Viêm giác mạc do Herpes simplex

Những điểm chính cần biết

Là bệnh tái phát do virus herpes simplex (HSV, chủ yếu type 1) tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba, tái hoạt động và gây viêm giác mạc
Phân loại thể bệnh của Hội nghiên cứu nhiễm trùng Herpes mắt (thể biểu mô, thể nhu mô, thể nội mô, tổn thương thứ phát) đã được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng
Đại diện của thể biểu mô là viêm giác mạc dạng nhánh cây (dendritic keratitis), với vết loét phân nhánh có đầu phình (terminal bulb) là dấu hiệu đặc trưng
Nguyên tắc điều trị cơ bản: thể biểu mô dùng thuốc mỡ tra mắt acyclovir 3% ngày 5 lần; thể nhu mô và viêm nội mô dùng phối hợp thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc kháng virus
Thuốc nhỏ mắt steroid chống chỉ định trong thể biểu mô vì thúc đẩy sự nhân lên của virus và làm bệnh nặng hơn
Khoảng 1,7 triệu người trên thế giới mắc bệnh mỗi năm và đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa do giác mạc ở các nước phát triển²⁾
Nghiên cứu HEDS (Herpetic Eye Disease Study) đã chứng minh hiệu quả của thuốc nhỏ mắt steroid đối với thể nhu mô và lợi ích của acyclovir đường uống trong phòng ngừa tái phát^{3, 4)}

1. Viêm giác mạc do herpes simplex là gì?

Viêm giác mạc do herpes simplex là bệnh viêm giác mạc gây ra bởi nhiễm virus herpes simplex (HSV). Trong hầu hết các trường hợp, virus gây bệnh là type 1 (HSV-1), các trường hợp do type 2 (HSV-2) cực kỳ hiếm gặp. HSV là virus hướng thần kinh (neurotropic) thuộc phân họ Alphaherpesvirinae, họ Herpesviridae, có khả năng tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba và tồn tại suốt đời.

Ít trường hợp viêm giác mạc xảy ra ở lần nhiễm đầu tiên. Thông thường, HSV tiềm ẩn trong hạch thần kinh sinh ba được tái hoạt động bởi các yếu tố như sốt, cảm lạnh, căng thẳng, tiếp xúc với tia UV, sau đó di chuyển dọc theo dây thần kinh sinh ba đến giác mạc gây ra các tổn thương khác nhau. Đặc điểm lớn nhất là đây là bệnh tái phát, và việc khai thác kỹ tiền sử bệnh là điểm khởi đầu cho chẩn đoán và quyết định điều trị, bất kể thể bệnh nào.

Dịch tễ học

Theo ước tính dựa trên dân số năm 2016, tỷ lệ mắc viêm giác mạc do HSV nói chung là 24,0 ca trên 100.000 người (hàng năm), với khoảng 1,7 triệu người trên thế giới mắc bệnh mỗi năm²⁾. Trong số này, thể biểu mô chiếm khoảng 16,1 ca trên 100.000 người (khoảng 1,2 triệu ca/năm) và thể nhu mô chiếm khoảng 4,9 ca (khoảng 370.000 ca/năm)²⁾. Ước tính khoảng 230.000 người mới bị suy giảm thị lực một mắt liên quan đến viêm giác mạc do HSV (thị lực dưới 6/12) mỗi năm²⁾.

Khoảng 67% dân số thế giới (4,85 tỷ người) đã từng nhiễm HSV-1, và tỷ lệ nhiễm HSV-1 đặc biệt cao hơn ở các khu vực ngoài Hoa Kỳ và châu Âu, cùng với khả năng tiếp cận điều trị hạn chế, do đó gánh nặng bệnh tật thực tế có thể bị đánh giá thấp²⁾. Viêm giác mạc do HSV là nguyên nhân hàng đầu gây mù giác mạc ở các nước phát triển, đặc biệt thể nhu mô khiến 24–42% bệnh nhân có thị lực điều chỉnh dưới 6/12 và 1,5–3,0% bị suy giảm thị lực nghiêm trọng (dưới 6/60)²⁾.

Về các khảo sát dịch tễ học riêng của Nhật Bản, giám sát toàn quốc về viêm giác mạc nhiễm trùng cho thấy viêm giác mạc do virus chiếm vị trí quan trọng cùng với viêm giác mạc do vi khuẩn, nấm và Acanthamoeba, và viêm giác mạc do HSV được coi là bệnh điển hình ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực do diễn biến mạn tính và tái phát ngay cả tại Nhật Bản¹⁾. Về phân bố độ tuổi, phần lớn bệnh nhân là trung niên trở lên, nhưng khởi phát lần đầu có thể gặp ở nhiều lứa tuổi từ trẻ em đến người già, và sự suy giảm miễn dịch tế bào theo tuổi tác là yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc mới⁶⁾.

Phân loại thể bệnh theo Hội Nghiên cứu Nhiễm trùng Herpes Mắt

Phân loại thể bệnh do Hội Nghiên cứu Nhiễm trùng Herpes Mắt đề xuất (Ohashi Yuichi và cộng sự, 1995) cũng được áp dụng trong Hướng dẫn Thực hành Điều trị Viêm Giác mạc Nhiễm trùng Phiên bản thứ 3¹⁾. Phân loại thể bệnh này dựa trên vị trí tổn thương và sự khác biệt về bệnh lý, là khung quan trọng quyết định hướng điều trị.

