Герпетический кератит — это воспаление роговицы, вызванное инфекцией вируса простого герпеса (ВПГ). В большинстве случаев возбудителем является ВПГ 1-го типа (HSV-1); случаи, вызванные ВПГ 2-го типа (HSV-2), крайне редки. ВПГ относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesvirinae, является нейротропным вирусом, который латентно инфицирует тройничный узел и другие ганглии и сохраняется в организме пожизненно.
Первичное инфицирование редко приводит к кератиту. Обычно латентный ВПГ в тройничном узле реактивируется под воздействием таких факторов, как лихорадка, простуда, стресс или УФ-облучение, и достигает роговицы по ходу тройничного нерва, вызывая различные поражения. Главной особенностью является рецидивирующее течение; независимо от формы заболевания тщательный сбор анамнеза служит отправной точкой для постановки диагноза и выбора тактики лечения.
По оценкам на основе данных 2016 года, общая заболеваемость HSV-кератитом составляет 24,0 случая на 100 000 населения в год, что соответствует примерно 1,7 миллиона случаев в мире ежегодно2). Из них на эпителиальную форму приходится около 16,1 случая на 100 000 (около 1,2 миллиона в год), а на стромальную — около 4,9 случая на 100 000 (около 370 000 в год)2). По оценкам, примерно 230 000 человек в год впервые приобретают одностороннее нарушение зрения (острота зрения ниже 6/12), связанное с HSV-кератитом2).
Около 67% мирового населения (4,85 миллиарда человек) инфицированы HSV-1. В регионах за пределами США и Европы распространенность HSV-1 еще выше, а доступ к лечению ограничен, поэтому фактическое бремя заболевания, вероятно, недооценено2). HSV-кератит является ведущей причиной роговичной слепоты в развитых странах; особенно при стромальной форме у 24–42% случаев корригированная острота зрения составляет менее 6/12, а у 1,5–3,0% развивается тяжелое нарушение зрения (менее 6/60)2).
В Японии данные общенационального эпиднадзора за инфекционным кератитом показали, что вирусный кератит занимает важное место наряду с бактериальным, грибковым и акантамебным кератитом. HSV-кератит также считается в Японии репрезентативным заболеванием, которое протекает хронически и рецидивирующе, существенно влияя на зрительный прогноз1). Что касается возрастного распределения, случаи чаще встречаются у людей среднего и старшего возраста, однако первичное заболевание может возникнуть в любом возрасте — от детства до пожилого. Снижение клеточного иммунитета с возрастом является фактором, повышающим частоту новых случаев6).
Классификация, предложенная Исследовательской группой по глазным герпетическим инфекциям (Охаси Юити и соавт., 1995), также включена в третье издание клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционного кератита1). Данная классификация основана на локализации и патогенетических особенностях поражения и представляет собой важную основу, определяющую лечебную тактику.
Эпителиальный тип (Epithelial type)
Дендритный кератит: Характерное ветвящееся поражение эпителия с колбовидными концевыми утолщениями
Географический кератит: Состояние, при котором дефект эпителия расширился из-за затяжного течения дендритного кератита
Стромальный тип
Дисковидный кератит: круглое помутнение стромы и отек вследствие реакции гиперчувствительности замедленного типа
Некротический кератит: плотное помутнение стромы с врастанием сосудов, риск перфорации
Эндотелиальный тип
Эндотелиит роговицы: преобладают отек роговицы и задние преципитаты, помутнение стромы незначительное
Лимбит роговицы: веерообразный отек с основанием у лимба, сопровождающийся повышением внутриглазного давления
Вторичные поражения
Персистирующий дефект эпителия: вторичный дефект эпителия вследствие замедленного заживления ран
Нейротрофическая язва роговицы: язва вследствие сенсорной нейропатии и нарушения заживления ран
Эпителиальный тип обусловлен прямой репликацией вируса в эпителиальных клетках, тогда как стромальный тип в основном связан с иммунными и воспалительными реакциями на вирус. При эндотелиальном типе до конца не выяснено, что преобладает — прямая инфекция или иммунная реакция. Нейротрофическая язва роговицы представляет собой нарушение заживления ран без репликации вируса и является не собственно поражением ВПГ, а вторичным осложнением. Эти различия в патологии обуславливают принципиально разные подходы к лечению.
