پیوند آلوگرافت لیمبال-ملتحمه از خویشاوند زنده (living-related conjunctival limbal allograft: lr-CLAL) نوعی پیوند سلولهای بنیادی سطح چشم (OSST) برای نارسایی سلولهای بنیادی لیمبال (limbal stem cell deficiency: LSCD) است. بافت ملتحمه و لیمبال حاوی سلولهای جامی از یک خویشاوند زنده و سازگار برداشت شده و به سطح چشم بیمار پیوند زده میشود.
سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه در لیمبال قرار دارند و با حرکت گریز از مرکز، به سلولهای اپیتلیال پایه تمایز و تکثیر یافته و به سطح منتقل میشوند1). در LSCD، این سلولهای بنیادی آسیب دیده و اپیتلیوم قرنیه با اپیتلیوم ملتحمه جایگزین میشود. در نتیجه، شفافیت قرنیه از بین رفته و کاهش بینایی رخ میدهد1). پیوند قرنیه به تنهایی نمیتواند سطح چشم را در LSCD بازسازی کند و منجر به عدم ترمیم اپیتلیوم و نارسایی پیوند میشود2). پیوند سلولهای بنیادی لیمبال (LSCT) میتواند فنوتیپ طبیعی اپیتلیوم را بازگرداند و سطح قرنیه پایدار را بازسازی کند2).
در LSCD یکطرفه، پیوند خودی (CLAu) از چشم سالم امکانپذیر است، اما در LSCD دوطرفه، پیوند آلوگرافت ضروری است. CLAL در مقایسه با KLAL (از دهنده جسد) سازگاری بافتی بالاتر و نتایج جراحی بهتری دارد3). از زمان اولین گزارش lr-CLAL توسط Kenyon و Rapoza در سال 1995، این روش با بهبود پروتکل انتخاب دهنده تکامل یافته است.
موارد اصلی کاربرد lr-CLAL به شرح زیر است:
lr-CLAL روشی است که در آن بافت لیمبال و ملتحمه از یک خویشاوند زنده پیوند زده میشود، در حالی که KLAL روشی است که در آن بافت لیمبال قرنیه از یک دهنده جسد پیوند زده میشود. lr-CLAL از نظر سازگاری بافتی بالاتر و نرخ رد پیوند پایینتر برتری دارد. همچنین، lr-CLAL میتواند ملتحمه تازه را نیز فراهم کند، بنابراین برای موارد LSCD همراه با بیماری ملتحمه مناسبتر است. از سوی دیگر، KLAL زمانی انتخاب میشود که خویشاوند زنده سازگاری وجود نداشته باشد.
بیماران LSCD که کاندید lr-CLAL هستند، از درد چشم، فوتوفوبی، اشکریزی و کاهش بینایی شکایت دارند 3). با پیشرفت ملتحمهای شدن، اختلال بینایی بدتر میشود. در موارد یکطرفه، کاهش بینایی در سمت مبتلا شکایت اصلی است.
یافتههای بالینی LSCD
اپیتلیوپاتی مارپیچی (whorl-like epitheliopathy): الگوی آسیب اپیتلیال مارپیچی در رنگآمیزی فلورسئین مشاهده میشود. این یافته اولیه LSCD خفیف است 1)
از بین رفتن پالیسیدهای فوگت (POV): ساختار حصارمانند لیمبال ناپدید میشود. این مبنای تشخیص بالینی LSCD است
ملتحمهای شدن (conjunctivalization): اپیتلیوم قرنیه با اپیتلیوم ملتحمه جایگزین میشود. با ظهور سلولهای جامی روی قرنیه قابل تأیید است 1)
رگزایی قرنیه: از مرحله متوسط به بعد، رگهای سطحی و پانوس ظاهر میشوند 1)
طبقهبندی شدت
LSCD جزئی: بخشی از قرنیه ملتحمهای شده است. سلولهای بنیادی لیمبال باقی ماندهاند 1)
LSCD کامل: تمام سطح قرنیه ملتحمهای شده است. سلولهای بنیادی لیمبال کاملاً از بین رفتهاند 1)
مرحلهبندی بر اساس گروه کاری سلولهای بنیادی لیمبال: مرحله 1 (مرکز 5 میلیمتری شفاف)، مرحله 2 (درگیری مرکز 5 میلیمتری)، مرحله 3 (درگیری تمام سطح قرنیه) 3)
زیرطبقهبندی درگیری لیمبوس: A (≤50%)، B (>50% تا <100%)، C (100%) که بیشتر تقسیمبندی میشود3)
علل LSCD که برای lr-CLAL مناسب هستند، متنوع میباشند.
