जीवित रक्त संबंधी से कंजंक्टिवल लिंबल एलोग्राफ्ट (living-related conjunctival limbal allograft: lr-CLAL) लिंबल स्टेम सेल कमी (limbal stem cell deficiency: LSCD) के लिए नेत्र सतह स्टेम सेल प्रत्यारोपण (OSST) का एक प्रकार है। अनुकूल जीवित रक्त संबंधी से गॉब्लेट कोशिकाओं सहित कंजंक्टिवा और लिंबस ऊतक लिया जाता है और रोगी की नेत्र सतह पर प्रत्यारोपित किया जाता है।
कॉर्नियल एपिथेलियम की स्टेम कोशिकाएं लिंबस में स्थित होती हैं, केंद्र की ओर बढ़ती हैं, बेसल एपिथेलियल कोशिकाओं में विभेदित और प्रसारित होती हैं, और सतह पर स्थानांतरित होती हैं 1)। LSCD में ये स्टेम कोशिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं और कॉर्नियल एपिथेलियम कंजंक्टिवल एपिथेलियम द्वारा प्रतिस्थापित हो जाता है। परिणामस्वरूप, कॉर्निया की पारदर्शिता खत्म हो जाती है और दृष्टि कम हो जाती है 1)। अकेले कॉर्निया प्रत्यारोपणLSCD में नेत्र सतह का पुनर्निर्माण नहीं कर सकता, जिससे एपिथेलियल उपचार विफलता और ग्राफ्ट विफलता होती है 2)। लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण (LSCT) सामान्य एपिथेलियल फेनोटाइप को बहाल कर सकता है और स्थिर कॉर्नियल सतह का पुनर्निर्माण कर सकता है 2)।
एकपक्षीय LSCD में स्वस्थ दूसरी आंख से ऑटोग्राफ्ट (CLAu) संभव है, लेकिन द्विपक्षीय LSCD में एलोग्राफ्ट आवश्यक है। CLAL में KLAL (मृत दाता से) की तुलना में ऊतक अनुकूलता अधिक होती है और सर्जिकल परिणाम बेहतर होते हैं 3)। 1995 में Kenyon और Rapoza द्वारा पहली lr-CLAL की रिपोर्ट के बाद से, दाता चयन प्रोटोकॉल में सुधार के साथ तकनीक विकसित हुई है।
lr-CLAL जीवित रक्त संबंधी से लिंबस और कंजंक्टिवा ऊतक प्रत्यारोपित करने की विधि है, जबकि KLAL मृत दाता से कॉर्नियल लिंबस ऊतक प्रत्यारोपित करने की विधि है। lr-CLAL में ऊतक अनुकूलता अधिक होती है और ग्राफ्ट अस्वीकृति दर कम होती है। साथ ही, lr-CLAL ताजा कंजंक्टिवा भी प्रदान कर सकता है, जो कंजंक्टिवल रोग वाले LSCD मामलों के लिए अधिक उपयुक्त है। दूसरी ओर, KLAL तब चुना जाता है जब कोई अनुकूल जीवित रक्त संबंधी उपलब्ध न हो।
Yhu Fhei Lee, Dayna Wei Wei Yong, Ray Manotosh A Review of Contact Lens-Induced Limbal Stem Cell Deficiency 2023 Dec 5 Biology (Basel). 2023 Dec 5; 12(12):1490 Figure 2. PMCID: PMC10740976. License: CC BY.
