Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK) — это хирургическая методика, при которой удаляется почти вся строма роговицы реципиента и трансплантируется только строма донора. Десцеметова мембрана и эндотелий роговицы реципиента сохраняются6).
Концепция селективной трансплантации стромы с сохранением эндотелия насчитывает более 150 лет. В 1959 году Халлерман впервые выполнил глубокое расслоение стромы вблизи десцеметовой мембраны. В 1974 году Анвар сообщил, что удаление десцеметовой мембраны и эндотелия донора обеспечивает гладкую поверхность раздела и улучшает зрительный прогноз. В 1984 году Архила внедрил метод воздушной инъекции, заложив основу современной техники большого пузыря.
Отсутствие эндотелиального отторжения: Поскольку донорский эндотелий не трансплантируется, эндотелиальное отторжение не возникает6)
Улучшение выживаемости трансплантата: Долгосрочная выживаемость выше, чем при PK, особенно у молодых пациентов.
Закрытая система: Риск экспульсивного кровотечения или травматического расхождения раны во время операции ниже.
Смягчение требований к донору: Можно использовать донорские роговицы с низким количеством эндотелиальных клеток6)
Снижение стероидной нагрузки: Сокращение продолжительности послеоперационного применения стероидных глазных капель
Недостатки DALK
Сложность техники: Техника сложнее, чем PK, и требует кривой обучения6)
Риск перфорации десцеметовой мембраны: Интраоперационная перфорация десцеметовой мембраны может потребовать конверсии в PK
Помутнение интерфейса: Остаточная строма может ограничивать остроту зрения
Стромальное отторжение: Эндотелиального отторжения нет, но стромальное отторжение возникает в 2–12% случаев6)
Общий уровень отторжения составляет 1,9% для DALK против 7,8% для PK. Мета-анализ показывает, что уровень отторжения DALK значительно ниже, чем PK (OR 0,28; 95% ДИ 0,15–0,50; P<0,001)6).
В глазах высокого риска (глубокая неоваскуляризация, заболевания глазной поверхности, глаукома и т.д.) выживаемость трансплантата при DALK значительно выше, чем при PK.
Предварительным условием для DALK является нормальная функция эндотелия6).
Эктазия роговицы: Кератоконус является наиболее распространенным показанием. Пациенты с непереносимостью контактных линз или те, у кого даже при ношении КЛ не достигается достаточная зрительная функция, являются кандидатами6). Это также применимо к пеллюцидной краевой дегенерации роговицы и эктазии роговицы после рефракционной хирургии.
Рубцы роговицы: показаны стромальные рубцы, не доходящие до десцеметовой мембраны. Сюда входят рубцы после герпетического кератита, травмы и инфекции.
Стромальные дистрофии роговицы: решетчатая, гранулярная и авеллиновская дистрофии роговицы являются хорошими показаниями. Пятнистая дистрофия роговицы не подходит из-за риска послеоперационного снижения эндотелия.
Структурная (тектоническая) цель: при десцеметоцеле или перфорации роговицы процедура выполняется как для сохранения структурной целостности глазного яблока, так и для восстановления зрения 4). Тектоническая DALK после химической травмы у детей также была описана 4). Сообщалось также о комбинации DALK и периферической ламеллярной кератопластики при тяжелом периферическом язвенном кератите 5).
Относительные противопоказания: наличие в анамнезе разрыва десцеметовой мембраны вследствие острого отека, глубокие рубцы, достигающие десцеметовой мембраны, глубокая неоваскуляризация роговицы, выраженное истончение роговицы 6)
QПодходит ли DALK при пятнистой дистрофии роговицы?
A
DALK не рекомендуется при пятнистой дистрофии роговицы. Поскольку накопление гликозаминогликанов также затрагивает эндотелий роговицы, после DALK может наблюдаться прогрессирующее снижение эндотелия. При пятнистой дистрофии часто предпочитают сквозную кератопластику (ПК).
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
Изображение интерфейса десцеметической DALK (D-DALK) при конфокальной микроскопии in vivo с яркими микроточками
Трепанация: частичная трепанация на глубину 60–80% толщины роговицы
Инъекция воздуха: введение иглы 27–30 G в строму и энергичное введение воздуха
Формирование пузыря: Между задней стромой и десцеметовой мембраной образуется пузырь типа 1 (между преддесцеметовым слоем и стромой) или типа 2 (между десцеметовой мембраной и преддесцеметовым слоем).