| دسته علت | بیماریهای نماینده |
|---|---|
| تروماتیک | ترومای شیمیایی، استفاده از لنز تماسی |
| ایمنیمحور | SJS، GVHD، پمفیگوئید مخاطی |
| ارثی | آنیریدیا |
در بررسی 738 چشم از یک مرکز، آنیریدیا 30.9%، ترومای شیمیایی/حرارتی 20.6%، مرتبط با لنز تماسی 16.8% و SJS 10.4% گزارش شده است1). در LSCD یکطرفه، ترومای شیمیایی شایعترین علت است1).
سایر علل شامل جراحی گلوکوم (همراه با میتومایسین C و 5-FU)1)، پرتودرمانی1)، کراتیت عفونی1) و کاتار بهاری1) گزارش شده است.
موارد منع نسبی برای lr-CLAL شامل التهاب و اسکار قابل توجه ملتحمه، کاهش شدید موسین، کاهش لایه آبی اشک و کراتینه شدن سطح چشم است. در این شرایط پیشآگهی OSST ضعیف است. موارد منع پزشکی برای سرکوب سیستمیک ایمنی نیز منع نسبی محسوب میشود.
تشخیص LSCD بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی و تصویربرداری است 1).
نکات کلیدی تشخیص بالینی:
| روش آزمایش | مزایا |
|---|---|
| سیتولوژی ایمپرشن | امکان شناسایی سلولهای جامی 1) |
| میکروسکوپ کانفوکال | امکان ارزیابی سلولی در تمام لایهها 1) |
| توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (OCT) | ارزیابی غیرتماسی و سریع 1) |
در سیتولوژی ایمپرشن، وجود سلولهای جامی ملتحمه نشاندهنده ملتحمهای شدن است 1). رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمیایی برای کراتین ۳ (نشانگر اپیتلیوم قرنیه) و کراتین ۱۹ (نشانگر اپیتلیوم ملتحمه) برای تشخیص افتراقی استفاده میشود 1).
انتخاب دهنده برای موفقیت lr-CLAL بسیار حیاتی است. پروتکل انتخاب دهنده سینسیناتی مراحل زیر را شامل میشود:
دهنده ایدهآل، خویشاوند درجه یک با گروه خونی ABO سازگار و تطابق HLA بالا است. چشم دهنده نباید سابقه طولانی استفاده از لنز تماسی یا جراحی داشته باشد و نباید بیماری سطح چشم داشته باشد. طبق پروتکل سینسیناتی، آزمایشهای گروه خونی، آنتیبادی، تایپینگ HLA و غربالگری عفونت به صورت مرحلهای انجام میشود تا مناسبترین دهنده انتخاب شود.
جراحی lr-CLAL در دو مرحله انجام میشود: برداشت سگمان دهنده و پیوند به چشم گیرنده.
برداشت سگمان دهنده: سگمانهای ملتحمه-لیمبوس به اندازه حدود ۲ ساعت از موقعیتهای ساعت ۱۲ و ۶ برداشته میشوند. مجموع برداشت کمتر از ۶ ساعت است تا از ایجاد LSCD در چشم دهنده جلوگیری شود. با تزریق BSS ملتحمه بالا آورده میشود و تشریح بلانت تا ۱ میلیمتر روی قرنیه فراتر از لیمبوس انجام میشود تا سلولهای بنیادی را شامل شود.
آمادهسازی چشم گیرنده: برش ملتحمه ۳۶۰ درجه انجام میشود و ملتحمه ۲-۳ میلیمتر عقب کشیده میشود. تونیکای ضخیم شده برداشته میشود و اپیتلیوم غیرطبیعی قرنیه و پانوس فیبروواسکولار حذف میشوند. ممکن است از آمنیون برای تسریع اپیتلیالسازی و کاهش التهاب استفاده شود.