A और B कॉर्निया की परिधि से केंद्र तक फैलने वाले कंजंक्टिवल आक्रमण, नववाहिकीकरण और पैनस को दर्शाते हैं। C में फ्लोरेसिन धुंधलापन भंवर उपकला के साथ बिंदीदार धुंधलापन दिखाता है, जो उपकला अस्थिरता को इंगित करता है।
lr-CLAL के लिए पात्र LSCD रोगी आँख में दर्द, प्रकाश से घृणा, आँसू आना और दृष्टि में कमी की शिकायत करते हैं 3)। कंजंक्टिवलाइज़ेशन बढ़ने के साथ दृष्टि दोष बिगड़ता है। एकतरफा मामलों में, प्रभावित पक्ष की दृष्टि में कमी मुख्य शिकायत होती है।
भंवर-जैसी उपकलाविकृति (whorl-like epitheliopathy) : फ्लोरेसिन धुंधलापन में सर्पिलाकार उपकला क्षति पैटर्न। हल्के LSCD का प्रारंभिक संकेत 1)
वोग्ट के पैलिसेड्स (POV) का गायब होना : लिंबस की पैलिसेड संरचना गायब हो जाती है। LSCD के नैदानिक निदान का आधार
कंजंक्टिवलाइज़ेशन : कॉर्नियल उपकला को कंजंक्टिवल उपकला द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। कॉर्निया पर गॉब्लेट कोशिकाओं की उपस्थिति से पुष्टि की जा सकती है 1)
कॉर्नियल नववाहिकीकरण : मध्यम चरण के बाद सतही नववाहिकाएँ और पैनस दिखाई देते हैं 1)
गंभीरता वर्गीकरण
आंशिक LSCD : कॉर्निया का एक भाग कंजंक्टिवलाइज़ हो जाता है। लिंबल स्टेम कोशिकाओं का अवशेष होता है 1)
पूर्ण LSCD : पूरी कॉर्नियल सतह कंजंक्टिवलाइज़ हो जाती है। लिंबल स्टेम कोशिकाएँ पूरी तरह से गायब हो जाती हैं 1)
एकल केंद्र के 738 आँखों के अध्ययन में, एनिरिडिया 30.9%, रासायनिक/थर्मल आघात 20.6%, कॉन्टैक्ट लेंस संबंधी 16.8%, और SJS 10.4% पाया गया1)। एकतरफा LSCD में रासायनिक आघात सबसे आम कारण है1)।
अन्य कारणों में ग्लूकोमा सर्जरी (माइटोमाइसिन C और 5-FU के साथ)1), विकिरण1), संक्रामक केराटाइटिस1), और वसंतजन्य नेत्रश्लेष्मलाशोथ1) शामिल हैं।
lr-CLAL के सापेक्ष निषेधों में महत्वपूर्ण कंजंक्टिवल सूजन/घाव, म्यूसिन में कमी, जलीय परत में कमी, और नेत्र सतह का केराटिनाइजेशन शामिल है। इन स्थितियों में OSST का पूर्वानुमान खराब होता है। प्रणालीगत प्रतिरक्षादमन के लिए चिकित्सीय निषेध भी सापेक्ष निषेध हैं।
इंप्रेशन साइटोलॉजी में कंजंक्टिवल गॉब्लेट कोशिकाओं की उपस्थिति कंजंक्टिवलाइज़ेशन को इंगित करती है1)। साइटोकेराटिन 3 (कॉर्नियल एपिथेलियम मार्कर) और साइटोकेराटिन 19 (कंजंक्टिवल एपिथेलियम मार्कर) की इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री का उपयोग विभेदक निदान के लिए किया जाता है1)।
lr-CLAL की सफलता के लिए दाता चयन अत्यंत महत्वपूर्ण है। सिनसिनाटी दाता चयन प्रोटोकॉल में निम्नलिखित चरणों के अनुसार मूल्यांकन किया जाता है।
प्रथम श्रेणी के रिश्तेदारों की पहचान करें जो उम्मीदवार हों
ABO रक्त समूह निर्धारण करें
पैनल रिएक्टिव एंटीबॉडी (PRA) और दाता-विशिष्ट एंटीबॉडी (DSA) परीक्षण करें
HLA टाइपिंग और वर्चुअल क्रॉसमैच करें
HIV, हेपेटाइटिस और साइटोमेगालोवायरस के सीरोलॉजिकल परीक्षण करें
दाता की आंख की विस्तृत जांच करके सूक्ष्म स्टेम सेल की कमी को बाहर करें
Qदाता के रूप में किस प्रकार का व्यक्ति उपयुक्त है?