Thể biểu mô (Epithelial type)

Viêm giác mạc hình cành cây: Tổn thương biểu mô phân nhánh đặc trưng với đầu phình to ở tận cùng

Viêm giác mạc hình bản đồ: Tình trạng khuyết biểu mô lan rộng do viêm giác mạc hình cành cây kéo dài

Thể nhu mô (Stromal type)

Viêm giác mạc đĩa đệm: Đục nhu mô hình tròn và phù nề do phản ứng quá mẫn muộn

Viêm giác mạc hoại tử: Đục nhu mô đậm đặc kèm xâm nhập mạch máu, nguy cơ thủng

Thể nội mô (Endothelial type)

Viêm nội mô giác mạc: Phù nề giác mạc và lắng đọng mặt sau là chính, đục nhu mô nhẹ

Viêm rìa giác mạc: Phù nề hình quạt với đáy ở rìa giác mạc, kèm tăng nhãn áp

Tổn thương thứ phát

Khiếm khuyết biểu mô kéo dài: Khiếm khuyết biểu mô thứ phát do chậm lành vết thương

Loét giác mạc do rối loạn dinh dưỡng: Loét do rối loạn thần kinh cảm giác và bất thường lành vết thương

Thể biểu mô là bệnh lý do virus nhân lên trực tiếp trong tế bào biểu mô, trong khi thể nhu mô chủ yếu là phản ứng miễn dịch và viêm đối với virus. Đối với thể nội mô, vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ liệu nhiễm trùng trực tiếp hay phản ứng miễn dịch là chủ yếu. Loét giác mạc do rối loạn dinh dưỡng là bất thường lành vết thương không kèm nhân lên của virus, không phải là tổn thương thực sự của HSV mà là biến chứng thứ phát. Sự khác biệt về bệnh lý này dẫn đến sự khác biệt cơ bản trong chiến lược điều trị.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Loét giác mạc hình cành cây trong viêm giác mạc do Herpes simplex (nhuộm fluorescein)

Imrankabirhossain, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0

Nhuộm fluorescein dưới ánh sáng xanh coban cho thấy hình ảnh phân nhánh của loét giác mạc dạng cành cây phát huỳnh quang màu xanh lá. Tương ứng với tổn thương thể biểu mô kèm đầu cuối phình to (terminal bulb) được đề cập trong mục «2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng».

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng chủ quan của viêm giác mạc do Herpes simplex thay đổi đáng kể tùy theo thể bệnh.

Thể biểu mô: Chủ yếu là cảm giác dị vật, sung huyết, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Khi tổn thương ở vùng đồng tử, bệnh nhân phàn nàn về giảm thị lực. Bệnh nhân hiếm khi phàn nàn về đau dữ dội; nếu có đau mạnh, nên nghi ngờ trợt giác mạc tái phát hoặc viêm giác mạc do Acanthamoeba.
Thể nhu mô: Giảm thị lực và nhìn mờ là những triệu chứng chính thường gặp nhất. Đỏ mắt cũng là triệu chứng thường gặp. Khi có tổn thương biểu mô kèm theo, bệnh nhân có thể có cảm giác dị vật và chảy nước mắt
Thể nội mô: Nhìn mờ do phù giác mạc là triệu chứng chính, có thể kèm theo đau mắt và đau đầu do tăng nhãn áp
Viêm màng bồ đào trước do HSV: Khởi phát với đỏ mắt một bên, đau mắt và nhìn mờ

Dấu hiệu lâm sàng (thể biểu mô)

Viêm giác mạc hình dendrite (dendritic keratitis), tổn thương điển hình của herpes giác mạc thể biểu mô, có 4 đặc điểm chẩn đoán quan trọng¹⁾.

Phân nhánh: Dạng phân nhánh đôi (dichotomous branching)
Có độ rộng nhất định: Quan trọng để phân biệt với các tổn thương giả dendrite như viêm giác mạc do herpes zoster
Đầu cuối phình to (terminal bulb): Đầu cuối phình to thay vì thon nhỏ. Tổn thương giả dendrite do viêm giác mạc do herpes zoster (VZV) không có dấu hiệu này
Thâm nhiễm trong biểu mô: Biểu mô ở rìa tổn thương nhô lên, làm cho tổn thương có viền rõ ràng

Nhuộm fluorescein cho thấy đáy ổ loét bắt màu dương tính, trong khi biểu mô phù nề ở rìa bắt màu rose bengal. Khi viêm giác mạc hình dendrite kéo dài, khuyết hổng biểu mô lan rộng và chuyển thành viêm giác mạc hình bản đồ (geographic keratitis). Tình trạng này dễ tiến triển ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng steroid. Dấu hiệu viền vẫn được bảo tồn và sự hiện diện của đuôi dendrite (dendritic tail) là manh mối chẩn đoán quan trọng.

Herpes giác mạc thường là một bên, nhưng tỷ lệ hai bên được báo cáo trong y văn là 1,3–12%⁶⁾. Nguy cơ hai bên cao hơn ở bệnh nhân có cơ địa dị ứng, viêm khớp dạng thấp (40% hai bên), suy giảm miễn dịch và trẻ em (26%)⁶⁾.

Dấu hiệu lâm sàng (thể nhu mô: viêm giác mạc hình đĩa)

Viêm giác mạc hình đĩa (disciform keratitis), dạng điển hình của herpes giác mạc thể nhu mô, có các đặc điểm sau¹⁾.

Đục nông ở nhu mô nhạt màu, hình tròn đều đặn, kèm phù nhu mô và phù biểu mô
Đục nhiều hơn ở vùng ngoại vi so với trung tâm, thường tạo thành vòng miễn dịch (immune ring)
Lắng đọng mặt sau giác mạc ở trung tâm tổn thương (keratic precipitates: KP)
Nếp gấp màng Descemet
Xung huyết thể mi
Có thể kèm theo viêm tiền phòng

Khi tái phát nhiều lần, độ đục trở nên không đều và lan sâu hơn. Ngoài độ đục còn có nhiều dạng tổn thương khác nhau, do đó nhiều trường hợp khó chẩn đoán chỉ dựa trên hình ảnh đèn khe.

Triệu chứng lâm sàng (viêm giác mạc hoại tử thể nhu mô)

Viêm giác mạc hoại tử (necrotizing keratitis) là tình trạng bệnh lý do HSV nhân lên trong nhu mô giác mạc hoặc phản ứng miễn dịch với kháng nguyên trở nên quá mức¹⁾. Thường xảy ra khi tái phát ở những mắt đã có xâm nhập mạch máu, tạo sẹo, thoái hóa mỡ trong nhu mô. Biểu hiện bằng đục nhu mô đậm đặc, không đều kèm xâm nhập mạch; ở những trường hợp có khuyết biểu mô, nhu mô có thể mỏng đi dẫn đến thủng. Nhờ điều trị thích hợp sớm, các trường hợp nặng hiện nay hiếm gặp.