Удаление передней стромы: Передняя стенка пузыря прокалывается, строма разделяется на четыре квадранта и иссекается.
Шов донора: Донорская кнопка с удаленной десцеметовой мембраной фиксируется методом шва, аналогичным ПК.
Успешность обнажения десцеметовой мембраны методом большого пузыря составляет 47–82% и зависит от опыта хирурга 6). Частота перфорации десцеметовой мембраны в среднем составляет 11,7%, а частота конверсии в ПК — в среднем 2,4% 1).
Метод Меллеса (глубокая стромальная диссекция под воздушным контролем)
Этот метод заключается в инъекции пузырька воздуха в переднюю камеру и использовании зеркального изображения диссекционного шпателя для оценки глубины стромальной диссекции 6). Строма расслаивается послойно.
Ручная диссекция рекомендуется в случаях глубоких рубцов роговицы или рубцов десцеметовой мембраны 6). Строма поэтапно иссекается с помощью серповидного ножа. Может образоваться неровное стромальное ложе, что приводит к помутнению интерфейса и астигматизму.
Фемтосекундный лазер используется для точного создания интрастромальных туннелей и боковых разрезов 6). Взаимоблокирующие узоры способствуют заживлению ран.
иОКТ полезна для визуализации глубины стромальной диссекции 1). Металлические инструменты вызывают теневые артефакты ОКТ, поэтому была описана техника с использованием нити нейлона 8-0, проведенной через стромальный туннель в качестве маркера глубины 1). Сообщается об успешности большого пузыря при навигации Pentacam 84%, при ультразвуковой пахиметрии 81,8% и при AS-ОКТ 70% 1).
При DALK после ПК (например, гематокорнеа) может применяться метод стромального пилинга, так как межслойная адгезия трансплантата ПК слабая 3). Он не требует инъекции воздуха и использует естественную плоскость расслоения вдоль преддесцеметового слоя 3).
QВ чем разница между типом 1 и типом 2 при методе большого пузыря (big bubble)?
A
Пузырь типа 1 образуется между задней стромой и преддесцеметовым слоем и представляет собой большой пузырь диаметром 8 мм и более. Пузырь типа 2 образуется между десцеметовой мембраной и преддесцеметовым слоем, имеет меньший диаметр (около 6 мм) и тонкую стенку. Пузырь типа 2 несет высокий риск перфорации десцеметовой мембраны. Оба типа могут сосуществовать; при подтверждении типа 2 сначала удаляют строму внутри типа 1 и действуют осторожно, чтобы избежать перфорации десцеметовой мембраны 2).
Перфорация десцеметовой мембраны: Самое частое интраоперационное осложнение DALK. Возникает примерно в 10–30% случаев. При небольшой перфорации операцию можно продолжить, но при большой перфорации требуется конверсия в PK 1). Частота перфорации снижается с опытом хирурга 6).
Двойная передняя камера (double anterior chamber): Самое частое раннее послеоперационное осложнение 2). Водянистая влага накапливается между десцеметовой мембраной и донорской стромой. Чаще возникает в случаях с интраоперационной перфорацией десцеметовой мембраны, но может возникать и без перфорации из нераспознанного пузыря типа 2 2). Обычное лечение — инъекция воздуха в переднюю камеру (десцеметопексия), но сообщалось о случаях спонтанного разрешения 2)5). Воздушная тампонада при отслойке десцеметовой мембраны может привести к потере эндотелиальных клеток более чем на 20% 2), поэтому также возможен вариант спонтанного наблюдения.
Стромальное отторжение: Частота составляет 2–12% 6). Обычно обратимо при применении стероидных глазных капель 6). Эндотелиальное отторжение не происходит.
Потеря эндотелиальных клеток: Потеря эндотелиальных клеток после DALK носит двухфазный характер. Острая потеря из-за интраоперационных манипуляций (особенно при перфорации десцеметовой мембраны) и хроническое медленное снижение примерно на 3,9% в год. При DALK без перфорации десцеметовой мембраны потеря эндотелиальных клеток значительно ниже, чем при PK.
Прочие: Помутнение интерфейса (из-за остаточной стромы), осложнения, связанные с швами, инфекция, синдром Урретса-Завалия (чаще при кератоконусе), зрачковый блок воздухом/газом и расхождение трансплантата.
