich über 6 Monate mit ausschleichender Dosierung. In einer 3-jährigen Nachbeobachtung trat kein Rezidiv auf1).
Tacrolimus: Wird als Augentropfen und Salbe verwendet, mit berichteter Wirksamkeit.
Andere Behandlungen
Künstliche Tränen: Zur teilweisen Linderung klinischer Symptome. Bei leichten subjektiven Beschwerden kann eine reine Beobachtung ausreichen.
Therapeutische weiche Kontaktlinsen: Bei schweren Fällen. Sie bedecken erhabene Hornhautläsionen und reduzieren die Reibung mit der Lidbindehaut beim Blinzeln. Auf das Risiko einer mikrobiellen Keratitis achten.
Unwirksame Behandlungen: Antibiotika sind unwirksam. Idoxuridin ist kontraindiziert, da es zu Geistertrübungen und Narben im vorderen Stroma führt. Die PTK bringt nur eine partielle Besserung und hat eine hohe Rezidivrate, daher nicht empfohlen.
QWelche Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Langzeitanwendung von Steroiden bei TSPK zu beachten?
A
Da die TSPK zu wiederholten Exazerbationen neigt, können über einen längeren Zeitraum steroidhaltige Augentropfen eingesetzt werden. Dabei ist auf einen erhöhten Augeninnendruck (Steroidglaukom) und die Entstehung eines Katarakts zu achten. Das Therapieziel ist die Anwendung der niedrigsten Dosis und Konzentration, die die Symptome kontrolliert. Begonnen wird mit 0,1 % Fluorometholon, nach Abklingen der Symptome wird über mehrere Monate ausgeschlichen. Bei Bedenken hinsichtlich der Steroidnebenwirkungen oder schlechter Verträglichkeit wird ein Wechsel zu Ciclosporin-Augentropfen oder Tacrolimus erwogen.
Die punktförmigen Trübungen der TSPK entstehen durch eine intraepitheliale Infiltration mononukleärer Zellen, hauptsächlich Lymphozyten. Es wird angenommen, dass es sich um eine Überempfindlichkeitsreaktion auf ein intraepitheliales Antigen (wahrscheinlich ein virales Antigen) handelt, die gut auf niedrig konzentrierte Steroid-Augentropfen anspricht.
Es zeigen sich intrazelluläre und interzelluläre Ödeme auf Höhe des Hornhautepithels. Auch der subepitheliale Nervenplexus, die Bowman-Membran und das vordere Stroma sind betroffen. Diese Veränderungen sind umso ausgeprägter, je länger die TSPK besteht.
Kobayashi et al. berichteten über drei konsistente Befunde bei TSPK-Patienten in der konfokalen Mikroskopie. Erstens sternförmige, stark reflektierende Ablagerungen in den oberflächlichen und basalen Epithelzellschichten. Zweitens das Eindringen von Langerhans-Zellen in die basale Epithelschicht, was auf eine Beteiligung antigenpräsentierender Zellen hindeutet. Drittens Trübungen des vorderen Stromas. Diese Veränderungen treten nicht nur direkt unter den intraepithelialen Läsionen auf, sondern auch in Bereichen ohne Läsionen, was auf eine weitreichende immunologische Wirkung der Erkrankung hinweist.
Im Endstadium können subepitheliale Fibrose und Narbenbildung im vorderen Stroma auftreten. In der Regel kommt es jedoch nach Abklingen der Läsionen zu keiner Narbenbildung, und da die Läsionen auf das Hornhautepithel beschränkt sind, ist die Sehprognose gut.
QHinterlässt die TSPK Narben auf der Hornhaut?
A
Normalerweise bildet sich jede TSPK-Läsion innerhalb von 4–6 Wochen spurlos zurück. Da die Läsionen auf das Hornhautepithel beschränkt sind, kommt es nach Abklingen zu keiner Narbenbildung. Bei länger bestehenden Fällen können jedoch leichte subepitheliale Trübungen oder Narben im vorderen Stroma auftreten. In der konfokalen Mikroskopie wurde berichtet, dass die Veränderungen im vorderen Stroma bei längerer Krankheitsdauer ausgeprägter sind. Insgesamt ist die Sehprognose gut.
Tagmouti et al. berichteten über einen Fall einer 20-jährigen Frau mit einer 4-jährigen Zöliakie-Anamnese, die eine TSPK entwickelte 1). Zöliakie ist stark mit HLA-DQ2 und HLA-DQ8 assoziiert, und über 90 % der Patienten tragen das HLA-DR3-Allel. Auch für die TSPK wurde eine Assoziation mit HLA-DR3 berichtet, was auf eine immungenetische Verbindung zwischen beiden Erkrankungen hindeutet 1).
Tagmouti et al. sagen: „Bei TSPK-Fällen sollte aufgrund einer gemeinsamen genetischen Veranlagung ein Screening auf Zöliakie in Betracht gezogen werden“ 1).
In diesem Fall wurde durch die schrittweise Reduktion von Cyclosporin A 2% Augentropfen dreimal täglich über sechs Monate eine vollständige Remission erreicht, und während einer dreijährigen Nachbeobachtung trat kein Rezidiv auf 1). Die Wirksamkeit von Cyclosporin als immunmodulatorische Therapie wurde erneut bestätigt, und die Bedeutung zukünftiger Forschung zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen TSPK und Autoimmunerkrankungen wurde hervorgehoben 1).