قرار دادن بافت دهنده: سگمانهای برداشته شده با بخیه نایلون ۱۰-۰ در موقعیتهای ساعت ۱۲ و ۶ ثابت میشوند. پایه با چسب بافت به صلبیه چسبانده میشود و یک لنز تماسی بانداژ با قطر بزرگ قرار داده میشود.
جراحیهای همزمان ممکن است شامل جداسازی اسکار (شایعترین)، پیوند آمنیون و پیوند تماملایه قرنیه باشد3). پیوند قرنیه پس از CLAL با توجه به خطر التهاب توصیه میشود حداقل ۱۲ ماه پس از جراحی انجام شود3).
برای بقای طولانیمدت پیوند پس از lr-CLAL، سرکوب ایمنی سیستمیک ضروری است.
پروتکل سرکوب ایمنی OSST سینسیناتی:
پس از تثبیت سطح چشم، تاکرولیموس از ۱۲-۱۸ ماه پس از جراحی و MMF از ۳ سال پس از جراحی کاهش مییابد. در صورت سابقه رد، سرکوب ایمنی با دوز پایین به طور نامحدود ادامه مییابد. گزارش شده است که سیکلوسپورین A و MMF حتی با مصرف طولانیمدت تحمل خوبی دارند3).
درمان موضعی پس از جراحی: موکسی فلوکساسین ۰٫۵٪، لوتپرادنول ۱٪، سیکلوسپورین A ۱٪ قطره چشمی و اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده استفاده میشود3).
روش ترکیبی OSST
روش سینسیناتی (KLAL/lr-CLAL): برای موارد دوطرفه با بیماری شدید ملتحمه اسکاری و کمبود کامل لیمبوس مناسب است. سگمانهای lr-CLAL در ساعت ۱۲ و ۶ قرار میگیرند و بافت KLAL در ساعت ۳ و ۹ اضافه میشود تا بازسازی تقریباً ۳۶۰ درجه لیمبوس انجام شود.
استفاده همزمان از lr-CLAL/CLAu: برای LSCD شدید یک طرفه همراه با بیماریهای همزمان لیمبوس و ملتحمه اندیکاسیون دارد. بار آنتیژنی را به حداقل میرساند و در عین حال سلولهای بنیادی لیمبال سالم و حجم ملتحمه را به حداکثر میرساند.
عوارض و مدیریت
رد حاد پیوند: در ۱۰ تا ۴۰٪ موارد رخ میدهد. با درد، پرخونی، تورم پیوند و خط رد اپیتلیال تظاهر میکند. با افزایش دوز استروئیدهای موضعی و سیستمیک درمان میشود.
رد مزمن پیوند: باعث نارسایی سطحی آهسته و نازک شدن پیوند میشود. افزایش دوز داروهای سرکوبکننده ایمنی سیستمیک مؤثر است.
گلوکوم ثانویه: ممکن است به دلیل استفاده طولانی مدت از استروئیدها یا بیماری زمینهای ایجاد شود 3). در صورت عدم پاسخ به درمان قطرهای، ترابکولکتومی یا جراحی شنت لولهای اندیکاسیون دارد 3).
هنگامی که سطح چشم به اندازه کافی پایدار شد، تاکرولیموس از ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از جراحی و MMF از ۳ سال پس از جراحی شروع به کاهش تدریجی میشود. با این حال، در صورت سابقه رد پیوند، باید سرکوب ایمنی با دوز پایین به طور نامحدود ادامه یابد. مدیریت داروهای سرکوبکننده ایمنی با همکاری متخصص پیوند اعضا انجام شده و عوارض جانبی با آزمایش خون منظم پایش میشود.
با محدود کردن میزان برداشت از چشم اهداکننده به ۲ تا ۲.۵ ساعت عقربهای (ساعتهای روی صفحه) به ازای هر بخش ملتحمه و لیمبوس و مجموع کمتر از ۵ ساعت عقربهای، خطر ایجاد LSCD در چشم اهداکننده پایین در نظر گرفته میشود. پس از جراحی، قطره آنتیبیوتیک به مدت حدود یک هفته استفاده میشود. احتمال بروز عوارض جدی در چشم اهداکننده کم است، اما توضیح و رضایت کافی قبل از جراحی ضروری است.
