Аллотрансплантация конъюнктивального лимба от живого родственника (living-related conjunctival limbal allograft: lr-CLAL) — это вид трансплантации стволовых клеток поверхности глаза (OSST) при недостаточности лимбальных стволовых клеток (limbal stem cell deficiency: LSCD). У подходящего живого родственника забирается конъюнктивальная и лимбальная ткань, содержащая бокаловидные клетки, и пересаживается на поверхность глаза пациента.
Стволовые клетки эпителия роговицы находятся в лимбе, центростремительно мигрируют, дифференцируются и пролиферируют в базальные эпителиальные клетки, а затем перемещаются на поверхность 1). При LSCD эти стволовые клетки повреждаются, и эпителий роговицы замещается конъюнктивальным эпителием. В результате прозрачность роговицы теряется, что приводит к снижению остроты зрения 1). Одна только трансплантация роговицы не может восстановить поверхность глаза при LSCD, что приводит к нарушению заживления эпителия и недостаточности трансплантата 2). Трансплантация лимбальных стволовых клеток (LSCT) позволяет восстановить нормальный эпителиальный фенотип и реконструировать стабильную поверхность роговицы 2).
При односторонней LSCD возможна аутотрансплантация (CLAu) от здорового парного глаза, но при двусторонней LSCD необходима аллотрансплантация. CLAL имеет более высокую тканевую совместимость и лучшие хирургические результаты по сравнению с KLAL (от умершего донора) 3). С тех пор как Kenyon и Rapoza сообщили о первой lr-CLAL в 1995 году, методика развивалась с улучшением протоколов отбора доноров.
lr-CLAL — это метод трансплантации лимбальной и конъюнктивальной ткани от живого родственника, тогда как KLAL — это трансплантация ткани роговичного лимба от умершего донора. lr-CLAL обеспечивает более высокую тканевую совместимость и более низкую частоту отторжения трансплантата. Кроме того, lr-CLAL может одновременно предоставить свежую конъюнктивальную ткань, что делает его более подходящим для случаев LSCD с заболеванием конъюнктивы. С другой стороны, KLAL выбирается, когда нет подходящего живого родственника.
Изображение живого родственного конъюнктивального лимбального аллотрансплантата (lr-CL)
Yhu Fhei Lee, Dayna Wei Wei Yong, Ray Manotosh A Review of Contact Lens-Induced Limbal Stem Cell Deficiency 2023 Dec 5 Biology (Basel). 2023 Dec 5; 12(12):1490 Figure 2. PMCID: PMC10740976. License: CC BY.
A и B показывают конъюнктивальную инвазию, неоваскуляризацию и паннус, распространяющиеся от периферии к центру роговицы. Окрашивание флуоресцеином на C показывает точечное окрашивание вдоль завихренного эпителия, что указывает на нестабильность эпителия.
Пациенты с LSCD, являющиеся кандидатами на lr-CLAL, жалуются на боль в глазу, светобоязнь, слезотечение и снижение зрения 3). По мере прогрессирования конъюнктивализации ухудшается зрительная функция. При одностороннем поражении основной жалобой является снижение зрения на пораженной стороне.
Вихревая эпителиопатия (whorl-like epitheliopathy) : спиралевидный рисунок повреждения эпителия при окрашивании флуоресцеином. Является ранним признаком легкой LSCD1)
Исчезновение палисадов Фогта (POV) : палисадная структура лимба исчезает. Является основанием для клинической диагностики LSCD
Конъюнктивализация : роговичный эпителий замещается конъюнктивальным эпителием. Подтверждается появлением бокаловидных клеток на роговице 1)
Неоваскуляризация роговицы : начиная со средней степени тяжести появляются поверхностные новообразованные сосуды и паннус 1)
Классификация тяжести
Частичная LSCD : часть роговицы конъюнктивализирована. Имеются остаточные лимбальные стволовые клетки 1)
Тотальная LSCD : вся поверхность роговицы конъюнктивализирована. Лимбальные стволовые клетки полностью отсутствуют 1)
Стадирование по Limbal Stem Cell Working Group : Стадия 1 (центральные 5 мм прозрачны), Стадия 2 (центральные 5 мм вовлечены), Стадия 3 (вовлечена вся поверхность роговицы) 3)
Подклассификация вовлечения лимба: A (≤50%), B (>50% до <100%), C (100%) для дальнейшего подразделения3)
В одноцентровом исследовании 738 глаз аниридия составила 30,9%, химическая/термическая травма — 20,6%, связанные с контактными линзами — 16,8%, SJS — 10,4%1). При одностороннем LSCD химическая травма является наиболее частой причиной1).
Другие причины включают хирургию глаукомы (с митомицином C и 5-ФУ)1), облучение1), инфекционный кератит1) и весенний катар1).
