Кератолимбальный аллотрансплантат (KLAL) — это разновидность трансплантации стволовых клеток поверхности глаза (OSST) для лечения лимбальной недостаточности стволовых клеток (LSCD). Трансплантируется аллогенная лимбальная ткань, прикрепленная к корнеосклеральному носителю от умершего донора, для восстановления гомеостаза эпителия роговицы.
При LSCD повреждаются эпителиальные стволовые клетки роговицы, и эпителий роговицы замещается конъюнктивальным эпителием 1). Эта конъюнктивализация приводит к потере прозрачности роговицы, снижению зрения, рубцеванию и неоваскуляризации 1). Трансплантация роговицы сама по себе неэффективна при LSCD, а повторные дефекты поверхности и нарушения заживления эпителия приводят к отторжению трансплантата 2).
KLAL показан в следующих случаях: двусторонняя LSCD без живого донора; односторонняя LSCD, когда здоровый глаз непригоден в качестве донора; LSCD с минимальным вовлечением конъюнктивы, например, аниридия или LSCD, связанная с контактными линзами.
Исторически в 1984 году Тофт сообщил о трансплантации эпителия роговицы. В 1990 году Терджон и Тофт сообщили о модифицированной технике с включением лимбальной ткани, что является первым задокументированным KLAL.
Аутологичная трансплантация (CLAu, SLET) забирает лимбальную ткань из здорового глаза при односторонней LSCD, что исключает необходимость иммуносупрессии. В отличие от этого, KLAL использует аллогенную ткань умершего донора, что требует системной иммуносупрессии, но может быть выполнен при двусторонней LSCD или когда здоровый глаз непригоден в качестве донора. Систематический обзор показал анатомическую успешность 81% для аутологичной CLAu и 78% для SLET 2).
Пациенты с LSCD в основном жалуются на снижение остроты зрения. Это связано с потерей прозрачности роговицы из-за конъюнктивализации и рубцевания. При стойком дефекте эпителия роговицы возникает боль в глазу. Также наблюдаются светобоязнь и слезотечение.
Клиническая картина LSCD варьирует в зависимости от тяжести1).
| Тяжесть LSCD | Клинические признаки |
|---|---|
| Легкая | Вихревая кератопатия |
| Умеренная | Поверхностная неоваскуляризация и паннус |
| Тяжелая | Циркумференциальная конъюнктивализация |
При легком LSCD окрашивание флуоресцеином выявляет вихревую (whorl-like) кератопатию1). При умеренной степени появляются поверхностная неоваскуляризация роговицы и периферический паннус1). При тяжелом LSCD циркумференциальная конъюнктивализация замещает всю роговицу конъюнктивальным эпителием1).
Классификация тяжести LSCD, основанная на клиническом градировании, выделяет легкую (2-4 балла), умеренную (5-7 баллов) и тяжелую (8-10 баллов) степени1). Плотность базальных эпителиальных клеток составляет 9 252 клеток/мм² в контрольных глазах, тогда как в глазах с тяжелым LSCD она снижается до 2 821 клеток/мм²1).
LSCD возникает при повреждении лимбальных стволовых клеток. Наиболее частой причиной является аниридия (30,9%), за которой следуют химические ожоги (20,6%), контактные линзы (16,8%) и SJS (10,4%) 1). При односторонних случаях наиболее часты химические ожоги 1).
| Категория причины | Типичное заболевание |
|---|---|
| Травматическая | Химический ожог, использование контактных линз |
| Иммунная | SJS, пемфигоид слизистых оболочек, РТПХ |
| Наследственная | Аниридия |
Хирургия глаукомы является фактором риска LSCD 1). Прямая механическая травма при трабекулэктомии или шунтировании водянистой влаги повреждает лимбальные стволовые клетки 1). Одновременное применение антиметаболитов (митомицин C, 5-ФУ) также влияет на лимбальное микроокружение 1). Сообщается, что у 35% пациентов с LSCD имелась глаукома или окулярная гипертензия 1).
При химических ожогах повреждаются эпителиальные стволовые клетки роговицы, расположенные в лимбе роговицы. Исчезновение палисадов Фогта отражает степень повреждения эпителиальных стволовых клеток роговицы.
Диагноз LSCD основывается на сочетании клинических данных и визуализирующих исследований 1).
Клинические исследования
Биомикроскопия с щелевой лампой : позволяет напрямую наблюдать исчезновение палисадов Фогта 1). Оценка спиралевидной эпителиопатии и конъюнктивализации проводится с помощью флуоресцеинового окрашивания 1).
Импрессионная цитология : забор эпителия поверхности глаза с помощью ацетатцеллюлозного фильтра 1). Наличие бокаловидных клеток указывает на конъюнктивализацию 1). Это считается одним из критериев диагностики LSCD, но качество образцов варьирует 1).
Визуализирующие исследования
Конфокальная микроскопия in vivo : позволяет наблюдать морфологические различия между роговичным и конъюнктивальным эпителием 1). Роговичный эпителий состоит из крупных многоугольных уплощенных клеток, тогда как конъюнктивальный эпителий кубический с высокоотражающей цитоплазмой 1).
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) : позволяет проводить быструю неинвазивную оценку 1). Можно оценить степень конъюнктивализации роговицы и изменения толщины эпителия.
Операция проводится под общей или ретробульбарной анестезией. Выполняется 360° лимбальный разрез конъюнктивы (перитомия), и с поверхности роговицы удаляются фиброваскулярный паннус и аномальный эпителий. Из двух донорских корнеосклеральных дисков иссекается центральная роговица для создания четырех серповидных лимбальных трансплантатов (кресцентов). Задняя половина каждого кресцента удаляется путем ламеллярной диссекции, и обычно три кресцента размещаются вокруг роговицы реципиента. Они фиксируются нейлоновыми швами 10-0 и тканевым клеем.
