Viêm giác mạc chấm nông Thygeson (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) là một bệnh viêm giác mạc nông đặc biệt được Phillips Thygeson báo cáo vào năm 1950. Bệnh không kèm viêm kết mạc hay nhu mô giác mạc, và biểu hiện các tổn thương chấm tái phát, nhiều, giới hạn ở biểu mô giác mạc và lớp rất nông của nhu mô.
Không có khác biệt về giới tính và gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng một số nghiên cứu báo cáo ưu thế nữ. Tuổi khởi phát trung bình là 29, với phạm vi từ 2,5 đến 70 tuổi. Tỷ lệ mắc và phân bố có thể bị đánh giá thấp.
Diễn biến đặc trưng bởi các đợt tái phát và lui bệnh lặp đi lặp lại. Một đợt kéo dài 1-2 tháng, và cần 6 tuần để lui bệnh. Có báo cáo cho rằng hầu hết các trường hợp không tái phát sau 4 năm, nhưng một số trường hợp kéo dài hơn 20 năm, với kỷ lục dài nhất là 41 năm. Cuối cùng, có xu hướng biến mất mà không để lại di chứng lâm sàng.
Cả hai đều biểu hiện các đục dạng chấm đến mảng đa ổ ở biểu mô đến dưới biểu mô giác mạc, nhưng khác nhau về mặt lâm sàng. Thâm nhiễm dưới biểu mô đa ổ sau viêm giác mạc do adenovirus có tiền sử viêm kết mạc do virus trước đó, và thường kèm viêm kết mạc. Ngược lại, TSPK không có tiền sử nhiễm virus trước đó, và kết mạc yên tĩnh. Ngoài ra, mỗi tổn thương trong TSPK là tập hợp các tổn thương dạng chấm nhỏ hơn, trong khi thâm nhiễm dưới biểu mô cho thấy đục tương đối đồng nhất. Nếu mỗi tổn thương lớn và dạng mảng, cần xem xét viêm giác mạc hình đồng xu (dimmer nummular keratitis).
Căn nguyên chưa rõ, nhưng có hai giả thuyết: virus và miễn dịch.
Giả thuyết virus: năm 1974, Lemp và cộng sự đã báo cáo một trường hợp phân lập virus varicella-zoster (VZV) từ bề mặt giác mạc của bệnh nhân TSPK. Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng PCR không phát hiện VZV, khiến giả thuyết virus khó xảy ra.
Về cơ chế miễn dịch, đã có báo cáo về mối liên quan đáng kể với HLA-DR31). HLA-DR3 là phân tử MHC lớp II cũng liên quan đến một số bệnh tự miễn (bệnh celiac, bệnh Addison, hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ hệ thống). Hiệu quả của các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin A và tacrolimus cho thấy cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào T.
Bệnh celiac là bệnh tự miễn liên quan chặt chẽ với HLA-DQ2 và HLA-DQ8, và hơn 90% bệnh nhân mang alen HLA-DR3. Tagmouti và cộng sự đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 20 tuổi có tiền sử bệnh celiac 4 năm mắc TSPK, cho thấy việc chia sẻ HLA-DR3 chỉ ra mối liên hệ di truyền miễn dịch giữa TSPK và bệnh celiac1).
HLA-DR3 là phân tử phức hợp tương thích mô chính (MHC) lớp II tham gia điều hòa đáp ứng miễn dịch. Darrell và cộng sự đã báo cáo rằng tần suất HLA-DR3 cao hơn đáng kể ở bệnh nhân TSPK. HLA-DR3 cũng liên quan đến một số bệnh tự miễn như bệnh celiac, bệnh Addison và hội chứng Sjögren. Trong TSPK, người ta cho rằng có phản ứng quá mẫn qua trung gian tế bào T với kháng nguyên (có thể là virus) trong biểu mô, và HLA-DR3 được cho là làm tăng tính nhạy cảm với đáp ứng miễn dịch này1).