Субъективные симптомы простого герпетического кератита значительно различаются в зависимости от типа заболевания.
Дендритический кератит, типичное поражение эпителиального герпеса роговицы, имеет четыре ключевых диагностических признака1).
При окрашивании флуоресцеином дно язвы окрашивается положительно, а приподнятый край эпителия окрашивается бенгальским розовым. При затяжном течении дендритического кератита дефект эпителия расширяется, принимая форму географического кератита. Он чаще развивается у пациентов с иммунодефицитом и принимающих стероиды; краевое окрашивание сохраняется, а наличие дендритического «хвоста» (dendritic tail) служит диагностическим признаком.
Герпес роговицы, как правило, является односторонним, однако частота двусторонних случаев в литературе составляет 1,3–12%6). Атопический диатез, ревматоидный артрит (40% двусторонних случаев), иммуносупрессия и детский возраст (26%) повышают риск двустороннего поражения6).
Дискоидный кератит, классическая форма стромального герпеса роговицы, характеризуется следующими признаками1):
При повторных рецидивах помутнение становится неправильной формы и распространяется на глубокие слои. Поскольку помутнение может проявляться в различных формах, во многих случаях диагностика только по данным щелевой лампы затруднена.
Некротизирующий кератит (necrotizing keratitis) — это патологическое состояние, вызванное избыточным размножением HSV в строме роговицы или чрезмерной иммунной реакцией на антиген1). Он чаще возникает при повторных рецидивах в глазах с уже имеющейся васкуляризацией стромы, рубцеванием или жировой дегенерацией. Проявляется неправильным плотным помутнением стромы с васкуляризацией; в случаях с дефектом эпителия может наблюдаться истончение стромы вплоть до перфорации. В последние годы тяжелые случаи стали редкими благодаря раннему и адекватному лечению.
Эндотелиит (endotheliitis) клинически диагностируется при наличии отека эпителия и стромы роговицы и KP, соответствующих очагу поражения, при очень незначительном помутнении стромы роговицы или клетках в передней камере1). Типичной формой эндотелиита, вызванного HSV, является парацентральный отечный тип, при котором отек роговицы возникает в виде сектора с основанием у лимба, а в центре обнаруживаются KP. Может сопровождаться повышением внутриглазного давления вследствие трабекулита и воспалением лимба.
Кератоувеальный тип представляет собой тяжелую форму с сочетанным стромальным кератитом, эндотелиитом и иритом, характеризующуюся выраженной инъекцией, отеком роговицы, складками десцеметовой мембраны, KP и клетками в передней камере; в тяжелых случаях возникает гипопион.
У пациентов с повторными рецидивами снижение чувствительности роговицы становится выраженным и является важным вспомогательным диагностическим признаком независимо от типа заболевания. Поскольку вирусологическая диагностика стромального и эндотелиального кератита сложнее, чем эпителиального, исследование чувствительности роговицы имеет большее значение. С помощью эстезиометра Кошэ-Бонне можно поэтапно оценивать порог чувствительности, регулируя длину нейлоновой нити, что также полезно для сравнения с противоположным глазом. При наличии в анамнезе односторонней рецидивирующей гиперемии и явного снижения чувствительности на пораженной стороне это является веским основанием подозревать герпес роговицы независимо от типа заболевания. Однако на ранней стадии рецидива эпителиальной формы чувствительность может быть не снижена, поэтому отрицательный результат теста на чувствительность не позволяет исключить данное заболевание.
По данным литературы, частота двустороннего HSV-кератита составляет 1,3–12%6). В ретроспективном исследовании за 30 лет у 4% всех пациентов поражение было двусторонним при первом эпизоде, и еще у 1% оно стало двусторонним при рецидиве6). В крупном корейском исследовании сообщается о 12%, а в индийском — до 25% двусторонних случаев6). Особенно высока частота у пациентов с ревматоидным артритом (40%) и у детей (26%); при атопическом диатезе и иммуносупрессии также чаще наблюдается двустороннее поражение, поэтому требуется повышенное внимание6).
