Tế bào gốc biểu mô giác mạc nằm ở vùng rìa, di chuyển hướng tâm trong khi biệt hóa và tăng sinh thành các tế bào biểu mô đáy, sau đó di chuyển lên bề mặt 1). Trong LSCD, các tế bào gốc này bị tổn thương, và biểu mô giác mạc bị thay thế bởi biểu mô kết mạc. Kết quả là giác mạc mất đi độ trong suốt và thị lực giảm 1). Ghép giác mạc đơn thuần không thể tái tạo bề mặt nhãn cầu trong LSCD, dẫn đến thất bại lành biểu mô và thất bại mảnh ghép 2). Ghép tế bào gốc vùng rìa có thể phục hồi kiểu hình biểu mô bình thường và tái tạo bề mặt giác mạc ổn định 2).
Trong LSCDmột mắt, có thể ghép tự thân từ mắt lành, nhưng trong LSCD hai mắt, cần ghép đồng loại. CLAL có tính tương thích mô cao hơn và kết quả phẫu thuật tốt hơn so với KLAL (từ người hiến chết) 3). Kể từ khi Kenyon và Rapoza báo cáo ca lr-CLAL đầu tiên vào năm 1995, kỹ thuật này đã phát triển cùng với sự cải tiến của các quy trình chọn người hiến.
lr-CLAL là phương pháp ghép mô vùng rìa và kết mạc từ người thân còn sống, trong khi KLAL là ghép mô vùng rìa giác mạc từ người hiến chết. lr-CLAL có tính tương thích mô cao hơn và tỷ lệ thải ghép thấp hơn. Ngoài ra, lr-CLAL có thể cung cấp kết mạc tươi cùng lúc, do đó phù hợp hơn cho các trường hợp LSCD kèm bệnh kết mạc. Mặt khác, KLAL được chọn khi không có người thân còn sống phù hợp.
Hình ảnh ghép đồng loại kết mạc rìa sống có liên quan (lr-CL)
Yhu Fhei Lee, Dayna Wei Wei Yong, Ray Manotosh A Review of Contact Lens-Induced Limbal Stem Cell Deficiency 2023 Dec 5 Biology (Basel). 2023 Dec 5; 12(12):1490 Figure 2. PMCID: PMC10740976. License: CC BY.
A và B cho thấy sự xâm lấn kết mạc từ ngoại vi vào trung tâm giác mạc, tân mạch và hình thành màng máu. Trên nhuộm fluorescein C, thấy nhuộm chấm dọc theo biểu mô xoắn, cho thấy biểu mô không ổn định.
Bệnh nhân LSCD là đối tượng của lr-CLAL phàn nàn về đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt và giảm thị lực3). Suy giảm thị lực trở nên tồi tệ hơn khi quá trình kết mạc hóa tiến triển. Trong trường hợp một mắt, giảm thị lực ở mắt bị ảnh hưởng là triệu chứng chính.
Bệnh biểu mô dạng xoáy (whorl-like epitheliopathy): Nhuộm fluorescein cho thấy mô hình tổn thương biểu mô xoắn ốc. Đây là dấu hiệu sớm của LSCD nhẹ 1)
Mất các dải Vogt (POV): Cấu trúc dải ở rìa giác mạc biến mất. Đây là cơ sở chẩn đoán lâm sàng LSCD
Kết mạc hóa (conjunctivalization): Biểu mô giác mạc được thay thế bằng biểu mô kết mạc. Có thể xác nhận bằng sự xuất hiện của tế bào đài trên giác mạc1)
Tân mạch giác mạc: Các mạch máu nông và màng máu xuất hiện từ mức độ trung bình trở lên 1)
Phân loại mức độ nặng
LSCD một phần: Một phần giác mạc bị kết mạc hóa. Còn sót lại tế bào gốc rìa 1)
LSCD toàn bộ: Toàn bộ bề mặt giác mạc bị kết mạc hóa. Tế bào gốc rìa biến mất hoàn toàn 1)
Phân giai đoạn theo Nhóm công tác tế bào gốc rìa: Giai đoạn 1 (trung tâm 5 mm trong suốt), Giai đoạn 2 (trung tâm 5 mm bị ảnh hưởng), Giai đoạn 3 (toàn bộ bề mặt giác mạc bị ảnh hưởng) 3)
Phân loại phụ mức độ liên quan đến vùng rìa: A (≤50%), B (>50% đến <100%), C (100%) được phân chia chi tiết hơn3)
Trong một nghiên cứu trên 738 mắt từ một trung tâm, báo cáo vô mống mắt chiếm 30,9%, chấn thương hóa chất/nhiệt 20,6%, liên quan đến kính áp tròng 16,8% và SJS 10,4%1). Trong LSCDmột mắt, chấn thương hóa chất là nguyên nhân phổ biến nhất1).