A
आदर्श दाता एक प्रथम श्रेणी का रिश्तेदार है जिसका ABO रक्त समूह संगत हो और HLA अनुकूलता अधिक हो। दाता की आंख में लंबे समय तक कॉन्टैक्ट लेंस पहनने का इतिहास या सर्जरी का इतिहास नहीं होना चाहिए, और कोई नेत्र सतह रोग नहीं होना चाहिए। सिनसिनाटी प्रोटोकॉल के अनुसार, रक्त समूह, एंटीबॉडी परीक्षण, HLA टाइपिंग और संक्रमण जांच चरणबद्ध तरीके से की जाती है ताकि सबसे संगत दाता का चयन किया जा सके।
lr-CLAL की सर्जरी दो चरणों में की जाती है: डोनर सेगमेंट का संग्रह और प्राप्तकर्ता आंख में प्रत्यारोपण।
डोनर सेगमेंट संग्रह: 12 बजे और 6 बजे की स्थिति से प्रत्येक लगभग 2 घंटे के कंजंक्टिवा-लिंबल सेगमेंट लिए जाते हैं। कुल संग्रह 6 घंटे से कम रखा जाता है ताकि डोनर आंख में LSCD न हो। BSS इंजेक्शन से कंजंक्टिवा को उठाया जाता है और लिंबस को पार करके कॉर्निया पर 1 मिमी तक ब्लंट डिसेक्शन किया जाता है ताकि स्टेम सेल शामिल हों।
प्राप्तकर्ता आंख की तैयारी: 360 डिग्री का कंजंक्टिवल चीरा लगाया जाता है और कंजंक्टिवा को 2-3 मिमी पीछे हटाया जाता है। मोटी टेनन कैप्सूल को काटा जाता है, और असामान्य कॉर्नियल एपिथेलियम और फाइब्रोवैस्कुलर पैनस को हटाया जाता है। एपिथेलियलाइजेशन को बढ़ावा देने और सूजन को दबाने के लिए एमनियोटिक झिल्ली का उपयोग किया जा सकता है।
डोनर ऊतक का स्थान: संग्रहित सेगमेंट को 12 बजे और 6 बजे की स्थिति में 10-0 नायलॉन टांके से स्थिर किया जाता है। आधार को ऊतक गोंद से स्क्लेरा से चिपकाया जाता है, और बड़े व्यास का बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस लगाया जाता है।
एक साथ सर्जरी के रूप में निशान विच्छेदन (सबसे आम), एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण, और पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण किया जा सकता है3)। CLAL के बाद कॉर्नियल प्रत्यारोपण में सूजन के जोखिम को ध्यान में रखते हुए, सर्जरी के बाद कम से कम 12 महीने प्रतीक्षा करने की सिफारिश की जाती है3)।
lr-CLAL के बाद दीर्घकालिक ग्राफ्ट उत्तरजीविता के लिए प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेशन आवश्यक है।
सिनसिनाटी OSST इम्यूनोसप्रेशन प्रोटोकॉल:
टैक्रोलिमस 4 मिलीग्राम दिन में दो बार + माइकोफेनोलेट मोफेटिल (MMF) 1 ग्राम दिन में दो बार, सर्जरी से 1-2 सप्ताह पहले शुरू किया जाता है
प्रेडनिसोन 1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन सर्जरी के बाद जोड़ा जाता है और 1-3 महीनों में धीरे-धीरे कम किया जाता है
वैल्गैन्सिक्लोविर और TMP/SMX को 6 महीने तक दिया जाता है ताकि अवसरवादी संक्रमण को रोका जा सके
नेत्र सतह स्थिर होने के बाद, टैक्रोलिमस को सर्जरी के 12-18 महीने बाद से और MMF को 3 साल बाद से धीरे-धीरे कम किया जाता है। यदि अस्वीकृति का इतिहास है, तो कम खुराक वाली इम्यूनोसप्रेशन अनिश्चित काल तक जारी रखी जाती है। साइक्लोस्पोरिन A और MMF को लंबे समय तक उपयोग में भी अच्छी तरह से सहन किया जाता है3)।
पोस्टऑपरेटिव स्थानीय उपचार: मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.5%, लोटेप्रेडनोल 1%, साइक्लोस्पोरिन A 1% आई ड्रॉप, और संरक्षक-मुक्त कृत्रिम आँसू का उपयोग किया जाता है3)।