Герпетический кератит вызывается вирусом простого герпеса (HSV), который является двуцепочечным ДНК-вирусом. HSV-1 инфицирует преимущественно орофациальную область, HSV-2 — преимущественно генитальную, но оба могут вызывать глазную инфекцию. Большинство случаев герпеса роговицы обусловлено HSV-1.
Первичная инфекция чаще всего протекает бессимптомно в детском возрасте. Вирус по аксонам чувствительных нервов достигает тройничного ганглия, где устанавливает пожизненную латентную инфекцию. Латентный вирус реактивируется под действием различных триггеров, достигает роговицы по тройничному нерву и вызывает рецидивирующее воспаление.
При следующих состояниях риск двустороннего развития высок6).
Сообщается, что в ретроспективном исследовании, проведенном в Китае (411 случаев), частота возникновения HSV-кератита после пересадки роговицы составила 9,73%7). 65% случаев пришлись на первые 1–3 месяца после операции, и предполагается, что послеоперационное применение стероидов способствует реактивации вируса7). Распределение типов посттрансплантационного HSV-кератита: эпителиальный тип 27,5%, некротизирующий стромальный тип 20%, смешанный тип 42,5%, эндотелиальный тип 10%7). Пересадка роговицы на глазах с предшествующим HSV-кератитом сопряжена со значительно более высоким риском отторжения и недостаточности трансплантата по сравнению с трансплантацией при кератоконусе или эндотелиальной дистрофии Фукса7).
В руководстве по лечению инфекционного кератита, 3-е издание1), на основе диагностических критериев Исследовательской группы по глазным герпетическим инфекциям представлено следующее.
Однако поскольку выделение и культивирование вируса редко выполняются в повседневной клинической практике, на практике диагноз ставится на основании совокупности данных биомикроскопии, вспомогательной диагностики и вирусологических исследований.
В типичных случаях диагноз может быть поставлен только на основании данных биомикроскопии. При эпителиальном типе выявляются дендритные язвы с терминальными луковицами, при стромальном — дискообразные поверхностные помутнения и иммунное кольцо, при эндотелиите — веерообразный отек роговицы и KP. Дополнительно используются окрашивание флуоресцеином и бенгальским розовым под фильтром Вуда.
Исследование чувствительности роговицы является важным вспомогательным методом диагностики герпеса роговицы. Эстезиометр Кошэ-Бонне рекомендуется, поскольку он прост в использовании и позволяет поэтапно оценить степень снижения чувствительности1). У пациентов с повторными рецидивами наблюдается выраженное снижение чувствительности, однако следует учитывать, что этот тест не является специфичным и не всегда информативен при первичных случаях или легких формах.
В руководстве по лечению инфекционного кератита, 3-е издание, следующие исследования рекомендованы при определенных условиях1).
Важно проводить дифференциальную диагностику с псевдодендритными кератитами и заболеваниями, проявляющимися сходными изменениями.
| Дифференциальный диагноз | Ключевые отличия |
|---|---|
| Герпетический кератит при опоясывающем лишае (VZV) | Псевдодендриты: без колбовидных расширений на концах, слабое окрашивание флуоресцеином, симптом Хатчинсона, сопровождаются кожными высыпаниями |
| Акантамебный кератит | Сильная боль, радиальный кератоневрит, ношение контактных линз |
| Рецидивирующая эрозия роговицы | Острое начало при пробуждении, сильная боль, травма в анамнезе |
| Токсическая кератопатия, вызванная лекарственными препаратами | Использование глазных капель, диффузная точечная поверхностная кератопатия |
| CMV-эндотелиит роговицы | Монетовидные очаги, линейные KP, отсутствие реакции на ацикловир |
| Реакция отторжения трансплантата роговицы | KP ограничены задней поверхностью трансплантата, линия Ходадоуста, хороший ответ на стероиды |
Особенно важна дифференциация эндотелиита и реакции отторжения после кератопластики. Посттрансплантационный HSV-эндотелиит характеризуется распределением KP за пределами зоны соединения донора и реципиента; на фоне монотерапии стероидами улучшения не наступает, а добавление противовирусных препаратов приводит к улучшению7). При эндотелиальной реакции отторжения KP преимущественно ограничены задней поверхностью трансплантата, а линия Ходадоуста прогрессирует от края к центру7).