Các nguyên nhân khác bao gồm phẫu thuật glôcôm (có mitomycin C và 5-FU)1), xạ trị1), viêm giác mạc nhiễm trùng1) và viêm kết mạc mùa xuân1).
Chống chỉ định tương đối cho lr-CLALbao gồm viêm kết mạc và sẹo đáng kể, giảm mucin rõ rệt, giảm lớp nước mắt, và sừng hóa bề mặt nhãn cầu. Trong các tình trạng này, tiên lượng của OSST kém. Chống chỉ định y tế đối với ức chế miễn dịch toàn thân cũng là chống chỉ định tương đối.
Trong tế bào học ấn bản, sự hiện diện của tế bào đài kết mạc cho thấy sự kết mạc hóa 1). Nhuộm hóa mô miễn dịch với cytokeratin 3 (dấu ấn biểu mô giác mạc) và cytokeratin 19 (dấu ấn biểu mô kết mạc) được sử dụng trong chẩn đoán phân biệt 1).
Việc lựa chọn người hiến là cực kỳ quan trọng cho sự thành công của lr-CLAL. Phác đồ lựa chọn người hiến Cincinnati thực hiện đánh giá theo các bước sau.
Xác định ứng viên là người thân thế hệ thứ nhất
Thực hiện xác định nhóm máu ABO
Thực hiện xét nghiệm kháng thể phản ứng bảng (PRA) và kháng thể đặc hiệu người hiến (DSA)
Thực hiện định typ HLA và hòa hợp chéo ảo
Thực hiện xét nghiệm huyết thanh HIV, viêm gan và cytomegalovirus
Thực hiện kiểm tra chi tiết mắt người hiến để loại trừ thiếu hụt tế bào gốc nhẹ
QNgười như thế nào phù hợp làm người hiến?
A
Người hiến lý tưởng là người thân thế hệ thứ nhất có nhóm máu ABO tương thích và tương thích HLA cao. Mắt người hiến không có tiền sử đeo kính áp tròng lâu dài hoặc phẫu thuật trước đó, và không có bệnh bề mặt nhãn cầu. Theo phác đồ Cincinnati, tiến hành xét nghiệm nhóm máu, kháng thể, định typ HLA và sàng lọc nhiễm trùng theo từng bước để chọn người hiến phù hợp nhất.
Phẫu thuật lr-CLAL được thực hiện qua hai giai đoạn: lấy đoạn mô từ mắt cho và ghép vào mắt nhận.
Lấy đoạn mô từ mắt cho: Các đoạn kết mạc và vùng rìa được lấy từ vị trí 12 giờ và 6 giờ, mỗi đoạn khoảng 2 giờ đồng hồ. Tổng lượng lấy dưới 6 giờ đồng hồ để tránh gây LSCD ở mắt cho. Kết mạc được nâng lên bằng tiêm BSS, và bóc tách cùn được thực hiện qua vùng rìa đến 1 mm trên giác mạc để bao gồm tế bào gốc.
Chuẩn bị mắt nhận: Rạch kết mạc 360 độ, kéo kết mạc lùi lại 2-3 mm. Cắt bỏ bao Tenon dày, loại bỏ biểu mô giác mạc bất thường và màng tân mạch xơ. Màng ối có thể được sử dụng để thúc đẩy tái biểu mô hóa và ức chế viêm.
Đặt mô ghép: Các đoạn mô lấy được cố định vào vị trí 12 giờ và 6 giờ bằng chỉ nilon 10-0. Phần đáy được dán vào củng mạc bằng keo mô, và đặt kính áp tròng băng đường kính lớn.