Khám bằng đèn khe
Dấu hiệu giác mạc: Các đám mờ hình chấm, màu trắng xám, hơi nhô cao, gần tròn, rải rác ở trung tâm giác mạc. Mỗi tổn thương là tập hợp các thay đổi dạng hạt, hơi nhô lên khỏi bề mặt giác mạc.
Nhuộm Fluorescein: Trung tâm đám mờ bắt màu dạng chấm. Tổn thương cấp tính bắt màu nhẹ với fluorescein, nhưng với nhuộm sống (rose bengal, lissamine green) có thể bắt màu hoặc không.
Dấu hiệu kết mạc: Kết mạc yên tĩnh, không có xung huyết hay phản ứng viêm, đây là đặc điểm.
Khám bằng kính hiển vi đồng tiêu
Lắng đọng tăng phản xạ hình sao: Các tập hợp lắng đọng tăng phản xạ hình sao (starburst-like) ở lớp tế bào biểu mô nông và đáy.
Xâm nhập tế bào Langerhans: Quan sát thấy sự xâm nhập của tế bào Langerhans vào lớp biểu mô đáy, gợi ý sự tham gia của cơ chế miễn dịch.
Đục nhu mô trước: Các thay đổi nặng hơn ở mắt có thời gian bệnh kéo dài hơn.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm khác biệt với TSPK |
|---|---|
| Herpes giác mạc biểu mô | Một mắt, giảm cảm giác giác mạc, loét hình cành cây |
| Viêm giác mạc do Adenovirus | Viêm kết mạc trước đó, có xung huyết kết mạc |
| Viêm giác mạc biểu mô do tụ cầu | Kèm viêm bờ mi, thường ở vùng ngoại vi |
Ngoài ra, cần phân biệt với viêm kết giác mạc khô, viêm giác mạc thần kinh liệt, trợt giác mạc tái phát, viêm kết mạc mùa xuân, và bệnh lý giác mạc do độc tính thuốc. Nếu có viêm giác mạc chấm nông ở trung tâm giác mạc, cần phân biệt giữa TSPK và bệnh lý giác mạc thần kinh liệt.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc nhỏ mắt steroid: Là điều trị chính cho TSPK. Nhỏ fluorometholone 0,1% 4 lần/ngày giúp tổn thương nhanh chóng thoái lui. Do hay tái phát, cần giảm dần thuốc nhỏ mắt steroid trong vài tháng sau khi triệu chứng biến mất. Duy trì liều thấp nhất và nồng độ thấp nhất có thể.
Thuốc nhỏ mắt cyclosporine: Hiệu quả như một thay thế cho steroid. Tagmouti và cộng sự báo cáo thuyên giảm hoàn toàn với cyclosporine A 2% nhỏ 3 lần/ngày trong 6 tháng giảm dần. Không thấy tái phát trong 3 năm theo dõi1).
Tacrolimus: Được sử dụng dưới dạng thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ, đã được báo cáo có hiệu quả nhất định.
Các phương pháp điều trị khác
Nước mắt nhân tạo: Được sử dụng để giảm nhẹ một phần triệu chứng lâm sàng. Nếu triệu chứng chủ quan nhẹ, chỉ cần theo dõi.
Kính áp tròng mềm điều trị: Được sử dụng trong các trường hợp nặng. Che phủ tổn thương giác mạc nhô cao và giảm ma sát với kết mạc mi khi chớp mắt. Cần chú ý nguy cơ viêm giác mạc do vi khuẩn.
Điều trị không hiệu quả: Kháng sinh không hiệu quả. Idoxuridine chống chỉ định vì gây đục dạng bóng ma hoặc sẹo ở nhu mô trước. PTK không được khuyến cáo vì chỉ cải thiện một phần và tỷ lệ tái phát cao.