Проба роговичной чувствительности является ценным вспомогательным методом диагностики герпеса роговицы1). Особенно при рецидивирующих случаях наблюдается выраженное снижение роговичной чувствительности. Эстезиометр Cochet-Bonnet прост в использовании и позволяет проводить градуальную оценку, что делает его полезным. Однако этот тест не является специфичным, поэтому постановка окончательного диагноза на его основе невозможна. Поскольку чувствительность выделения вируса и ПЦР при стромальной и эндотелиальной формах ниже, чем при эпителиальной, анамнез (сбор данных о рецидивах) и подтверждение снижения роговичной чувствительности приобретают большее диагностическое значение.
Лечение кератита, вызванного вирусом простого герпеса, принципиально различается в зависимости от формы заболевания. При эпителиальной форме, обусловленной прямой репликацией вируса, основу составляет противовирусная терапия; инстилляции стероидов противопоказаны. При стромальной и эндотелиальной формах, где преобладает иммунная реакция, принципом является комбинация противовирусных препаратов и стероидных инстилляций.
Препаратом первой линии является ацикловир (АЦВ, Зовиракс®) 3% глазная мазь 5 раз в сутки1). Из-за короткого периода полувыведения важно соблюдать кратность применения; при низких дозах существует риск появления резистентных штаммов. После исчезновения эпителиальных поражений кратность снижают до 3 раз в сутки и отменяют через 1–2 недели. Для профилактики смешанной инфекции добавляют антибактериальные глазные капли (например, левофлоксацин 0,5% 3 раза в сутки).
| Препарат | Дозировка | Особенности |
|---|---|---|
| Ацикловир глазная мазь 3% (Зовиракс®) | 5 раз в сутки | Препарат первой линии. Из-за короткого периода полувыведения важно соблюдать кратность применения |
| Валацикловир таблетки (Валтрекс®) 500 мг | По 2 таблетки 2 раза в день после еды | Пролекарство АЦВ. Переход при побочных эффектах или резистентных штаммах |
| Левофлоксацин глазные капли 0,5 % (Кравит®) | 3 раза в день, глазные капли | Профилактика смешанной инфекции |
| Трифлуридин глазные капли 1 % (TFT) | 8–9 раз в день | Эффективен при АЦВ-резистентных штаммах. Используется в США (не одобрен в Японии) |
Тактика при побочных эффектах: глазная мазь АЦВ может вызывать точечную поверхностную кератопатию в нижней центральной части роговицы и блефароконъюнктивит (реакция на основу). При легкой степени возможно продолжение со снижением дозы, при тяжелой степени – переход на валацикловир 500 мг по 2 таблетки 2 раза в день после еды. Если через 1 неделю непрерывного применения глазной мази АЦВ эффект отсутствует, следует рассмотреть АЦВ-резистентные штаммы или другие заболевания, проявляющиеся псевдодендритическим кератитом.
Системное введение: Согласно клиническим рекомендациям по лечению инфекционного кератита (3-е издание), системное применение противовирусных препаратов при эпителиальной форме рекомендуется условно (слабая рекомендация, уровень доказательности C)1). Ацикловир внутрь 2000 мг/сут может давать эффект, сопоставимый с глазной мазью АЦВ, и полезен при токсичности мази, резистентных штаммах и плохой приверженности лечению. Однако в Японии пероральный прием АЦВ при HSV-кератите не входит в покрытие страховки1).
При эпителиальной форме стероидные глазные капли противопоказаны. Стероиды способствуют реактивации вируса и ухудшают течение заболевания.
Дебридмент (соскабливание эпителия): С целью уменьшения вирусной нагрузки может проводиться соскабливание дендритических поражений в сочетании с противовирусными препаратами.
Поскольку стромальная форма в основном обусловлена иммунной реакцией на вирус, принципом лечения является комбинация стероидных глазных капель для подавления иммунного ответа и глазной мази АЦВ1). При лечении одними стероидами без глазной мази АЦВ состояние первоначально улучшается, но часто возникают рецидивы и обострения, а также существует риск индукции эпителиальной формы в процессе лечения1).