Осложнение
Характеристики
Перфорация ДМ
Интраоперационно 10–30%. Большая перфорация → конверсия в PK
Двойная передняя камера
Ранний послеоперационный период. Инъекция воздуха или спонтанное разрешение
Стромальное отторжение
2–12 %. Обратимо на фоне стероидов
Помутнение интерфейса
Снижение остроты зрения при остаточной строме ≥ 80 мкм
QВсегда ли требуется лечение двойной передней камеры после DALK?
A
Лечение не всегда необходимо. Инъекция воздуха в переднюю камеру (десцеметопексия) является стандартным лечением, но может привести к потере эндотелиальных клеток более чем на 20 % 2). При небольшом скоплении жидкости, не влияющем на зрение, сообщалось о спонтанном разрешении в течение примерно 3 месяцев наблюдения 2). При отсутствии перфорации десцеметовой мембраны и нерегматогенной отслойке десцеметовой мембраны, вызванной нераспознанным пузырьком 2-го типа, наблюдение может быть разумным вариантом.
Роговица состоит из шести слоев: эпителий, боуменова мембрана, строма, преддесцеметовый слой (слой Дуа), десцеметова мембрана и эндотелий. При DALK строма удаляется почти на всю толщину, обнажая преддесцеметовый слой или поверхность десцеметовой мембраны.
Преддесцеметовый слой представляет собой бесклеточный коллагеновый слой толщиной около 10 мкм, расположенный в самом глубоком слое стромы 3). После ПК вдоль этого слоя существует естественная плоскость расслоения, что является анатомическим обоснованием метода стромального пилинга 3).
Остаточная толщина стромы является основным фактором, определяющим остроту зрения после DALK6). При полном обнажении десцеметовой мембраны достигается острота зрения, сопоставимая с PK. Чем толще остаточная строма, тем больше рассеяние на границе донор-реципиент и ниже контрастная чувствительность.
Основной мишенью отторжения роговицы является эндотелиальная клетка. При DALK донорский эндотелий не трансплантируется, поэтому эндотелиальное отторжение не происходит 6). Это снижает послеоперационную стероидную нагрузку и уменьшает риск стероид-индуцированной глаукомы и катаракты.
Использование интраоперационной ОКТ : iOCT визуализирует глубину отслойки стромы в реальном времени и способствует повышению успешности метода «большого пузыря» 1). Разработаны методы, такие как использование нейлоновой нити в качестве маркера глубины, для избежания артефактов от металлических инструментов 1). При тектонической DALK iOCT также полезна для проверки границы донор-реципиент 4).
Метод стромального пилинга : при выборе DALK для повторной трансплантации после PK стромальный пилинг привлекает внимание как безопасная техника отслойки, не требующая инъекции газа или вязкоэластичных веществ 3).
Расширение показаний : показания к DALK расширяются. Сообщается о применении DALK в областях, где традиционно выбиралась PK, таких как тектоническая DALK при тяжелых химических травмах у детей 4) и комбинация DALK с периферической ламеллярной трансплантацией при аутоиммунном периферическом язвенном кератите 5).
На глазах высокого риска (глубокая неоваскуляризация, заболевания глазной поверхности, глаукома) было показано, что выживаемость трансплантата при DALK значительно превышает таковую при PK. Правильный отбор случаев и оптимизация хирургической техники станут еще более важными в будущем.
Lin CC, Lee WS. Intraoperative optical coherence tomography-guided deep anterior lamellar keratoplasty. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:106-109.
Luangprasert P, Jongkhajornpong P, Lekhanont K, et al. Delayed spontaneous resolution of a double anterior chamber following deep anterior lamellar keratoplasty. BMC Ophthalmol. 2024;24:553.
Scorcia V, Giannaccare G, Pellegrini M, et al. Stromal peeling for deep anterior lamellar keratoplasty in a post-penetrating keratoplasty eye with hematocornea. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101808.
Lata S, Bari A, Agarwal T. Tectonic deep anterior lamellar keratoplasty in severe ocular chuna particle injury in a child. Cureus. 2023;15(7):e41712.
Yokoyama K, Nakamura R, Otsuka T, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty and peripheral lamellar keratoplasty for a case of severe peripheral ulcerative keratitis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:9-16.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia PPP — 2024. Ophthalmology. 2024.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