Triệu chứng lâm sàng (viêm nội mô)

Viêm nội mô giác mạc (endotheliitis) được chẩn đoán lâm sàng khi có phù biểu mô và nhu mô giác mạc cùng với KP khu trú tương ứng vùng tổn thương, nhưng đục nhu mô giác mạc hoặc tế bào tiền phòng rất nhẹ¹⁾. Thể điển hình của viêm nội mô do HSV là thể phù cạnh trung tâm, trong đó phù giác mạc hình quạt với đáy ở rìa giác mạc và KP ở trung tâm. Có thể kèm tăng nhãn áp do viêm bè (trabeculitis) và viêm rìa.

Thể viêm giác mạc-màng bồ đào là thể nặng kết hợp viêm nhu mô, viêm nội mô và viêm mống mắt, biểu hiện xung huyết rõ, phù giác mạc, nếp gấp màng Descemet, KP, tế bào tiền phòng; trường hợp nặng có thể có mủ tiền phòng.

Giảm cảm giác giác mạc

Ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần, giảm cảm giác giác mạc trở nên rõ rệt và là dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán quan trọng bất kể thể bệnh nào. Ở thể mô đệm và thể nội mô, chẩn đoán virus học khó hơn thể biểu mô, do đó kiểm tra cảm giác giác mạc có vai trò quan trọng hơn. Sử dụng máy đo cảm giác giác mạc Cochet-Bonnet cho phép đánh giá ngưỡng cảm giác theo từng mức độ bằng cách điều chỉnh độ dài sợi nylon, đồng thời hữu ích để xác định sự khác biệt giữa hai mắt. Ở những bệnh nhân có tiền sử xung huyết tái phát một bên và có giảm cảm giác rõ rệt bên mắt bị ảnh hưởng, đây là cơ sở vững chắc để nghi ngờ herpes giác mạc bất kể thể bệnh nào. Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu tái phát của thể biểu mô, có những trường hợp giảm cảm giác chưa rõ ràng, do đó không thể loại trừ bệnh này chỉ dựa trên kết quả kiểm tra cảm giác âm tính.

Q Tỷ lệ viêm giác mạc do herpes ở cả hai mắt là bao nhiêu?

Theo y văn, tần suất viêm giác mạc do HSV hai bên được báo cáo là 1,3–12%⁶⁾. Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 30 năm cho thấy 4% tổng số bệnh nhân có biểu hiện hai bên ngay lần khởi phát đầu tiên và thêm 1% có biểu hiện hai bên khi tái phát⁶⁾. Một nghiên cứu lớn tại Hàn Quốc báo cáo tỷ lệ hai bên là 12%, và một nghiên cứu tại Ấn Độ báo cáo tỷ lệ lên đến 25%⁶⁾. Đặc biệt, tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (40%) và trẻ em (26%); bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc tình trạng ức chế miễn dịch cũng dễ bị viêm hai bên, do đó cần chú ý⁶⁾.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Căn nguyên

Viêm giác mạc do herpes simplex là do HSV, một virus DNA sợi kép, gây ra. HSV-1 chủ yếu nhiễm ở vùng miệng-mặt, còn HSV-2 chủ yếu nhiễm ở vùng sinh dục, nhưng cả hai đều có thể gây nhiễm trùng mắt. Phần lớn các trường hợp herpes giác mạc là do HSV-1.

Nhiễm trùng nguyên phát thường xảy ra không triệu chứng ở trẻ em. Virus di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh cảm giác đến hạch sinh ba và thiết lập tình trạng tiềm ẩn vĩnh viễn. Virus tiềm ẩn tái hoạt động do một số yếu tố kích thích, di chuyển qua dây thần kinh sinh ba đến giác mạc và gây viêm tái phát.

Yếu tố kích hoạt tái hoạt động

Yếu tố toàn thân: sốt, cảm lạnh, căng thẳng, kinh nguyệt, mệt mỏi, tình trạng ức chế miễn dịch
Yếu tố tại chỗ: tiếp xúc với tia cực tím, chấn thương, thao tác trên dây thần kinh sinh ba
Bệnh nhiễm trùng: Nhiễm COVID-19. Có báo cáo cho thấy tỷ lệ viêm giác mạc do HSV tăng 2,0-2,5 lần trong làn sóng đại dịch đầu tiên⁶⁾
Tiêm chủng: Đã có báo cáo về sự tái hoạt sau khi tiêm vắc-xin COVID-19
Phẫu thuật mắt: LASIK, PRK, phẫu thuật liên kết chéo collagen giác mạc (CXL), phẫu thuật đục thủy tinh thể, tiêm nội nhãn⁶⁾
Thuốc: Thuốc nhỏ mắt chống tăng nhãn áp nhóm prostaglandin như latanoprost, travoprost, bimatoprost⁶⁾. Việc giải phóng prostaglandin nội sinh được cho là kích hoạt sự tái hoạt của HSV như một chất trung gian viêm
Giảm nhanh steroid: Việc giảm dần steroid toàn thân một cách nhanh chóng có thể kích hoạt sự tái hoạt⁶⁾

Yếu tố nguy cơ của viêm giác mạc do Herpes simplex hai bên

Các tình trạng sau đây có nguy cơ cao mắc bệnh ở cả hai bên⁶⁾:

Tình trạng ức chế miễn dịch: HIV/AIDS, khối u ác tính, sau ghép tạng, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài
Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp (tần suất hai bên 40%), Pemphigus
Cơ địa dị ứng: Viêm da cơ địa, rosacea ở mắt
Trẻ em: 26%, cao hơn so với người lớn
Lão hóa: Tỷ lệ mắc mới tăng theo sự suy giảm miễn dịch tế bào

Nguy cơ viêm giác mạc do HSV sau ghép giác mạc

Viêm giác mạc do HSV sau ghép giác mạc được báo cáo với tỷ lệ mắc là 9,73% trong một nghiên cứu hồi cứu tại Trung Quốc (411 ca)⁷⁾. 65% các trường hợp xảy ra trong vòng 1-3 tháng sau phẫu thuật và việc sử dụng steroid sau phẫu thuật được cho là thúc đẩy sự tái hoạt của virus⁷⁾. Tần suất các thể bệnh của viêm giác mạc do HSV sau ghép là: thể biểu mô 27,5%, thể nhu mô hoại tử 20%, thể hỗn hợp 42,5% và thể nội mô 10%⁷⁾. Ghép giác mạc trên mắt có tiền sử viêm giác mạc do HSV có nguy cơ thải ghép và suy ghép cao hơn đáng kể so với ghép cho bệnh nhân keratoconus hoặc loạn dưỡng giác mạc Fuchs⁷⁾.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Nhật Bản (Hội nghiên cứu nhiễm trùng Herpes mắt)

Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3¹⁾ trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây dựa trên tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu nhiễm trùng Herpes mắt.