संयुक्त OSST प्रक्रिया
सिनसिनाटी विधि (KLAL/lr-CLAL): गंभीर सिकाट्रिकियल कंजंक्टिवल रोग और कुल लिंबल कमी वाले द्विपक्षीय मामलों में संकेतित। lr-CLAL सेगमेंट को 12 बजे और 6 बजे रखा जाता है, और 3 बजे और 9 बजे KLAL ऊतक जोड़ा जाता है ताकि लगभग 360 डिग्री लिंबल पुनर्निर्माण हो सके।
lr-CLAL/CLAu संयोजन: गंभीर एकतरफा LSCD + लिंबल और कंजंक्टिवल सहवर्ती रोगों के लिए संकेतित। एंटीजन लोड को न्यूनतम रखते हुए स्वस्थ लिंबल स्टेम कोशिकाओं और कंजंक्टिवा की मात्रा को अधिकतम करता है।
जटिलताएँ और प्रबंधन
तीव्र अस्वीकृति प्रतिक्रिया: 10-40% में होती है। दर्द, लालिमा, ग्राफ्ट सूजन और उपकला अस्वीकृति रेखा के रूप में प्रकट होती है। स्थानीय और प्रणालीगत स्टेरॉयड की खुराक बढ़ाकर उपचार किया जाता है।
दीर्घकालिक अस्वीकृति प्रतिक्रिया: धीमी सतही विफलता और ग्राफ्ट पतला होना। प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं की खुराक बढ़ाना प्रभावी है।
द्वितीयक ग्लूकोमा: लंबे समय तक स्टेरॉयड उपयोग या अंतर्निहित बीमारी के कारण हो सकता है 3)। यदि आई ड्रॉप उपचार अप्रभावी है, तो ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी या ट्यूब शंट सर्जरी संकेतित है 3)।
Qइम्यूनोसप्रेशन कब तक जारी रखना चाहिए?
A
जब नेत्र सतह पर्याप्त रूप से स्थिर हो जाती है, तो टैक्रोलिमस को पोस्ट-ऑप 12-18 महीने से और MMF को 3 साल से धीरे-धीरे कम करना शुरू किया जाता है। हालांकि, यदि ग्राफ्ट अस्वीकृति का इतिहास है, तो कम खुराक वाली इम्यूनोसप्रेशन को अनिश्चित काल तक जारी रखना आवश्यक है। इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का प्रबंधन अंग प्रत्यारोपण विशेषज्ञ के साथ मिलकर किया जाना चाहिए, और नियमित रक्त परीक्षणों से दुष्प्रभावों की निगरानी की जानी चाहिए।
Qक्या दाता की आँख पर कोई प्रभाव पड़ता है?
A
दाता आँख से निष्कर्षण की मात्रा को कंजंक्टिवा और लिंबल सेगमेंट प्रति 2-2.5 घंटे की घड़ी, कुल 5 घंटे की घड़ी से कम रखकर, दाता आँख में LSCD प्रेरित होने का जोखिम कम माना जाता है। पोस्ट-ऑप लगभग 1 सप्ताह तक एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है। दाता आँख में गंभीर जटिलताओं की संभावना कम है, लेकिन सर्जरी से पहले पर्याप्त स्पष्टीकरण और सहमति आवश्यक है।
lr-CLAL के लक्ष्य रोग LSCD के पैथोलॉजी का सार लिंबल स्टेम कोशिकाओं की शिथिलता के कारण कॉर्नियल उपकला होमियोस्टेसिस का विघटन है।
कॉर्नियल उपकला एक स्तरीकृत स्क्वैमस उपकला है जो लगातार पुनर्जीवित होती रहती है 1)। 1921 में Vogt द्वारा वर्णित पैलिसेड्स ऑफ Vogt (POV) लिंबस में स्थित रेडियल संरचनाएँ हैं जिनमें धमनी और शिरापरक घटक होते हैं 1)। लिंबल स्टेम कोशिकाएँ इन POV की बेसल परत में मौजूद होती हैं और कॉर्नियल उपकला के पुनर्जनन स्रोत के रूप में कार्य करती हैं 1)।
जब LSCD होता है, तो कॉर्नियल उपकला को कंजंक्टिवल उपकला द्वारा बदल दिया जाता है, और कॉर्निया पर गॉब्लेट कोशिकाएँ दिखाई देती हैं 1)। कंजंक्टिवलाइज़ेशन से कॉर्निया की पारदर्शिता खत्म हो जाती है और दृष्टि में कमी आती है 2)। यदि 7% कॉर्नियल स्टेम कोशिकाएँ शेष रहती हैं, तो आधुनिक शल्य तकनीकों द्वारा कॉर्नियल उपकला का पुनर्जनन संभव माना जाता है 1)।