Trong TSPK, do tái phát nhiều lần, có thể sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid trong thời gian dài. Khi đó, cần chú ý đến tăng nhãn áp (glôcôm do steroid) và hình thành đục thủy tinh thể. Mục tiêu điều trị là sử dụng liều thấp nhất và nồng độ thấp nhất để kiểm soát triệu chứng. Bắt đầu với fluorometholone 0,1%, sau khi triệu chứng thuyên giảm, giảm dần trong vài tháng. Nếu lo ngại về tác dụng phụ của steroid hoặc khả năng dung nạp kém, hãy xem xét chuyển sang thuốc nhỏ mắt cyclosporine hoặc tacrolimus.
Các đục chấm trong TSPK được hình thành do sự xâm nhập của tế bào đơn nhân, chủ yếu là tế bào lympho, vào trong biểu mô. Được cho là phản ứng quá mẫn với kháng nguyên trong biểu mô (có thể là kháng nguyên virus) và đáp ứng tốt với thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp.
Quan sát thấy phù nội bào và gian bào ở mức biểu mô giác mạc. Các thay đổi cũng lan đến đám rối thần kinh dưới biểu mô, màng Bowman và nhu mô trước. Những thay đổi này nghiêm trọng hơn ở những mắt có thời gian mắc TSPK kéo dài hơn.
Kobayashi và cộng sự đã báo cáo ba kết quả nhất quán ở bệnh nhân TSPK khi sử dụng kính hiển vi đồng tiêu. Thứ nhất, các tập hợp lắng đọng tăng phản xạ hình sao ở các lớp tế bào biểu mô nông và đáy. Thứ hai, sự xâm nhập của tế bào Langerhans vào lớp tế bào đáy, cho thấy sự tham gia của tế bào trình diện kháng nguyên. Thứ ba, đục nhu mô trước. Những thay đổi này có thể được tìm thấy không chỉ ngay dưới tổn thương trong biểu mô mà còn ở các khu vực không có tổn thương, cho thấy tác động miễn dịch rộng rãi của bệnh.
Ở giai đoạn cuối, có thể thấy xơ hóa dưới biểu mô hoặc sẹo nhu mô trước. Tuy nhiên, nhìn chung, không có sẹo hình thành sau khi tổn thương thoái lui, và vì tổn thương giới hạn trong biểu mô giác mạc, tiên lượng thị lực tốt.
Thông thường, mỗi tổn thương TSPK thoái lui không để lại dấu vết trong vòng 4-6 tuần. Vì tổn thương giới hạn trong biểu mô giác mạc, không có sẹo hình thành sau khi thoái lui. Tuy nhiên, trong các trường hợp kéo dài, có thể xảy ra đục dưới biểu mô nhẹ hoặc sẹo nhu mô trước. Kính hiển vi đồng tiêu cho thấy các thay đổi nhu mô trước rõ rệt hơn ở những mắt có thời gian mắc bệnh dài hơn. Nhìn chung, tiên lượng thị lực tốt.
Tagmouti và cộng sự đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 20 tuổi có tiền sử bệnh celiac 4 năm phát triển TSPK 1). Bệnh celiac liên quan chặt chẽ với HLA-DQ2 và HLA-DQ8, và hơn 90% bệnh nhân mang alen HLA-DR3. TSPK cũng được báo cáo có liên quan đến HLA-DR3, cho thấy mối liên hệ di truyền miễn dịch giữa hai bệnh 1).
Tagmouti và cộng sự đã tuyên bố rằng “trong các trường hợp TSPK, nên xem xét tầm soát bệnh celiac do khuynh hướng di truyền chung” 1).
Trong trường hợp này, đã đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn với thuốc nhỏ mắt cyclosporin A 2% ba lần mỗi ngày trong 6 tháng với liều giảm dần, và không có tái phát trong 3 năm theo dõi1). Hiệu quả của cyclosporin như một liệu pháp điều hòa miễn dịch một lần nữa được xác nhận, và tầm quan trọng của nghiên cứu trong tương lai để khám phá mối liên hệ giữa TSPK và các bệnh tự miễn được chỉ ra1).
