Cangkok limbal konjungtiva alogenik dari kerabat hidup (lr-CLAL) adalah jenis transplantasi sel punca permukaan okular untuk defisiensi sel punca limbal. Jaringan konjungtiva dan limbal yang mengandung sel goblet diambil dari kerabat hidup yang cocok dan ditransplantasikan ke permukaan mata pasien.
Sel punca epitel kornea terletak di limbus, dan bergerak secara sentripetal sambil berdiferensiasi dan berproliferasi menjadi sel epitel basal, kemudian bermigrasi ke permukaan 1). Pada defisiensi sel punca limbal, sel punca ini rusak, dan epitel kornea digantikan oleh epitel konjungtiva. Akibatnya, kornea kehilangan transparansi dan terjadi penurunan penglihatan 1). Transplantasi kornea saja tidak dapat merekonstruksi permukaan okular pada defisiensi sel punca limbal, dan menyebabkan kegagalan penyembuhan epitel dan kegagalan cangkok 2). Transplantasi sel punca limbal dapat memulihkan fenotip epitel normal dan merekonstruksi permukaan kornea yang stabil 2).
Pada defisiensi sel punca limbal unilateral, transplantasi autolog dari mata sehat dapat dilakukan, tetapi pada defisiensi bilateral, diperlukan transplantasi alogenik. CLAL memiliki kecocokan jaringan yang lebih tinggi dan hasil bedah yang lebih baik dibandingkan dengan KLAL (dari donor kadaver) 3). Sejak Kenyon dan Rapoza melaporkan lr-CLAL pertama pada tahun 1995, teknik ini telah berkembang seiring dengan perbaikan protokol pemilihan donor.
lr-CLAL adalah metode transplantasi jaringan limbal dan konjungtiva dari kerabat hidup, sedangkan KLAL adalah transplantasi jaringan limbal kornea dari donor kadaver. lr-CLAL memiliki kecocokan jaringan yang lebih tinggi dan tingkat penolakan cangkok yang lebih rendah. Selain itu, lr-CLAL dapat menyediakan konjungtiva segar secara bersamaan, sehingga lebih cocok untuk kasus defisiensi sel punca limbal dengan penyakit konjungtiva. Di sisi lain, KLAL dipilih ketika tidak ada kerabat hidup yang cocok.
Gambar allograf limbal konjungtiva terkait hidup (lr-CL)
Yhu Fhei Lee, Dayna Wei Wei Yong, Ray Manotosh A Review of Contact Lens-Induced Limbal Stem Cell Deficiency 2023 Dec 5 Biology (Basel). 2023 Dec 5; 12(12):1490 Figure 2. PMCID: PMC10740976. License: CC BY.
A dan B menunjukkan invasi konjungtiva dari perifer ke sentral kornea, neovaskularisasi, dan pembentukan pannus. Pada pewarnaan fluoresein C, terlihat pewarnaan titik-titik sepanjang epitel berpusar, yang menunjukkan ketidakstabilan epitel.
Pasien LSCD yang menjadi kandidat lr-CLAL mengeluhkan nyeri mata, fotofobia, lakrimasi, dan penurunan ketajaman penglihatan3). Gangguan penglihatan memburuk seiring progresi konjungtivalisasi. Pada kasus unilateral, penurunan ketajaman penglihatan pada mata yang terkena menjadi keluhan utama.
Dalam studi pada 738 mata dari satu pusat, dilaporkan aniridia 30,9%, trauma kimia/termal 20,6%, terkait lensa kontak 16,8%, dan SJS 10,4%1). Pada LSCD unilateral, trauma kimia merupakan penyebab paling umum1).
Penyebab lain termasuk operasi glaukoma (dengan mitomisin C dan 5-FU)1), radiasi1), keratitis infeksius1), dan konjungtivitis vernal1).
Kontraindikasi relatif untuk lr-CLAL meliputi peradangan konjungtiva dan jaringan parut yang signifikan, penurunan musin yang nyata, penurunan lapisan air mata akuos, dan keratinisasi permukaan mata. Pada kondisi ini, prognosis OSST buruk. Kontraindikasi medis untuk imunosupresi sistemik juga merupakan kontraindikasi relatif.
Pada sitologi impresi, keberadaan sel goblet konjungtiva menunjukkan konjungtivalisasi 1). Pewarnaan imunohistokimia untuk sitokeratin 3 (penanda epitel kornea) dan sitokeratin 19 (penanda epitel konjungtiva) digunakan untuk diagnosis banding 1).
Seleksi donor sangat penting untuk keberhasilan lr-CLAL. Protokol seleksi donor Cincinnati melakukan evaluasi dengan langkah-langkah berikut.