В исследовании HEDS (Herpetic Eye Disease Study)-1 SKN (Stromal Keratitis Not on steroids) было продемонстрировано, что местные стероиды (фосфат преднизолона в снижающейся дозировке) при HSV-стромальном кератите снижают риск персистенции и прогрессирования воспаления на 68% по сравнению с плацебо и сокращают время заживления3). Частота неэффективности лечения через 6 месяцев была значительно ниже в группе активного препарата, также было показано более раннее улучшение остроты зрения3). Это является основным доказательством применения стероидных глазных капель при стромальном кератите и принято как основа лечения стромального типа в японских клинических рекомендациях по инфекционному кератиту 3-го издания1). Однако, поскольку в дизайне исследования HEDS не было показано дополнительного эффекта от перорального приема ACV, решение о сопутствующем применении системных противовирусных препаратов принимается индивидуально.
Практическое применение стероидных глазных капель:
Комбинация с противовирусными препаратами: одновременное применение ACV-глазной мази 3% 5 раз в день1).
Пероральные стероиды: При сильном воспалении, таком как кератоувеит, или при наличии дефектов эпителия дополнительно к каплям назначают пероральный бетаметазон (Риндерон® таблетки 0,5 мг 2 таблетки 1 раз в день после завтрака).
Пример рецепта (тяжелый стромальный тип):
Пример назначения (при сочетании с дефектом эпителия):
Эндотелиит лечат аналогично стромальной форме1). При сочетании со стромальной формой лечение проводят по принципам терапии стромальной формы. Относительно введения АЦВ при чистом эндотелиите единого мнения о местном или системном применении нет. При необратимом отеке роговицы показана трансплантация эндотелия роговицы.
При HSV-переднем увеите с односторонними сальными преципитатами, воспалением передней камеры и повышением внутриглазного давления применяют комбинацию противовирусных препаратов, стероидных глазных капель, контроля зрачка и управления внутриглазным давлением.
Трофическая язва роговицы представляет собой нарушение заживления ран без вирусной репликации, поэтому стратегия лечения существенно отличается.
Клинические рекомендации по инфекционному кератиту (3-е издание) условно рекомендуют системное применение противовирусных препаратов для профилактики рецидивов эпителиального герпеса роговицы (слабая рекомендация, уровень доказательности C)1).
В исследовании HEDS-APT 12-месячный прием ACV 400 мг 2 раза в сутки снизил риск рецидива эпителиального и стромального герпеса почти вдвое: 19% в группе активного лечения против 32% в группе плацебо4). Длительная терапия более 12 месяцев показала дальнейшее увеличение интервала между рецидивами4). С учетом возможности появления ACV-резистентных штаммов это является эффективным вариантом для пациентов с частыми рецидивами или высоким риском.
При наличии рубцового помутнения роговицы, не поддающегося медикаментозной терапии, показана трансплантация роговицы. Благодаря современным достижениям в хирургической технике и послеоперационной противовирусной профилактике результаты значительно улучшились5).
Сквозная кератопластика (ПКП)
Показания: перфорация роговицы или помутнение всей толщи
Результаты: без противовирусной профилактики частота рецидивов 44%, частота отторжения 46%5). При добавлении перорального ACV относительный риск недостаточности трансплантата снижается до 0,35)
Проблемы: иммунологическое отторжение является основной причиной недостаточности трансплантата5)
Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK)
Показания: помутнение стромы при сохранном эндотелии
Результаты: частота рецидивов 6–10%, частота отторжения 0–4,5%, 5-летняя выживаемость 96%5). Значительно превосходит ПКП (5-летняя выживаемость 78,8%)
Преимущества: сохранение эндотелия реципиента снижает риск иммунологического отторжения5)
Грибовидная кератопластика (МК)
Показания: конверсионная методика при перфорации десцеметовой мембраны во время DALK
Результаты：10-летняя выживаемость трансплантата 92%, частота отторжения 9,7%, частота рецидивов 7,8%5)
Особенности：двухкомпонентная конструкция 9 мм передней + 6 мм задней части. Минимальное замещение эндотелия для снижения антигенной нагрузки5)
Послеоперационная противовирусная профилактика：Согласно Preferred Practice Pattern по отеку и помутнению роговицы и руководству AAO по лечению HSV-кератита Американской академии офтальмологии (AAO), после трансплантации роговицы рекомендуется противовирусная профилактика пероральным ацикловиром 800 мг не менее 3 раз в день или валацикловиром 500 мг 2 раза в день в течение минимум одного года5, 8, 9). Пик рецидивов приходится на 1–3 месяца после операции; в этот период требуется особая осторожность7). При реактивации HSV-кератита после трансплантации показана системная противовирусная терапия, а дозу стероидов следует осторожно корректировать в зависимости от состояния эпителия, тяжести инфекции и активности реакции отторжения7).