Относительными противопоказаниями к lr-CLAL являются выраженное воспаление/рубцевание конъюнктивы, значительное снижение муцина, уменьшение водного слоя слезы и ороговение поверхности глаза. Эти состояния связаны с плохим прогнозом OSST. Медицинские противопоказания к системной иммуносупрессии также являются относительными противопоказаниями.
При импрессионной цитологии наличие конъюнктивальных бокаловидных клеток указывает на конъюнктивализацию1). Иммуногистохимическое окрашивание на цитокератин 3 (маркер роговичного эпителия) и цитокератин 19 (маркер конъюнктивального эпителия) используется для дифференциальной диагностики1).
Отбор донора имеет решающее значение для успеха lr-CLAL. Цинциннатский протокол отбора доноров включает следующие этапы.
Определение кандидатов среди родственников первой степени
Определение группы крови по системе ABO
Проведение тестов на панель-реактивные антитела (PRA) и донор-специфические антитела (DSA)
Проведение HLA-типирования и виртуального перекрестного теста
Проведение серологических тестов на ВИЧ, гепатит и цитомегаловирус
Детальное обследование глаза донора для исключения скрытого дефицита стволовых клеток
QКакой человек подходит в качестве донора?
A
Идеальный донор — это родственник первой степени с совместимой группой крови ABO и высокой HLA-совместимостью. Глаз донора не должен иметь длительного ношения контактных линз, операций или заболеваний глазной поверхности. Согласно Цинциннатскому протоколу, группа крови, тесты на антитела, HLA-типирование и скрининг инфекций проводятся поэтапно для выбора наиболее совместимого донора.
Операция lr-CLAL проводится в два этапа: забор донорского сегмента и трансплантация в глаз реципиента.
Забор донорского сегмента: Сегменты конъюнктивы и лимба размером примерно по 2 часа каждый берутся в позициях 12 и 6 часов. Общий объем забора составляет менее 6 часов, чтобы избежать LSCD в глазу донора. Конъюнктива приподнимается инъекцией BSS, и выполняется тупая диссекция на 1 мм на роговицу за лимб, чтобы включить стволовые клетки.
Подготовка глаза реципиента: Выполняется круговой разрез конъюнктивы на 360°, и конъюнктива отводится на 2–3 мм. Иссекается утолщенная тенонова капсула, удаляются аномальный эпителий роговицы и фиброваскулярный паннус. Для ускорения эпителизации и подавления воспаления может использоваться амниотическая мембрана.
Размещение донорской ткани: Взятые сегменты фиксируются в позициях 12 и 6 часов швами нейлон 10-0. Основание приклеивается к склере тканевым клеем, и устанавливается бандажная контактная линза большого диаметра.
В качестве одновременных операций могут выполняться рассечение рубцов (наиболее часто), трансплантация амниотической мембраны и сквозная кератопластика3). После CLAL рекомендуется подождать не менее 12 месяцев перед трансплантацией роговицы из-за риска воспаления3).
Системная иммуносупрессия необходима для долгосрочного выживания трансплантата после lr-CLAL.
Протокол иммуносупрессии OSST Цинциннати:
Такролимус 4 мг два раза в день + микофенолата мофетил (MMF) 1 г два раза в день, начиная за 1–2 недели до операции
Преднизон 1 мг/кг/сут добавляется после операции и постепенно снижается в течение 1–3 месяцев
Валганцикловир и TMP/SMX назначаются на 6 месяцев для профилактики оппортунистических инфекций
После стабилизации поверхности глаза такролимус начинают снижать через 12–18 месяцев после операции, а MMF — через 3 года. При наличии в анамнезе отторжения низкодозовая иммуносупрессия продолжается бессрочно. Сообщается, что циклоспорин A и MMF хорошо переносятся даже при длительном применении3).
Местное послеоперационное лечение: Используются моксифлоксацин 0,5%, лотепреднол 1%, циклоспорин A 1% глазные капли и искусственные слезы без консервантов3).
Комбинированная процедура OSST
Метод Цинциннати (KLAL/lr-CLAL): Показан при двусторонних случаях с тяжелым рубцовым заболеванием конъюнктивы и тотальным лимбальным дефицитом. Сегменты lr-CLAL размещаются в позициях 12 и 6 часов, а ткань KLAL добавляется в позициях 3 и 9 часов для почти полной реконструкции лимба на 360°.
Комбинация lr-CLAL/CLAu: показана при тяжелой односторонней LSCD с сопутствующим поражением лимба и конъюнктивы. Минимизирует антигенную нагрузку, максимально увеличивая количество здоровых лимбальных стволовых клеток и конъюнктивы.
Осложнения и лечение
Острое отторжение: возникает в 10–40% случаев. Проявляется болью, гиперемией, отеком трансплантата и линией эпителиального отторжения. Лечится увеличением дозы местных и системных стероидов.