Chẩn đoán xác định: Phân lập và nuôi cấy HSV từ vùng tổn thương
Chẩn đoán chắc chắn: Tổn thương dạng dendrit hoặc dạng bản đồ có đầu tận (terminal bulb), hoặc chứng minh kháng nguyên virus bằng phương pháp kháng thể huỳnh quang
Chẩn đoán hỗ trợ: Giảm cảm giác giác mạc, tiền sử chắc chắn của herpes giác mạc thể biểu mô, chứng minh DNA virus bằng phương pháp PCR

Tuy nhiên, vì việc phân lập và nuôi cấy virus hầu như không được thực hiện trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nên trên thực tế, chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp các dấu hiệu trên đèn khe, chẩn đoán hỗ trợ và xét nghiệm virus học.

Khám bằng đèn khe (sinh hiển vi)

Trong các trường hợp điển hình, có thể chẩn đoán chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng trên đèn khe. Ở thể biểu mô, xác nhận các tổn thương dạng dendrit có đầu tận; ở thể nhu mô, có đục giác mạc nông dạng đĩa và vòng miễn dịch; ở thể viêm nội mô, có phù giác mạc hình quạt và tủa (KP) – đây là những dấu hiệu đặc hiệu cho từng thể bệnh. Kết hợp nhuộm fluorescein và rose bengal dưới kính lọc Wood.

Kiểm tra cảm giác giác mạc

Kiểm tra cảm giác giác mạc là một xét nghiệm hỗ trợ mạnh mẽ trong chẩn đoán herpes giác mạc. Máy đo cảm giác giác mạc Cochet-Bonnet được khuyến cáo vì đơn giản và có thể đánh giá mức độ giảm cảm giác theo từng giai đoạn¹⁾. Ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần, có thể thấy giảm cảm giác rõ rệt, nhưng cần lưu ý rằng đây không phải là xét nghiệm đặc hiệu và không phải lúc nào cũng hữu ích ở các trường hợp đầu tiên hoặc nhẹ.

Xét nghiệm virus học

Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3 khuyến cáo có điều kiện các xét nghiệm sau đây¹⁾.

Phương pháp sắc ký miễn dịch (ICG): Checkmate® Herpes Eye (Wakamoto Pharmaceutical) được bảo hiểm chi trả và có thể sử dụng. Có kết quả trong 15 phút, độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy khoảng 60%. Ngay cả khi âm tính cũng không thể loại trừ nhiễm HSV
Phương pháp PCR: PCR định tính sử dụng nước mắt hoặc thủy dịch cho tỷ lệ phát hiện DNA cao ở herpes giác mạc thể biểu mô, trong khi độ nhạy giảm ở thể nhu mô. PCR thủy dịch là cần thiết để chẩn đoán viêm nội mô và viêm màng bồ đào trước do HSV. Cần lưu ý rằng HSV có sự phát tán tự phát (spontaneous shedding) từ dây thần kinh sinh ba, do đó kết quả dương tính đơn thuần không đủ để chẩn đoán xác định
Phân lập virus: Đây là phương pháp chẩn đoán xác định, nhưng cần thiết bị nuôi cấy và thời gian, hầu như không được thực hiện trong thực hành lâm sàng thông thường
Hiệu giá kháng thể huyết thanh: Vì hầu hết người trưởng thành đã từng nhiễm HSV, giá trị chẩn đoán khi dương tính là thấp. Trường hợp âm tính hữu ích để loại trừ chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với viêm giác mạc dạng nhánh giả và các bệnh có tổn thương tương tự.

Bệnh cần chẩn đoán phân biệt	Điểm chính để phân biệt
Viêm giác mạc do herpes zoster (VZV)	Tổn thương dạng nhánh giả: không có đầu phình cuối, nhuộm fluorescein yếu, dấu hiệu Hutchinson, kèm phát ban
Viêm giác mạc do Acanthamoeba	Đau dữ dội, viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia, tiền sử đeo kính áp tròng
Trợt giác mạc tái phát	Khởi phát cấp tính khi thức dậy, đau dữ dội, tiền sử chấn thương
Bệnh giác mạc do độc tính thuốc	Tiền sử sử dụng thuốc nhỏ mắt, viêm giác mạc chấm nông lan tỏa
Viêm nội mô giác mạc do CMV	Tổn thương dạng đồng xu, KP tuyến tính, không đáp ứng với acyclovir
Thải ghép giác mạc	KP khu trú ở mặt sau mảnh ghép, đường Khodadoust, đáp ứng tốt với steroid

Phân biệt viêm nội mô và thải ghép sau ghép giác mạc đặc biệt quan trọng. Trong viêm nội mô do HSV sau ghép, KP phân bố vượt qua ranh giới giữa mảnh ghép và mô nhận, không cải thiện với steroid đơn thuần nhưng cải thiện khi thêm thuốc kháng virus⁷⁾. Ngược lại, trong thải ghép nội mô, KP chủ yếu khu trú ở mặt sau mảnh ghép, với đường Khodadoust tiến triển từ rìa vào trung tâm⁷⁾.

Q Xét nghiệm cảm giác giác mạc có ích cho chẩn đoán ở mức độ nào?

Xét nghiệm cảm giác giác mạc là một xét nghiệm bổ trợ hữu ích cho chẩn đoán herpes giác mạc¹⁾. Đặc biệt ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần, có thể thấy giảm cảm giác giác mạc rõ rệt. Máy đo cảm giác giác mạc Cochet-Bonnet rất hữu ích vì đơn giản và có thể phân loại mức độ. Tuy nhiên, đây không phải xét nghiệm có tính đặc hiệu cao nên không thể chẩn đoán xác định chỉ dựa vào xét nghiệm này. Vì độ nhạy của phân lập virus và PCR ở thể mô đệm và thể nội mô thấp hơn thể biểu mô, nên tiền sử bệnh (khai thác tiền sử tái phát) và xác nhận giảm cảm giác giác mạc trở nên quan trọng hơn trong chẩn đoán.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị viêm giác mạc do herpes simplex về cơ bản khác nhau tùy theo thể bệnh. Thể biểu mô do sự nhân lên trực tiếp của virus nên thuốc kháng virus là trung tâm điều trị, và thuốc nhỏ mắt steroid chống chỉ định. Thể mô đệm và thể nội mô chủ yếu do phản ứng miễn dịch, do đó nguyên tắc là phối hợp thuốc kháng virus và thuốc nhỏ mắt steroid.