При эпителиальной форме (при активном поражении эпителия) стероидные глазные капли противопоказаны. Они активируют размножение вируса, приводя к прогрессированию в географическую язву и утяжелению заболевания. При стромальной форме (например, дискоидном кератите), напротив, преобладает иммунный ответ на вирус, поэтому комбинация ACV-глазной мази и стероидных капель является стандартным лечением1, 3). Важно не отменять стероидные капли резко, а постепенно снижать дозу в течение нескольких месяцев1).
Пациентам с герпетическим кератитом в анамнезе рекомендуется начинать прием пероральных противовирусных препаратов (ацикловир 800 мг 3 раза в день или валацикловир 500 мг 2 раза в день) до операции и продолжать не менее одного года после операции5, 8). Период от 1 до 3 месяцев после операции является пиком рецидивов, поэтому этот период особенно важен7). При выборе метода операции DALK превосходит PKP (5-летняя выживаемость 78,8%) с 5-летней выживаемостью 96%, поскольку сохраняет эндотелий хозяина5). Грибовидная кератопластика также достигает 10-летней выживаемости трансплантата 92%5).
Первичная инфекция: Первичное инфицирование обычно происходит в детстве при контакте с орофациальной областью и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Вирус проникает в клетки через специфические рецепторы (Nectin-1, HVEM и др.) на эпителиальных клетках роговицы6). После инфицирования вирус по сенсорным нервным аксонам достигает тройничного узла и устанавливает пожизненную латентную инфекцию.
Латентная инфекция: ВПГ-1 сохраняет свой геном в ядрах нейронов, избегая надзора иммунной системы5). В латентном периоде продуцируется латентный ассоциированный транскрипт (LAT), который поддерживает целостность вирусного генома и подавляет апоптоз клеток6). CD8-положительные T-клетки и цитокины подавляют экспрессию вирусных генов и поддерживают вирус в неактивном состоянии5).
Реактивация: различные триггеры вызывают реактивацию латентного вируса, который достигает роговицы по ходу тройничного нерва. Считается, что у пациентов с COVID-19 иммуносупрессия и синдром цитокинового шторма, а также истощение HSV-1-специфических CD8-позитивных T-клеток способствуют реактивации латентного вируса6).
При эпителиальном герпетическом кератите HSV активно размножается в эпителиальных клетках роговицы. Характерно, что активная репликация вируса происходит не в зоне эпителиального дефекта, а в краевой зоне. Дендритные поражения формируются вдоль нервного рисунка роговицы. При повторных рецидивах повреждаются чувствительные нервы роговицы, и прогрессивно снижается ее чувствительность.
Стромальный герпетический кератит опосредован преимущественно иммунным ответом с участием CD4-позитивных T-клеток. Клетки Лангерганса (антигенпрезентирующие клетки роговицы), захватившие антигены HSV, представляют их CD4-позитивным T-клеткам, после чего активированные T-клетки высвобождают цитокины. Это приводит к инфильтрации нейтрофилов в строму роговицы и разрушению ткани. На мышиных моделях было показано, что удаление CD4-позитивных T-клеток из стромы роговицы предотвращает развитие стромального кератита, что подтверждает центральную роль иммунного ответа в патогенезе стромального типа.
Кроме того, была выявлена молекулярная мимикрия между белком HSV UL6 и антигенами роговицы человека, что указывает на возможное участие аутоиммунных механизмов в хронизации и рецидивировании стромального кератита.
Различие между некротизирующей и ненекротизирующей формами: Ненекротизирующий (дисковидный) кератит представляет собой чисто гиперчувствительную реакцию замедленного типа и не сопровождается активной репликацией вируса. При некротизирующем кератите, напротив, в роговице с повторными рецидивами происходит накопление иммунных комплексов антиген-антитело в строме, за которым следует инфильтрация нейтрофилов через новообразованные сосуды, что приводит к более выраженному разрушению ткани.