Хроническое отторжение: приводит к медленной недостаточности поверхности и истончению трансплантата. Эффективно увеличение дозы системных иммуносупрессоров.
Вторичная глаукома: может развиться вследствие длительного применения стероидов или основного заболевания 3). При неэффективности местного лечения показана трабекулэктомия или шунтирующая операция 3).
QКак долго продолжать иммуносупрессию?
A
При достаточной стабилизации глазной поверхности такролимус начинают снижать через 12–18 месяцев после операции, а ММФ — через 3 года. Однако при наличии в анамнезе отторжения трансплантата необходимо продолжать низкодозовую иммуносупрессию неопределенно долго. Управление иммуносупрессорами должно осуществляться совместно со специалистом по трансплантации органов, с регулярным мониторингом побочных эффектов с помощью анализов крови.
QЕсть ли влияние на глаз донора?
A
Ограничение объема забора из глаза донора до 2–2,5 часовых сегментов конъюнктивы и лимба, в сумме менее 5 часовых сегментов, снижает риск индукции LSCD в глазу донора. После операции в течение примерно недели используются антибиотики в виде глазных капель. Риск серьезных осложнений для глаза донора невелик, но необходимо предоперационное информированное согласие.
Суть патологии LSCD, заболевания, являющегося целью lr-CLAL, заключается в нарушении гомеостаза эпителия роговицы из-за дисфункции лимбальных стволовых клеток.
Эпителий роговицы представляет собой многослойный плоский эпителий, который постоянно регенерирует 1). Описанные Фогтом в 1921 году палисады Фогта (POV) — это радиальные структуры в лимбе, содержащие артериальные и венозные компоненты 1). Лимбальные стволовые клетки находятся в базальном слое этих POV и служат источником регенерации эпителия роговицы 1).
При LSCD эпителий роговицы замещается конъюнктивальным эпителием, и на роговице появляются бокаловидные клетки 1). Конъюнктивализация приводит к потере прозрачности роговицы и снижению зрения 2). Если сохраняется 7% стволовых клеток роговицы, возможна регенерация эпителия роговицы с помощью современных хирургических методов 1).
Принцип лечения lr-CLAL заключается в том, что здоровые лимбальные стволовые клетки, трансплантированные от донора, восстанавливают нормальный эпителиальный фенотип на роговице реципиента 2). Трансплантированные стволовые клетки приживаются в лимбе и регенерируют эпителий роговицы, мигрируя центростремительно. Поскольку при lr-CLAL также трансплантируется конъюнктива, восполняется конъюнктивальный дефект и обеспечивается поступление бокаловидных клеток.
Тяжесть заболевания варьирует в зависимости от причины LSCD. При химических травмах повреждаются не только лимб, но и конъюнктива с роговичной стромой, что требует более инвазивного лечения 3). При аниридии причиной является врожденная дисфункция лимбальных стволовых клеток из-за мутации гена PAX6, и течение заболевания хроническое прогрессирующее.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Накопление клинических данных по lr-CLAL продолжается.
Kasikci и соавт. проанализировали 19 случаев CLAL и сообщили о частоте успеха 52,6% через 1 год после операции 3). Чем ниже была предоперационная стадия LSCD, тем выше была частота успеха (p=0,04), а при химических травмах, чем больше времени прошло от травмы до операции, тем лучше были результаты (p=0,001) 3). Тяжесть химической травмы и частота успеха операции показали отрицательную корреляцию (p=0,001) 3). Степень родства донора и реципиента (первая или вторая степень) не оказывала значимого влияния на частоту успеха 3).
В систематическом обзоре Shanbhag и соавт. частота стабилизации глазной поверхности при CLET при среднем наблюдении 2,9 года составила 61,4% (357 из 581 глаза), а улучшение BCVA на две и более ступени наблюдалось в 51,5% случаев (219 из 425 глаз) 2). Химические травмы составляли 90% причин LSCD2).
Прогресс в методах диагностики LSCD: Оптическая когерентная томография переднего сегмента исследуется как метод диагностики LSCD на основе неинвазивного измерения толщины эпителия роговицы 1). По сравнению с импрессионной цитологией и конфокальной микроскопией, она имеет преимущества в быстроте и малой инвазивности 1).
Будущие задачи:
Проспективная оценка долгосрочных результатов с использованием системы стадирования LSCD3)
Стандартизация и оптимизация протокола отбора доноров
Оптимизация режима иммуносупрессии и снижение побочных эффектов
Сравнительные исследования с трансплантацией культивированного лимбального эпителия роговицы (CLET) и простой трансплантацией лимбального эпителия (SLET) 2)
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-53.
Kasikci M, Korkmaz I, Palamar M, Egrilmez S, Yagci A, Barut Selver O. Evaluation of the factors that influence surgical outcome in conjunctival-limbal allograft transplantation. Eye. 2023;37:2192-2196.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