5-1. Điều trị thể biểu mô

Lựa chọn đầu tay là thuốc mỡ tra mắt acyclovir (ACV, Zovirax®) 3%, tra 5 lần mỗi ngày¹⁾. Vì thời gian bán hủy ngắn, việc tuân thủ số lần tra thuốc rất quan trọng; liều thấp có nguy cơ xuất hiện chủng kháng thuốc. Khi tổn thương biểu mô đã biến mất, giảm xuống 3 lần mỗi ngày và ngừng sau 1–2 tuần. Phối hợp thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn (levofloxacin 0,5% 3 lần mỗi ngày, v.v.) để phòng ngừa bội nhiễm.

Thuốc	Liều lượng	Đặc điểm
Thuốc mỡ tra mắt ACV 3% (Zovirax®)	Tra 5 lần/ngày	Lựa chọn đầu tiên. Thời gian bán hủy ngắn nên việc tuân thủ số lần dùng rất quan trọng
Viên valacyclovir (Valtrex®) 500mg	2 viên, chia 2 lần, sau ăn	Tiền chất của ACV. Chuyển đổi khi có tác dụng phụ hoặc chủng kháng thuốc
Levofloxacin nhỏ mắt 0,5% (Cravit®)	Nhỏ mắt 3 lần/ngày	Phòng ngừa bội nhiễm
Trifluridine nhỏ mắt 1% (TFT)	8~9 lần/ngày	Hiệu quả với chủng kháng ACV. Được sử dụng tại Mỹ (chưa được phê duyệt tại Nhật Bản)

Xử trí tác dụng phụ: Thuốc mỡ tra mắt ACV có thể gây viêm giác mạc biểu mô chấm ở trung tâm dưới giác mạc hoặc viêm kết mạc mi mắt (phản ứng với tá dược). Nếu nhẹ, có thể tiếp tục dùng với liều giảm, nhưng nếu nặng, chuyển sang valacyclovir 500mg, 2 viên chia 2 lần sau ăn. Nếu không đáp ứng sau 1 tuần dùng thuốc mỡ ACV, cần xem xét chủng kháng ACV hoặc bệnh lý khác biểu hiện viêm giác mạc dạng nhánh giả.

Đường toàn thân: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng (phiên bản thứ 3), khuyến cáo có điều kiện sử dụng thuốc kháng virus đường toàn thân cho thể biểu mô (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng C)¹⁾. Acyclovir đường uống 2.000 mg/ngày có hiệu quả tương đương thuốc mỡ ACV, hữu ích trong các trường hợp nhiễm độc thuốc mỡ, chủng kháng thuốc hoặc tuân thủ kém. Tuy nhiên, tại Nhật Bản, ACV đường uống cho viêm giác mạc HSV không được bảo hiểm chi trả¹⁾.

Thuốc nhỏ mắt steroid chống chỉ định ở thể biểu mô. Steroid thúc đẩy sự hoạt hóa virus và làm nặng thêm bệnh.

Debridement (nạo biểu mô): Đôi khi được thực hiện kết hợp với thuốc kháng virus để giảm tải lượng virus bằng cách nạo tổn thương dạng nhánh.

5-2. Điều trị thể nhu mô

Vì thể nhu mô chủ yếu do phản ứng miễn dịch với virus, nguyên tắc là kết hợp thuốc nhỏ mắt steroid để ức chế phản ứng miễn dịch và thuốc mỡ ACV¹⁾. Nếu điều trị chỉ bằng steroid đơn thuần mà không dùng thuốc mỡ ACV, bệnh có thể cải thiện ban đầu nhưng dễ tái phát và tái bùng phát, đồng thời có nguy cơ kích hoạt thể biểu mô trong quá trình điều trị¹⁾.

Thử nghiệm SKN (Stromal Keratitis Not on steroids) của HEDS (Herpetic Eye Disease Study)-1 đã chứng minh rằng corticosteroid tại chỗ (prednisolone phosphate giảm dần) làm giảm 68% nguy cơ viêm kéo dài/tiến triển và rút ngắn thời gian lành bệnh so với giả dược ở bệnh nhân viêm giác mạc nhu mô do HSV³⁾. Tỷ lệ thất bại điều trị ở thời điểm 6 tháng thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng thuốc, và cải thiện thị lực đạt được sớm hơn³⁾. Đây là bằng chứng chính cho việc sử dụng corticosteroid nhỏ mắt trong viêm giác mạc nhu mô, và được áp dụng như điều trị cơ bản trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng Nhật Bản phiên bản thứ 3¹⁾. Tuy nhiên, vì thiết kế thử nghiệm HEDS không cho thấy hiệu quả bổ sung của ACV đường uống, việc phối hợp kháng virus toàn thân cần được quyết định tùy theo từng trường hợp.

Thực hành nhỏ corticosteroid：

Trường hợp nặng：Bắt đầu với corticosteroid mạnh như betamethasone natri phosphat (Sanbetason® 0,1%) 5 lần/ngày
Trường hợp nhẹ：Bắt đầu với fluorometholone 0,1% (Fumetholone®)
Theo dõi tình trạng và giảm dần liều từ từ trong nhiều tháng, chuyển sang fluorometholone 0,1% sau 1-2 tháng, sau đó giảm dần số lần nhỏ và ngừng sau khoảng 3-4 tháng
Giảm dần liều là bắt buộc vì ngừng thuốc đột ngột có thể gây tái phát
Tiêm dưới kết mạc có hiệu quả mạnh nhưng dễ tái phát/tái phát, nên tránh càng nhiều càng tốt

Kết hợp thuốc kháng virus：Kết hợp thuốc mỡ mắt ACV 3% 5 lần/ngày¹⁾.

Corticosteroid đường uống：Khi có viêm nặng kèm viêm giác mạc-màng bồ đào hoặc tổn thương biểu mô, phối hợp betamethasone đường uống (Rinderon® viên 0,5mg, 2 viên, 1 lần/ngày sau bữa sáng) ngoài nhỏ mắt.