Identifikasi kandidat kerabat tingkat pertama
Lakukan penentuan golongan darah ABO
Lakukan pemeriksaan Panel Reactive Antibody (PRA) dan Donor Specific Antibody (DSA)
Lakukan HLA typing dan virtual crossmatch
Lakukan pemeriksaan serologis HIV, hepatitis, dan sitomegalovirus
Lakukan pemeriksaan mata donor secara detail untuk menyingkirkan defisiensi stem cell ringan
QOrang seperti apa yang cocok menjadi donor?
A
Donor ideal adalah kerabat tingkat pertama dengan golongan darah ABO yang cocok dan kompatibilitas HLA yang tinggi. Mata donor tidak boleh memiliki riwayat pemakaian lensa kontak jangka panjang atau operasi sebelumnya, serta tidak ada penyakit permukaan mata. Mengikuti protokol Cincinnati, dilakukan pemeriksaan golongan darah, antibodi, HLA typing, dan skrining infeksi secara bertahap untuk memilih donor yang paling cocok.
Operasi lr-CLAL dilakukan dalam dua tahap: pengambilan segmen donor dan transplantasi ke mata resipien.
Pengambilan segmen donor: Segmen konjungtiva dan limbus diambil dari posisi jam 12 dan jam 6, masing-masing sekitar 2 jam waktu. Total pengambilan kurang dari 6 jam waktu untuk mencegah LSCD pada mata donor. Konjungtiva diangkat dengan injeksi BSS, dan diseksi tumpul dilakukan hingga 1 mm di atas kornea melewati limbus untuk menyertakan sel punca.
Persiapan mata resipien: Insisi konjungtiva 360 derajat dilakukan, dan konjungtiva diretraksi 2-3 mm. Kapsula Tenon yang menebal dieksisi, dan epitel kornea abnormal serta pannus fibrovaskular diangkat. Membran amnion dapat digunakan untuk mempercepat re-epitelialisasi dan menekan inflamasi.
Penempatan jaringan donor: Segmen yang diambil difiksasi pada posisi jam 12 dan jam 6 dengan jahitan nilon 10-0. Basis direkatkan ke sklera dengan perekat jaringan, dan lensa kontak perban berdiameter besar dipasang.
Operasi simultan seperti lisis sikatrik (paling sering), transplantasi membran amnion, dan transplantasi kornea penetrans dapat dilakukan 3). Transplantasi kornea setelah CLAL disarankan ditunggu minimal 12 bulan pascaoperasi karena risiko inflamasi 3).
Imunosupresi sistemik sangat penting untuk kelangsungan graft jangka panjang setelah lr-CLAL.
Protokol Imunosupresif OSST Cincinnati:
Takrolimus 4 mg dua kali sehari + mikofenolat mofetil (MMF) 1 g dua kali sehari, dimulai 1-2 minggu sebelum operasi
Prednison 1 mg/kg/hari ditambahkan setelah operasi, diturunkan bertahap dalam 1-3 bulan
Valgansiklovir dan TMP/SMX diberikan selama 6 bulan untuk mencegah infeksi oportunistik
Setelah permukaan mata stabil, takrolimus mulai diturunkan 12-18 bulan pascaoperasi, dan MMF setelah 3 tahun. Jika ada riwayat rejeksi, imunosupresi dosis rendah dilanjutkan tanpa batas. Siklosporin A dan MMF dilaporkan dapat ditoleransi dengan baik bahkan dengan penggunaan jangka panjang 3).
Terapi topikal pascaoperasi: Moksifloksasin 0,5%, loteprednol 1%, siklosporin A 1% tetes mata, dan air mata buatan bebas pengawet digunakan 3).
Prosedur OSST Kombinasi
Metode Cincinnati (KLAL/lr-CLAL): Diindikasikan untuk kasus bilateral dengan penyakit konjungtiva sikatrik berat dan defisiensi limbus total. Segmen lr-CLAL ditempatkan pada jam 12 dan 6, dan jaringan KLAL ditambahkan pada jam 3 dan 9 untuk rekonstruksi limbus hampir 360 derajat.
Penggunaan lr-CLAL/CLAu bersamaan: Diindikasikan untuk LSCD berat satu mata dengan penyakit limbus dan konjungtiva penyerta. Bertujuan meminimalkan beban antigen sambil memaksimalkan sel punca limbus yang sehat dan jumlah konjungtiva.
Komplikasi dan Penanganannya
Rejeksi akut: Terjadi pada 10–40% kasus. Ditandai dengan nyeri, kemerahan, pembengkakan cangkok, dan garis rejeksi epitel. Diobati dengan peningkatan steroid topikal dan sistemik.
Rejeksi kronis: Menyebabkan kegagalan permukaan yang lambat dan penipisan cangkok. Peningkatan imunosupresan sistemik efektif.
Glaukoma sekunder: Dapat timbul akibat penggunaan steroid jangka panjang atau penyakit dasar 3). Jika tetes mata tidak efektif, trabekulektomi atau operasi shunt tabung dapat diindikasikan 3).