Окончательный вывод о том, является ли эндотелиит следствием прямого повреждения клеток вирусом или преимущественно иммунологической атакой, не получен. Предполагается, что, вероятно, имеют место оба механизма. Эндотелиит, вызванный ВПГ, часто сопровождает течение стромальной или эпителиальной форм кератита, тогда как изолированный эндотелиит чаще вызывается цитомегаловирусом (ЦМВ)1).
Трофическая язва роговицы представляет собой нарушение заживления ран, возникающее в результате сочетания нескольких факторов, накапливающихся в процессе повторных рецидивов. К вовлеченным факторам относятся воспаление стромы, повреждение чувствительных нервов роговицы, нарушение базальной мембраны эпителия, а также побочные эффекты противовирусных препаратов. Повреждение нервов роговицы, вызванное инфекцией ВПГ, приводит к состоянию нейротрофической кератопатии, что в сочетании со снижением слезопродукции и ослаблением роговичного рефлекса замедляет заживление эпителия. Клинически, в отличие от географического кератита с размножением вируса, который проявляется неправильным дефектом эпителия, трофическая язва роговицы характеризуется овальным дефектом эпителия с серовато-белым округлым приподнятым краем, который кажется слегка отслоенным от стромы. Вирус не выделяется, но высокочувствительный ПЦР-метод может иногда обнаружить остаточную ДНК. Поскольку размножения вируса не происходит, основой лечения является отмена противовирусных капель и стимуляция заживления эпителия.
Ацикловир в инфицированных клетках сначала монофосфорилируется вирусной тимидинкиназой (ТК), а затем клеточными киназами превращается в активную трифосфатную форму. Эта активная форма ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и блокирует синтез вирусной ДНК. Поскольку в здоровых клетках фосфорилирования не происходит, препарат обладает высокой селективностью в отношении вирусов герпеса и вызывает мало побочных эффектов. ACV-резистентные штаммы возникают в основном из-за утраты или мутации активности ТК, что препятствует фосфорилированию ACV. Особенно высок риск у пациентов с иммунодефицитом6).
В качестве меры борьбы с ACV-резистентными штаммами ведутся исследования нескольких новых молекул, нацеленных на разные стадии инфекции ВПГ-16).
BX795 и OGT 2115 продемонстрировали эффективность против ACV-резистентных штаммов HSV и являются многообещающими кандидатами6). Поскольку HSV-1 сложно одновременно приобрести устойчивость к трем различным механизмам действия, комбинация нескольких молекул рассматривается как перспективная будущая стратегия лечения6).
У пациентов с активным эпителиальным HSV-кератитом были выявлены специфические метаболические изменения в слезной жидкости (снижение аргинина, изменения метаболизма сфинголипидов), что указывает на потенциал новых диагностических биомаркеров при неинвазивном заборе слезы.
С внедрением DALK и трансплантации роговицы по типу «гриб» результаты кератопластики при HSV-кератите значительно улучшились5). При DALK большого диаметра (9 мм) послеоперационный астигматизм был значительно снижен, и у 44% была достигнута острота зрения 20/20 и выше5). При протоколе с высокой начальной дозой и длительным снижением были получены хорошие 10-летние результаты даже на рубцовых глазах с неоваскуляризацией5).
При HSV-кератите с тяжелой воспалительной реакцией, большими глубокими язвами и персистирующим дефектом эпителия сообщается о комбинации медикаментозной терапии и трансплантации амниотической мембраны7). Ткань амниона способствует ускорению заживления эпителия, уменьшению воспалительной реакции, подавлению пролиферации фибробластов и ингибированию ангиогенеза7).
Исследования терапевтических вакцин для предотвращения рецидивов HSV-кератита продолжаются, и в экспериментах на животных подтверждено уменьшение симптомов со стороны роговицы. Также предлагается рутинное тестирование донорской роговицы на ВПГ, и ожидается, что выявление, лечение и профилактика улучшат выживаемость трансплантата, однако из-за ограничений по стоимости и законодательным нормам это пока не получило широкого распространения7).