Đơn thuốc mẫu (viêm nhu mô nặng)：

Sanbetason dung dịch nhỏ tai mũi mắt 0,1% 5 lần/ngày nhỏ mắt
Zovirax thuốc mỡ mắt 3% 5 lần/ngày tra mắt
Gatifloxacin dung dịch nhỏ mắt 0,3% 3 lần/ngày nhỏ mắt

Ví dụ đơn thuốc (khi có kết hợp tổn thương biểu mô):

Rinderon viên 0,5mg 2 viên, uống 1 lần/ngày sau bữa sáng
Zovirax mỡ tra mắt 3% 5 lần/ngày
Levofloxacin dung dịch nhỏ mắt 0,5% 3 lần/ngày

5-3. Điều trị viêm nội mô

Viêm nội mô được điều trị tương tự như viêm nhu mô¹⁾. Nếu kết hợp với viêm nhu mô thì tuân theo phác đồ điều trị viêm nhu mô. Chưa có sự thống nhất nhất định về việc dùng ACV toàn thân hay tại chỗ cho viêm nội mô đơn thuần. Khi phù giác mạc trở nên không hồi phục, chỉ định ghép nội mô giác mạc.

5-4. Điều trị viêm màng bồ đào trước do HSV

Đối với viêm màng bồ đào trước do HSV biểu hiện bằng KP dạng mỡ lợn một bên, viêm tiền phòng và tăng nhãn áp, phối hợp thuốc kháng virus, corticosteroid nhỏ mắt, kiểm soát đồng tử và kiểm soát nhãn áp.

Valacyclovir đường uống hoặc ACV mỡ tra mắt 3% 5 lần/ngày (không thể thanh toán bảo hiểm đồng thời cả hai)
Betamethasone 0,1% nhỏ mắt 4–8 lần/ngày (điều chỉnh theo mức độ viêm)
Tropicamide 1–4 lần/ngày (kiểm soát đồng tử)
Sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc ức chế carbonic anhydrase khi tăng nhãn áp
Thuốc nhỏ mắt prostaglandin có thể kích hoạt tái hoạt HSV, cần theo dõi cẩn thận khi kết hợp viêm biểu mô giác mạc

5-5. Điều trị loét giác mạc do dinh dưỡng

Loét giác mạc do dinh dưỡng là rối loạn lành thương không kèm nhân lên của virus, do đó chiến lược điều trị khác biệt đáng kể.

Ngừng ACV mỡ tra mắt
Để thúc đẩy lành biểu mô, thực hiện nhỏ fibronectin, băng ép mắt, đeo kính áp tròng mềm điều trị và khâu mi
Chọn thuốc nhỏ mắt không chứa chất bảo quản
Trường hợp viêm nặng có thể phối hợp corticosteroid đường uống
Kết hợp valacyclovir uống để ngăn ngừa tái hoạt động virus

5-6. Phòng ngừa tái phát (thuốc kháng virus đường uống dài hạn)

Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3 khuyến cáo có điều kiện sử dụng thuốc kháng virus đường toàn thân để phòng ngừa tái phát herpes giác mạc thể biểu mô (khuyến cáo yếu, mức bằng chứng C)¹⁾.

Trong nghiên cứu HEDS-APT, ACV 400 mg hai lần mỗi ngày trong 12 tháng làm giảm gần một nửa nguy cơ tái phát bệnh HSV thể biểu mô và thể nhu mô, với tỷ lệ 19% ở nhóm dùng thuốc so với 32% ở nhóm giả dược⁴⁾. Điều trị kéo dài trên 12 tháng cho thấy khoảng cách tái phát được kéo dài thêm⁴⁾. Dù cần lưu ý khả năng xuất hiện chủng kháng ACV, đây vẫn là lựa chọn hiệu quả cho các trường hợp tái phát nhiều lần hoặc có nguy cơ cao.

5-7. Ghép giác mạc

Phẫu thuật ghép giác mạc được chỉ định khi còn lại đục giác mạc dạng sẹo không đáp ứng với điều trị nội khoa. Những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật phẫu thuật và dự phòng kháng virus sau phẫu thuật đã cải thiện đáng kể kết quả⁵⁾.

Ghép giác mạc xuyên (PKP)

Chỉ định: Thủng giác mạc hoặc đục toàn bộ chiều dày

Kết quả: Tỷ lệ tái phát 44%, tỷ lệ thải ghép 46% khi không dự phòng kháng virus⁵⁾. Nguy cơ tương đối của suy ghép giảm xuống 0,3 khi kết hợp ACV đường uống⁵⁾

Vấn đề: Thải ghép miễn dịch là nguyên nhân chính gây suy ghép⁵⁾

Ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK)

Chỉ định: Trường hợp đục nhu mô với nội mô còn nguyên vẹn

Kết quả: Tỷ lệ tái phát 6–10%, tỷ lệ thải ghép 0–4,5%, tỷ lệ sống sau 5 năm 96%⁵⁾. Vượt trội rõ rệt so với PKP (tỷ lệ sống sau 5 năm 78,8%)

Ưu điểm: Bảo tồn nội mô của vật chủ nên ít thải ghép miễn dịch⁵⁾

Ghép giác mạc hình nấm (MK)

Chỉ định: Phương pháp chuyển đổi khi thủng màng Descemet trong quá trình DALK

Kết quả: Tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 10 năm là 92%, tỷ lệ thải ghép 9,7%, tỷ lệ tái phát 7,8%⁵⁾

Đặc điểm: Cấu trúc 2 mảnh gồm phần trước 9 mm + phần sau 6 mm. Thay thế nội mô tối thiểu giúp giảm tải kháng nguyên⁵⁾

Dự phòng kháng virus sau phẫu thuật: Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) trong Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern và hướng dẫn điều trị viêm giác mạc do HSV của AAO khuyến cáo dự phòng kháng virus sau ghép giác mạc bằng ACV đường uống 800 mg 3 lần/ngày hoặc valacyclovir 500 mg 2 lần/ngày trong tối thiểu 1 năm^{5, 8, 9)}. Đỉnh tái phát là 1–3 tháng sau phẫu thuật, cần đặc biệt chú ý trong giai đoạn này⁷⁾. Nếu viêm giác mạc do HSV tái phát sau ghép, cần tích cực điều trị kháng virus toàn thân và điều chỉnh liều steroid một cách thận trọng dựa trên tình trạng biểu mô, mức độ nhiễm trùng và hoạt động của phản ứng thải ghép⁷⁾.