ماهیت پاتولوژیک LSCD که هدف درمان با lr-CLAL است، اختلال در هموستاز اپیتلیوم قرنیه به دلیل نارسایی سلولهای بنیادی لیمبال است.
اپیتلیوم قرنیه یک اپیتلیوم سنگفرشی مطبق است که به طور مداوم بازسازی میشود 1). ساختارهای حصارمانند (palisades of Vogt: POV) که توسط Vogt در سال ۱۹۲۱ توصیف شد، در لیمبوس قرار داشته و ساختارهای شعاعی با اجزای شریانی و وریدی هستند 1). سلولهای بنیادی لیمبال در لایه پایه این POV قرار دارند و به عنوان منبع بازسازی اپیتلیوم قرنیه عمل میکنند 1).
هنگامی که LSCD رخ میدهد، اپیتلیوم قرنیه با اپیتلیوم ملتحمه جایگزین شده و سلولهای جامی روی قرنیه ظاهر میشوند 1). ملتحمهای شدن باعث از دست رفتن شفافیت قرنیه و کاهش بینایی میشود 2). اگر ۷٪ از سلولهای بنیادی قرنیه باقی مانده باشد، با تکنیکهای جراحی مدرن میتوان اپیتلیوم قرنیه را بازسازی کرد 1).
اصل درمان lr-CLAL این است که سلولهای بنیادی لیمبوس سالم پیوند شده از اهداکننده، فنوتیپ طبیعی اپیتلیوم را روی قرنیه گیرنده بازمیگردانند 2). سلولهای بنیادی پیوند شده در لیمبوس مستقر شده و با حرکت گریز از مرکز، اپیتلیوم قرنیه را بازسازی میکنند. در lr-CLAL، ملتحمه نیز همزمان پیوند زده میشود، بنابراین نقص ملتحمه جبران و سلولهای جامی تأمین میشوند.
شدت بیماری بسته به علت LSCD متفاوت است. در آسیبهای شیمیایی، نه تنها لیمبوس بلکه ملتحمه و استرومای قرنیه نیز به طور گسترده آسیب میبینند، بنابراین نیاز به درمان تهاجمیتری است 3). در آنیریدیا، نارسایی مادرزادی سلولهای بنیادی لیمبوس ناشی از جهش ژن PAX6 علت است و سیر مزمن و پیشرونده دارد.
انباشت دادههای بالینی در مورد lr-CLAL در حال پیشرفت است.
Kasikci و همکاران 19 مورد CLAL را تحلیل کردند و نرخ موفقیت یک ساله پس از جراحی را 52.6% گزارش کردند 3). هرچه مرحله LSCD قبل از جراحی پایینتر بود، نرخ موفقیت به طور معنیداری بالاتر بود (p=0.04)، و در موارد آسیب شیمیایی، هرچه فاصله زمانی از آسیب تا جراحی بیشتر بود، نتایج بهتر بود (p=0.001) 3). شدت آسیب شیمیایی همبستگی منفی با نرخ موفقیت جراحی نشان داد (p=0.001) 3). خویشاوندی (درجه یک یا دو) بین اهداکننده و گیرنده تفاوت معنیداری در نرخ موفقیت ایجاد نکرد 3).
در مرور سیستماتیک Shanbhag و همکاران، نرخ تثبیت سطح چشم در پیگیری متوسط 2.9 سال در CLET 61.4% (357 از 581 چشم) بود و بهبود 2 خط یا بیشتر در BCVA در 51.5% (219 از 425 چشم) مشاهده شد 2). آسیب شیمیایی 90% از علل LSCD را تشکیل میداد 2).
پیشرفت در تکنیکهای تشخیص LSCD: OCT بخش قدامی به عنوان روش تشخیصی LSCD بر اساس اندازهگیری غیرتماسی ضخامت اپیتلیوم قرنیه در حال مطالعه است 1). در مقایسه با سیتولوژی ایمپرسیون و میکروسکوپ کانفوکال، از نظر سرعت و کمتهاجمی بودن مزیت دارد 1).
چالشهای آینده:
- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-53.
- Kasikci M, Korkmaz I, Palamar M, Egrilmez S, Yagci A, Barut Selver O. Evaluation of the factors that influence surgical outcome in conjunctival-limbal allograft transplantation. Eye. 2023;37:2192-2196.