Các phẫu thuật đồng thời như giải phóng sẹo (phổ biến nhất), ghép màng ối và ghép giác mạc xuyên có thể được thực hiện 3). Ghép giác mạc sau CLAL nên trì hoãn ít nhất 12 tháng sau phẫu thuật do nguy cơ viêm 3).
Ức chế miễn dịch toàn thân là cần thiết cho sự sống lâu dài của mảnh ghép sau lr-CLAL.
Phác đồ ức chế miễn dịch OSST Cincinnati:
Tacrolimus 4 mg hai lần mỗi ngày + mycophenolate mofetil (MMF) 1 g hai lần mỗi ngày, bắt đầu 1-2 tuần trước phẫu thuật
Prednisone 1 mg/kg/ngày thêm vào sau phẫu thuật, giảm dần trong 1-3 tháng
Valganciclovir và TMP/SMX trong 6 tháng để ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội
Sau khi bề mặt nhãn cầu ổn định, tacrolimus bắt đầu giảm từ 12-18 tháng sau phẫu thuật, và MMF sau 3 năm. Nếu có tiền sử thải ghép, tiếp tục ức chế miễn dịch liều thấp vô thời hạn. Cyclosporine A và MMF được báo cáo dung nạp tốt ngay cả khi sử dụng lâu dài 3).
Điều trị tại chỗ sau phẫu thuật: Moxifloxacin 0,5%, loteprednol 1%, cyclosporine A 1% nhỏ mắt, và nước mắt nhân tạo không chất bảo quản được sử dụng 3).
Quy trình OSST kết hợp
Phương pháp Cincinnati (KLAL/lr-CLAL): Chỉ định cho các trường hợp hai mắt có bệnh kết mạc sẹo nặng và thiếu hụt vùng rìa toàn bộ. Các đoạn lr-CLAL được đặt ở vị trí 12 giờ và 6 giờ, và mô KLAL được thêm vào vị trí 3 giờ và 9 giờ để tái tạo vùng rìa gần 360 độ.
Kết hợp lr-CLAL/CLAu: Được chỉ định cho LSCD nặng một mắt kèm bệnh lý vùng rìa và kết mạc. Nhằm giảm thiểu gánh nặng kháng nguyên trong khi tối đa hóa tế bào gốc rìa khỏe mạnh và lượng kết mạc.
Biến chứng và Xử trí
Thải ghép cấp: Xảy ra ở 10–40% trường hợp. Biểu hiện đau, đỏ, phù mảnh ghép, và đường thải ghép biểu mô. Điều trị bằng tăng liều corticosteroid tại chỗ và toàn thân.
Thải ghép mạn: Gây suy bề mặt tiến triển chậm và mỏng mảnh ghép. Tăng liều thuốc ức chế miễn dịch toàn thân có hiệu quả.
Glôcôm thứ phát: Có thể xảy ra do sử dụng steroid kéo dài hoặc bệnh nền 3). Nếu nhỏ mắt không hiệu quả, có thể chỉ định phẫu thuật cắt bè hoặc đặt ống dẫn lưu 3).
QCần duy trì ức chế miễn dịch trong bao lâu?
A
Khi bề mặt nhãn cầu đã ổn định đủ, tacrolimus bắt đầu giảm liều từ 12–18 tháng sau phẫu thuật, và MMF từ 3 năm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu có tiền sử thải ghép, cần tiếp tục ức chế miễn dịch liều thấp vô thời hạn. Việc quản lý thuốc ức chế miễn dịch được thực hiện phối hợp với chuyên gia ghép tạng, theo dõi tác dụng phụ bằng xét nghiệm máu định kỳ.
QCó ảnh hưởng đến mắt người hiến không?
A
Bằng cách giới hạn lượng mô lấy từ mắt người hiến ở mức 2–2,5 giờ đồng hồ cho mỗi đoạn kết mạc/rìa, tổng cộng dưới 5 giờ, nguy cơ gây LSCD ở mắt người hiến là thấp. Sau phẫu thuật, nhỏ mắt kháng sinh được sử dụng trong khoảng một tuần. Khả năng xảy ra biến chứng nghiêm trọng ở mắt người hiến là thấp, nhưng cần giải thích đầy đủ và có sự đồng ý trước phẫu thuật.
Bản chất bệnh lý của LSCD, đối tượng của phẫu thuật lr-CLAL, là rối loạn chức năng tế bào gốc vùng rìa dẫn đến phá vỡ cân bằng nội môi biểu mô giác mạc.