Q Có thể sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid cho bệnh herpes giác mạc thể biểu mô không?

Thuốc nhỏ mắt steroid chống chỉ định ở thể biểu mô (có bệnh biểu mô hoạt động). Steroid kích hoạt sự nhân lên của virus, dẫn đến tiến triển thành loét dạng bản đồ và làm nặng thêm bệnh. Ngược lại, ở thể nhu mô (như viêm giác mạc dạng đĩa), phản ứng miễn dịch với virus là cơ chế chính, do đó phối hợp thuốc mỡ tra mắt ACV và steroid nhỏ mắt là điều trị tiêu chuẩn^{1, 3)}. Cần giảm dần steroid nhỏ mắt theo tháng, không ngừng đột ngột¹⁾.

Q Làm thế nào để ngăn ngừa tái phát HSV sau ghép giác mạc?

Ở những bệnh nhân có tiền sử viêm giác mạc do HSV, nên bắt đầu dùng thuốc kháng virus đường uống (acyclovir 800mg 3 lần/ngày hoặc valacyclovir 500mg 2 lần/ngày) trước phẫu thuật và tiếp tục ít nhất 1 năm sau phẫu thuật^{5, 8)}. Giai đoạn 1-3 tháng sau phẫu thuật là đỉnh điểm tái phát, vì vậy giai đoạn này đặc biệt quan trọng⁷⁾. Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật, DALK bảo tồn nội mô của vật chủ, cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 96%, vượt trội so với PKP (78,8%)⁵⁾. Ghép giác mạc hình nấm cũng đạt tỷ lệ sống của mảnh ghép là 92% sau 10 năm⁵⁾.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Chu kỳ nhiễm HSV

Nhiễm trùng nguyên phát: Nhiễm trùng nguyên phát thường xảy ra ở trẻ em qua tiếp xúc với vùng miệng-mặt, phần lớn diễn tiến không triệu chứng. Virus xâm nhập vào tế bào qua các thụ thể đặc hiệu trên tế bào biểu mô giác mạc (như Nectin-1, HVEM)⁶⁾. Sau khi nhiễm, virus di chuyển qua sợi trục thần kinh cảm giác đến hạch sinh ba và thiết lập tình trạng nhiễm tiềm ẩn vĩnh viễn.

Nhiễm tiềm ẩn: HSV-1 duy trì bộ gen trong nhân tế bào thần kinh và tránh sự giám sát của hệ miễn dịch⁵⁾. Trong giai đoạn tiềm ẩn, virus sản xuất bản phiên mã liên quan đến tiềm ẩn (LAT), duy trì tính toàn vẹn của bộ gen virus đồng thời ức chế quá trình apoptosis của tế bào⁶⁾. Tế bào T CD8 dương tính và cytokine ức chế biểu hiện gen virus, giữ virus ở trạng thái không hoạt động⁵⁾.

Tái hoạt hóa: Virus tiềm ẩn được tái hoạt hóa bởi các yếu tố kích thích khác nhau và di chuyển dọc theo dây thần kinh sinh ba đến giác mạc. Ở bệnh nhân COVID-19, tình trạng ức chế miễn dịch và hội chứng cơn bão cytokine xảy ra, sự kiệt quệ của tế bào T CD8 dương tính đặc hiệu HSV-1 được cho là thúc đẩy sự tái hoạt hóa của virus tiềm ẩn⁶⁾.

Cơ chế bệnh của thể biểu mô

Trong herpes giác mạc thể biểu mô, HSV nhân lên tích cực trong các tế bào biểu mô giác mạc. Đặc điểm là virus nhân lên tích cực ở vùng rìa chứ không phải ở vùng khuyết biểu mô. Tổn thương hình nhánh cây hình thành dọc theo mô hình dây thần kinh giác mạc. Tái phát nhiều lần làm tổn thương dây thần kinh cảm giác giác mạc và gây giảm cảm giác tiến triển.

Cơ chế miễn dịch của thể nhu mô

Viêm giác mạc nhu mô do HSV chủ yếu là phản ứng miễn dịch do tế bào T CD4 dương tính dẫn đầu. Tế bào Langerhans (tế bào trình diện kháng nguyên của giác mạc) tiếp nhận kháng nguyên HSV trình diện kháng nguyên cho tế bào T CD4 dương tính, và các tế bào T được hoạt hóa giải phóng cytokine. Điều này khiến bạch cầu trung tính xâm nhập vào nhu mô giác mạc, gây phá hủy mô. Mô hình chuột đã chỉ ra rằng việc loại bỏ tế bào T CD4 dương tính khỏi nhu mô giác mạc ngăn ngừa sự phát triển của viêm nhu mô, xác nhận rằng phản ứng miễn dịch là cơ chế bệnh trung tâm của thể nhu mô.

Ngoài ra, đã được chứng minh rằng có sự bắt chước phân tử (molecular mimicry) giữa protein UL6 của HSV và kháng nguyên giác mạc người, và cơ chế tự miễn có thể liên quan đến sự mãn tính hóa và tái phát của viêm nhu mô.

Sự khác biệt giữa thể hoại tử và không hoại tử: Viêm giác mạc không hoại tử (thể đĩa) là phản ứng quá mẫn muộn thuần túy và không kèm theo sự nhân lên tích cực của virus. Ngược lại, trong viêm giác mạc hoại tử, các phức hợp kháng nguyên-kháng thể tích tụ trong nhu mô giác mạc tái phát nhiều lần gây xâm nhập bạch cầu trung tính qua các mạch máu tân tạo, dẫn đến phá hủy mô nghiêm trọng hơn.

Cơ chế bệnh của viêm nội mô

Chưa có kết luận liệu viêm nội mô là do tổn thương tế bào trực tiếp của virus hay chủ yếu do tấn công miễn dịch. Có lẽ cả hai cơ chế bệnh lý đều cùng tồn tại. Viêm nội mô do HSV thường đi kèm với viêm nhu mô hoặc viêm biểu mô trong quá trình diễn tiến, trong khi viêm nội mô đơn thuần thường do cytomegalovirus (CMV) gây ra¹⁾.