QBerapa lama imunosupresi harus dilanjutkan?
A
Jika permukaan mata sudah cukup stabil, takrolimus mulai dikurangi 12–18 bulan pasca operasi, dan MMF mulai dikurangi 3 tahun pasca operasi. Namun, jika ada riwayat rejeksi cangkok, imunosupresi dosis rendah harus dilanjutkan tanpa batas waktu. Manajemen imunosupresan dilakukan dengan kolaborasi spesialis transplantasi organ, dengan pemantauan efek samping melalui tes darah rutin.
QApakah ada dampak pada mata donor?
A
Dengan membatasi jumlah jaringan yang diambil dari mata donor menjadi 2–2,5 jam per segmen konjungtiva/limbus, total kurang dari 5 jam, risiko menginduksi LSCD pada mata donor rendah. Pasca operasi, tetes mata antibiotik digunakan selama sekitar satu minggu. Kemungkinan komplikasi serius pada mata donor rendah, tetapi diperlukan penjelasan dan persetujuan yang memadai sebelum operasi.
Inti patologi LSCD, yang merupakan target operasi lr-CLAL, adalah disfungsi sel punca limbus yang menyebabkan gangguan homeostasis epitel kornea.
Epitel kornea adalah epitel skuamosa berlapis yang terus beregenerasi 1). Struktur palisade Vogt (POV) yang dijelaskan oleh Vogt pada tahun 1921 terletak di limbus dan merupakan struktur radial dengan komponen arteri dan vena 1). Sel punca limbus berada di lapisan basal POV dan berfungsi sebagai sumber regenerasi epitel kornea1).
Ketika LSCD terjadi, epitel kornea digantikan oleh epitel konjungtiva, dan sel goblet muncul di kornea1). Konjungtivalisasi menyebabkan hilangnya transparansi kornea dan penurunan penglihatan 2). Jika 7% sel punca kornea masih tersisa, teknik bedah modern diyakini dapat meregenerasi epitel kornea1).
Prinsip terapi lr-CLAL adalah bahwa sel punca limbal sehat yang ditransplantasikan dari donor mengembalikan fenotip epitel normal pada kornea resipien 2). Sel punca yang ditransplantasikan menetap di limbus dan meregenerasi epitel kornea sambil bergerak secara sentripetal. Karena lr-CLAL juga mentransplantasikan konjungtiva secara bersamaan, maka defek konjungtiva diperbaiki dan sel goblet disuplai.
Tingkat keparahan kondisi bervariasi tergantung penyebab LSCD. Pada trauma kimia, tidak hanya limbus tetapi juga konjungtiva dan stroma kornea rusak luas, sehingga memerlukan terapi yang lebih invasif 3). Pada aniridia, penyebabnya adalah disfungsi sel punca limbal kongenital akibat mutasi gen PAX6, dengan perjalanan penyakit progresif kronis.
Akumulasi data klinis mengenai lr-CLAL terus berlanjut.
Kasikci dkk. menganalisis 19 mata dengan CLAL dan melaporkan tingkat keberhasilan 52,6% pada 1 tahun pasca operasi 3). Tingkat keberhasilan secara signifikan lebih tinggi pada stadium LSCD praoperasi yang lebih rendah (p=0,04), dan pada kasus trauma kimia, hasil lebih baik dengan durasi lebih lama dari cedera hingga operasi (p=0,001) 3). Tingkat keparahan trauma kimia berkorelasi negatif dengan tingkat keberhasilan operasi (p=0,001) 3). Derajat kekerabatan donor-resipien (derajat pertama/kedua) tidak memberikan perbedaan signifikan pada tingkat keberhasilan 3).
Dalam tinjauan sistematis oleh Shanbhag dkk., tingkat stabilisasi permukaan mata rata-rata pada CLET selama follow-up rata-rata 2,9 tahun adalah 61,4% (357 dari 581 mata), dan perbaikan BCVA ≥2 langkah diamati pada 51,5% (219 dari 425 mata) 2). Trauma kimia merupakan 90% penyebab LSCD2).
Kemajuan teknik diagnosis LSCD: OCT segmen anterior sedang diteliti sebagai metode diagnosis LSCD non-kontak berdasarkan pengukuran ketebalan epitel kornea1). Memiliki keunggulan dalam kecepatan dan invasivitas minimal dibandingkan sitologi impresi dan mikroskop konfokal1).
Tantangan ke depan:
Evaluasi prospektif hasil jangka panjang menggunakan sistem stadium LSCD3)
Standarisasi dan optimalisasi protokol seleksi donor
Optimalisasi rejimen imunosupresif dan pengurangan efek samping
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-53.
Kasikci M, Korkmaz I, Palamar M, Egrilmez S, Yagci A, Barut Selver O. Evaluation of the factors that influence surgical outcome in conjunctival-limbal allograft transplantation. Eye. 2023;37:2192-2196.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