Критерии отбора донорской ткани включают молодых доноров младше 60 лет, минимизацию времени от смерти до консервации и трансплантацию в течение 5 дней после смерти.
Системная иммуносупрессия необходима для долгосрочного выживания трансплантата после KLAL. Согласно протоколу Cincinnati OSSTP, пероральный такролимус (4 мг два раза в день) и MMF (1 г два раза в день) начинают за 1–2 недели до операции. После операции добавляют пероральный преднизон (1 мг/кг/сут) с постепенным снижением в течение 1–3 месяцев. У пациентов со стабильной поверхностью глаза такролимус постепенно отменяют через 12–18 месяцев после операции, а MMF — через 3 года.
Результаты KLAL
Стабильная поверхность глаза : достигается у 73–77% пациентов на фоне соответствующей тройной иммуносупрессии. Эти данные получены при среднем периоде наблюдения 4,5–4,7 года.
Классификация недостаточности трансплантата: первичная недостаточность (отсутствие эпителизации в течение 1 недели после операции), частичная недостаточность (сочетание конъюнктивализации и здорового эпителия), полная недостаточность (рецидив циркулярной LSCD), поздняя недостаточность (вследствие хронического отторжения).
Факторы риска недостаточности: кератинизация, сухость глаза, симблефарон, хроническое воспаление, предшествующее отторжение.
Сравнение методов аутологичной LSCT
CLAu (конъюнктивально-лимбальная аутопластика): анатомический успех 81%, функциональный успех 74,4%2). Впервые описана Kenyon и Tseng в 1989 году2).
SLET (простая лимбальная эпителиальная трансплантация): анатомический успех 78%, функциональный успех 68,6%2). Результаты сопоставимы с CLAu2).
CLET (культивированная лимбальная эпителиальная трансплантация): анатомический успех 61,4%, функциональный успех 53%, уступает CLAu и SLET2).
Системная иммуносупрессия обычно постепенно снижается: такролимус начиная с 12–18 месяцев после операции, ММФ с 3 лет. Если поверхность глаза стабильна и нет истории отторжения, ее можно в конечном итоге отменить. Однако при наличии истории отторжения необходимо продолжать низкодозовую иммуносупрессию неопределенно долго. Рекомендуется сотрудничество со специалистом по трансплантации органов.
Основная цель KLAL — создание стабильной поверхности глаза, а не прямое улучшение зрения. Однако после стабилизации поверхности роговицы можно добавить оптическую трансплантацию роговицы (PKP или DALK) для ожидаемого восстановления зрения. В серии случаев DMAK + allo-SLET после KLAL сообщалось об улучшении корригированной остроты зрения с 20/200 до 20/403).
Лимбальные стволовые клетки расположены в палисадах Фогта в базальном слое лимба1). Эти стволовые клетки мигрируют центростремительно, сначала дифференцируются в базальные эпителиальные клетки, затем пролиферируют и мигрируют к поверхности, где слущиваются1). Лимб также служит барьером против проникновения конъюнктивы на роговицу1).
При LSCD повреждение лимбальных стволовых клеток приводит к замещению роговичного эпителия конъюнктивальным, и прозрачность роговицы теряется. Если сохраняется всего 7% лимбальных стволовых клеток, современные хирургические методы позволяют регенерировать роговичный эпителий. 1)
При длительных заболеваниях глаз сочетанное действие воспалительных цитокинов и слизистого пемфигоида изменяет микроокружение лимбальных стволовых клеток 1). При LSCD, связанном с буллезной кератопатией, эпителизация занимает около 6 дней в глазах без неоваскуляризации роговицы, тогда как в глазах с неоваскуляризацией — около 29 дней 1).
Эпителий роговицы и конъюнктивы морфологически различаются 1). Нормальный эпителий роговицы состоит из крупных многоугольных плоских клеток, базальный слой имеет гипорефлективную цитоплазму и четкие границы 1). Эпителий конъюнктивы кубический, с более гиперрефлективной цитоплазмой и содержит бокаловидные клетки 1). Цитокератин 3 специфичен для эпителия роговицы, а цитокератин 19 — для эпителия конъюнктивы 1).
В качестве спасения после неудачи KLAL сообщается о комбинированном применении передней ламеллярной кератопластики с бесклеточной мембраной Десцемета (DMAK) и аллогенной упрощенной трансплантации лимбального эпителия (allo-SLET) 3). Мембрана Десцемета более устойчива к деградации, чем амниотическая мембрана человека (HAM): она выдерживает более 24 часов в концентрированной коллагеназе, тогда как HAM разрушается за 30 минут 3).
Лимбальные стволовые клетки, культивированные на мембране Десцемета, показали лучшую экспрессию маркеров стволовых клеток (ABCG2, p63) по сравнению с HAM 3). В случае LSCD, связанного с аутоиммунным полигландулярным синдромом, после отторжения KLAL и лечения DMAK + allo-SLET, острота зрения с коррекцией улучшилась с 20/200 до 20/40, и рецидива эпителиального дефекта не наблюдалось в течение 1,5 лет 3).
Мембрана Десцемета обладает преимуществами в прозрачности, долговечности и качестве субстрата для культивирования лимбальных стволовых клеток, что делает ее перспективным средством спасения после неудачи KLAL. Однако долгосрочная эффективность и иммунный ответ требуют дальнейшего изучения. 3)
Прогресс наблюдается и в диагностике LSCD 1). Повышение точности конфокальной микроскопии in vivo и AS-OCT позволяет объективно оценивать тяжесть LSCD и улучшать мониторинг эффективности лечения 1). При аниридии достижения генетического анализа могут способствовать прогнозированию и ведению пациентов 1).