Cơ chế bệnh sinh của loét giác mạc do dinh dưỡng

Loét giác mạc do dinh dưỡng là một rối loạn lành thương tích tụ do nhiều yếu tố kết hợp trong quá trình tái phát nhiều lần. Các yếu tố liên quan bao gồm viêm nhu mô, tổn thương thần kinh giác mạc, tổn thương màng đáy biểu mô và tác dụng phụ của thuốc kháng virus. Tổn thương thần kinh giác mạc do nhiễm HSV gây ra tình trạng “bệnh lý giác mạc thần kinh-dinh dưỡng”, kết hợp với giảm tiết nước mắt và giảm phản xạ chớp mắt, làm chậm quá trình lành biểu mô. Về mặt lâm sàng, trong khi viêm giác mạc hình bản đồ có sự nhân lên của virus biểu hiện dưới dạng khuyết hổng biểu mô không đều, thì loét giác mạc do dinh dưỡng có đặc điểm là khuyết hổng biểu mô hình bầu dục, bờ biểu mô tròn nhô lên màu trắng xám và có vẻ hơi tách rời khỏi nhu mô. Virus không được phân lập, nhưng PCR độ nhạy cao đôi khi phát hiện DNA tồn dư. Vì không có sự nhân lên của virus, nền tảng điều trị là ngừng thuốc kháng virus nhỏ mắt và thúc đẩy lành biểu mô.

Cơ chế tác dụng của thuốc kháng virus

Aciclovir được phosphoryl hóa đơn lần đầu tiên bởi thymidine kinase (TK) có nguồn gốc từ virus trong tế bào bị nhiễm, sau đó được phosphoryl hóa ba lần bởi kinase của tế bào chủ. Dạng hoạt động này ức chế DNA polymerase của virus và ngăn chặn tổng hợp DNA của virus. Vì nó không bị phosphoryl hóa trong tế bào bình thường, nên có tính chọn lọc cao đối với virus herpes và ít tác dụng phụ. Các chủng kháng ACV chủ yếu phát sinh do mất hoặc đột biến hoạt tính TK khiến ACV không bị phosphoryl hóa, và nguy cơ đặc biệt cao ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch⁶⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Phát triển thuốc kháng virus mới

Để đối phó với các chủng kháng ACV, nghiên cứu đang được tiến hành trên nhiều phân tử mới nhắm vào các giai đoạn khác nhau của nhiễm HSV-1⁶⁾.

Ức chế bám dính virus: Aptamer, retrocyclin 2, kháng thể
Ức chế xâm nhập tế bào chủ: Peptide cation G1/G2
Ức chế sao chép DNA: Analog nucleoside, CRISPR/Cas9
Ức chế tổng hợp protein: BX795
Ức chế giải phóng virus: OGT 2115

BX795 và OGT 2115 cho thấy hiệu quả đối với các chủng HSV kháng ACV và là những ứng cử viên đầy hứa hẹn⁶⁾. Vì HSV-1 khó có thể đồng thời kháng ba cơ chế điều trị khác nhau, việc kết hợp nhiều phân tử được kỳ vọng là chiến lược điều trị trong tương lai⁶⁾.

Dấu ấn sinh học chẩn đoán bằng chuyển hóa học nước mắt

Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu (giảm arginine, thay đổi chuyển hóa sphingolipid) đã được xác định trong nước mắt của bệnh nhân viêm giác mạc HSV thể biểu mô hoạt động, cho thấy tiềm năng trở thành dấu ấn sinh học chẩn đoán mới thông qua lấy mẫu nước mắt không xâm lấn.

Tiến bộ trong ghép giác mạc và kết hợp ghép màng ối

Với sự ra đời của DALK và ghép giác mạc hình nấm, kết quả ghép giác mạc cho viêm giác mạc HSV đã được cải thiện vượt bậc⁵⁾. DALK đường kính lớn (9mm) giúp giảm đáng kể loạn thị sau mổ, với 44% đạt thị lực 20/20 trở lên⁵⁾. Phác đồ liều cao ban đầu và giảm dần dài hạn cho kết quả 10 năm tốt ngay cả ở những mắt sẹo có tân mạch⁵⁾.

Đối với viêm giác mạc HSV kèm phản ứng viêm nặng, loét sâu rộng và khiếm khuyết biểu mô kéo dài, phối hợp điều trị nội khoa và ghép màng ối đã được báo cáo⁷⁾. Mô màng ối góp phần thúc đẩy lành biểu mô, giảm phản ứng viêm, ức chế tăng sinh nguyên bào sợi và ức chế tân mạch⁷⁾.

Vắc-xin điều trị và xét nghiệm HSV trên giác mạc hiến tặng

Nghiên cứu về vắc-xin điều trị nhằm ngăn ngừa tái phát viêm giác mạc do HSV đang được tiến hành và các thí nghiệm trên động vật đã xác nhận giảm triệu chứng giác mạc. Xét nghiệm HSV định kỳ trên giác mạc hiến tặng cũng được đề xuất, giúp cải thiện tỷ lệ sống của mảnh ghép thông qua phát hiện, điều trị và phòng ngừa, nhưng hiện tại chưa được phổ biến do hạn chế về chi phí và môi trường pháp lý⁷⁾.

8. Tài liệu tham khảo

日本眼感染症学会, 感染性角膜炎診療ガイドライン改訂委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023;127(10):859-870.
Looker KJ, Magaret AS, Turner KME, Vickerman P, Gottlieb SL, Newman LM. Incidence of herpes simplex virus keratitis and other ocular disease: global review and estimates. Ophthalmic Epidemiol. 2022;29(4):353-362.
Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology. 1994;101(12):1883-1896.
Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. N Engl J Med. 1998;339(5):300-306.
Nardella M, Yu AC, Busin M, Rizzo R, Zauli G. Outcomes of Corneal Transplantation for Herpetic Keratitis: A Narrative Review. Viruses. 2024;16(9):1403.
Chaloulis SK, Mousteris G, Tsaousis KT. Incidence and Risk Factors of Bilateral Herpetic Keratitis: 2022 Update. Trop Med Infect Dis. 2022;7(6):92.
Wu D, Huang H, Zheng M, et al. Clinical manifestations and outcomes of herpes simplex keratitis following corneal transplantation: a retrospective study. Front Med (Lausanne). 2025;12:1654643.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. American Academy of Ophthalmology Hoskins Center, 2014.