Biểu mô giác mạc là biểu mô lát tầng liên tục tái tạo 1). Cấu trúc hàng rào Vogt (POV) được Vogt mô tả năm 1921 nằm ở vùng rìa và là các cấu trúc xuyên tâm có thành phần động mạch và tĩnh mạch 1). Tế bào gốc vùng rìa nằm ở lớp đáy của POV và hoạt động như nguồn tái tạo biểu mô giác mạc1).
Khi LSCD xảy ra, biểu mô giác mạc bị thay thế bởi biểu mô kết mạc, và các tế bào đài xuất hiện trên giác mạc1). Sự kết mạc hóa dẫn đến mất độ trong suốt của giác mạc và giảm thị lực2). Nếu còn 7% tế bào gốc giác mạc, các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại được cho là có thể tái tạo biểu mô giác mạc1).
Nguyên lý điều trị của lr-CLAL là các tế bào gốc vùng rìagiác mạc khỏe mạnh được cấy ghép từ người hiến tặng phục hồi kiểu hình biểu mô bình thường trên giác mạc của người nhận 2). Các tế bào gốc được cấy ghép bám vào vùng rìa và tái tạo biểu mô giác mạc trong khi di chuyển hướng tâm. Vì lr-CLAL cũng ghép kết mạc đồng thời, nên khiếm khuyết kết mạc được bù đắp và các tế bào đài được cung cấp.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh thay đổi tùy theo nguyên nhân LSCD. Trong chấn thương hóa chất, không chỉ vùng rìa mà cả kết mạc và nhu mô giác mạc cũng bị tổn thương rộng, đòi hỏi điều trị xâm lấn hơn 3). Trong bệnh vô mống mắt, nguyên nhân là rối loạn chức năng tế bào gốc vùng rìa bẩm sinh do đột biến gen PAX6, với diễn tiến mạn tính tiến triển.
Việc tích lũy dữ liệu lâm sàng về lr-CLAL đang tiếp diễn.
Kasikci và cộng sự đã phân tích 19 mắt với CLAL và báo cáo tỷ lệ thành công là 52,6% sau 1 năm phẫu thuật 3). Tỷ lệ thành công cao hơn đáng kể khi giai đoạn LSCD trước phẫu thuật thấp hơn (p=0,04), và trong các trường hợp chấn thương hóa chất, kết quả tốt hơn khi thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật dài hơn (p=0,001) 3). Mức độ nghiêm trọng của chấn thương hóa chất tương quan nghịch với tỷ lệ thành công phẫu thuật (p=0,001) 3). Mức độ quan hệ họ hàng giữa người hiến và người nhận (bậc một/bậc hai) không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ thành công 3).
Trong tổng quan hệ thống của Shanbhag và cộng sự, tỷ lệ ổn định bề mặt nhãn cầu trung bình trong CLET với thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm là 61,4% (357/581 mắt), và cải thiện BCVA ≥2 dòng được ghi nhận ở 51,5% (219/425 mắt) 2). Chấn thương hóa chất chiếm 90% nguyên nhân LSCD2).
Tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán LSCD: OCT đoạn trước đang được nghiên cứu như một phương pháp chẩn đoán LSCD không tiếp xúc dựa trên đo độ dày biểu mô giác mạc1). Nó có ưu điểm về tốc độ và xâm lấn tối thiểu so với tế bào học ấn và kính hiển vi đồng tiêu1).
Thách thức trong tương lai:
Đánh giá tiến cứu kết quả dài hạn sử dụng hệ thống phân giai đoạn LSCD3)
Tiêu chuẩn hóa và tối ưu hóa quy trình lựa chọn người hiến
Tối ưu hóa phác đồ ức chế miễn dịch và giảm tác dụng phụ
Nghiên cứu so sánh với ghép biểu mô vùng rìa nuôi cấy (CLET) và ghép biểu mô vùng rìa đơn giản (SLET) 2)
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-53.
Kasikci M, Korkmaz I, Palamar M, Egrilmez S, Yagci A, Barut Selver O. Evaluation of the factors that influence surgical outcome in conjunctival-limbal allograft transplantation. Eye. 2023;37:2192-2196.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