lr-CLAL का उपचार सिद्धांत यह है कि दाता से प्रत्यारोपित स्वस्थ लिंबल स्टेम कोशिकाएं प्राप्तकर्ता के कॉर्निया पर सामान्य उपकला फेनोटाइप को बहाल करती हैं 2)। प्रत्यारोपित स्टेम कोशिकाएं लिंबस में स्थापित हो जाती हैं और केंद्राभिमुख रूप से प्रवास करते हुए कॉर्नियल उपकला को पुनर्जीवित करती हैं। lr-CLAL में कंजंक्टिवा भी एक साथ प्रत्यारोपित किया जाता है, इसलिए कंजंक्टिवल दोष की पूर्ति और गॉब्लेट कोशिकाओं की आपूर्ति भी होती है।
LSCD के कारण के अनुसार रोग की गंभीरता भिन्न होती है। रासायनिक आघात में न केवल लिंबस बल्कि कंजंक्टिवा और कॉर्नियल स्ट्रोमा भी व्यापक रूप से क्षतिग्रस्त होते हैं, जिससे अधिक आक्रामक उपचार की आवश्यकता होती है 3)। एनिरिडिया में PAX6 जीन उत्परिवर्तन के कारण जन्मजात लिंबल स्टेम कोशिका शिथिलता कारण होती है, और यह क्रोनिक प्रगतिशील पाठ्यक्रम लेता है।
Kasikci एट अल. ने 19 आंखों के CLAL मामलों का विश्लेषण किया और पोस्टऑपरेटिव 1 वर्ष में सफलता दर 52.6% बताई 3)। प्रीऑपरेटिव LSCD स्टेज जितना कम था, सफलता दर उतनी ही अधिक थी (p=0.04), और रासायनिक आघात के मामलों में चोट से सर्जरी तक की अवधि जितनी लंबी थी, परिणाम उतने ही बेहतर थे (p=0.001) 3)। रासायनिक आघात की गंभीरता और सर्जिकल सफलता दर के बीच नकारात्मक सहसंबंध था (p=0.001) 3)। दाता-प्राप्तकर्ता के बीच निकटता (प्रथम या द्वितीय डिग्री) ने सफलता दर में महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिया 3)।
Shanbhag एट अल. की व्यवस्थित समीक्षा में, CLET में औसत 2.9 वर्षों के अनुवर्ती में नेत्र सतह स्थिरीकरण दर 61.4% (581 आंखों में से 357) थी, और दो या अधिक चरणों में BCVA सुधार 51.5% (425 आंखों में से 219) में देखा गया 2)। रासायनिक आघात LSCD के 90% मामलों का कारण था 2)।
LSCD निदान तकनीकों में प्रगति: पूर्व खंड OCT का अध्ययन गैर-संपर्क कॉर्नियल उपकला मोटाई माप पर आधारित LSCD निदान पद्धति के रूप में किया जा रहा है 1)। इम्प्रेशन साइटोलॉजी और कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी की तुलना में, यह तीव्र और न्यूनतम आक्रामक होने में लाभप्रद है 1)।
भविष्य की चुनौतियां:
LSCD स्टेजिंग सिस्टम का उपयोग करके दीर्घकालिक परिणामों का संभावित मूल्यांकन 3)
दाता चयन प्रोटोकॉल का मानकीकरण और अनुकूलन
इम्यूनोसप्रेसिव रेजिमेन का अनुकूलन और दुष्प्रभावों में कमी
कल्चर्ड कॉर्नियल लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (CLET) और सिंपल लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (SLET) के साथ तुलनात्मक अध्ययन 2)
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-53.
Kasikci M, Korkmaz I, Palamar M, Egrilmez S, Yagci A, Barut Selver O. Evaluation of the factors that influence surgical outcome in conjunctival-limbal allograft transplantation. Eye. 2023;37:2192-2196.
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