O transplante alogênico de limbo conjuntival de doador vivo aparentado (lr-CLAL) é um tipo de transplante de células-tronco da superfície ocular para deficiência de células-tronco limbais (LSCD). O tecido conjuntival e limbar contendo células caliciformes é coletado de um doador vivo compatível e transplantado na superfície ocular do paciente.
As células-tronco do epitélio corneano estão localizadas no limbo e migram centripetamente enquanto se diferenciam e proliferam em células epiteliais basais, depois migram para a superfície 1). Na LSCD, essas células-tronco são danificadas e o epitélio corneano é substituído por epitélio conjuntival. Como resultado, a córnea perde sua transparência e ocorre diminuição da visão 1). O transplante de córnea isolado não pode reconstruir a superfície ocular na LSCD, levando à falha de cicatrização epitelial e falência do enxerto 2). O transplante de células-tronco limbais pode restaurar o fenótipo epitelial normal e reconstruir uma superfície corneana estável 2).
Na LSCD unilateral, o transplante autólogo do olho saudável é possível, mas na LSCD bilateral, é necessário o transplante alogênico. O CLAL apresenta maior histocompatibilidade e melhores resultados cirúrgicos em comparação ao KLAL (de doador cadáver) 3). Desde que Kenyon e Rapoza relataram o primeiro lr-CLAL em 1995, a técnica evoluiu com o aprimoramento dos protocolos de seleção de doadores.
As principais indicações para lr-CLAL são as seguintes:
lr-CLAL é um método de transplante de tecido limbar e conjuntival de um doador vivo aparentado, enquanto KLAL é o transplante de tecido limbar corneal de um doador cadáver. lr-CLAL apresenta maior histocompatibilidade e menor taxa de rejeição do enxerto. Além disso, lr-CLAL pode fornecer conjuntiva fresca simultaneamente, sendo mais adequado para casos de LSCD com doença conjuntival. Por outro lado, KLAL é escolhido quando não há doador vivo aparentado compatível.
Imagem de aloenxerto límbico conjuntival vivo-relacionado (lr-CL)
Yhu Fhei Lee, Dayna Wei Wei Yong, Ray Manotosh A Review of Contact Lens-Induced Limbal Stem Cell Deficiency 2023 Dec 5 Biology (Basel). 2023 Dec 5; 12(12):1490 Figure 2. PMCID: PMC10740976. License: CC BY.
A e B mostram invasão conjuntival da periferia para o centro da córnea, neovascularização e formação de pannus. Na coloração com fluoresceína C, observa-se coloração pontilhada ao longo do epitélio em redemoinho, indicando instabilidade epitelial.
Pacientes com LSCD candidatos a lr-CLAL queixam-se de dor ocular, fotofobia, lacrimejamento e diminuição da acuidade visual3). O comprometimento visual piora com a progressão da conjuntivalização. Em casos unilaterais, a diminuição da acuidade visual no olho afetado é a queixa principal.
Epiteliopatia em redemoinho (whorl-like epitheliopathy): A coloração com fluoresceína mostra um padrão de dano epitelial em espiral. É um achado inicial de LSCD leve 1)
Desaparecimento das paliçadas de Vogt (POV): A estrutura paliçádica do limbo desaparece. É a base do diagnóstico clínico de LSCD
Conjuntivalização: O epitélio corneano é substituído por epitélio conjuntival. Pode ser confirmado pelo aparecimento de células caliciformes na córnea1)
LSCD parcial: Parte da córnea está conjuntivalizada. Há células-tronco límbicas residuais 1)
LSCD total: Toda a superfície corneana está conjuntivalizada. As células-tronco límbicas desapareceram completamente 1)
Estadiamento pelo Limbal Stem Cell Working Group: Estágio 1 (centro de 5 mm transparente), Estágio 2 (centro de 5 mm envolvido), Estágio 3 (toda a superfície corneana envolvida) 3)
Subclassificação do envolvimento límbico: A (≤50%), B (>50% a <100%), C (100%) são subdivididos3)
Em um estudo de 738 olhos de um único centro, foi relatado aniridia em 30,9%, trauma químico/térmico em 20,6%, relacionado a lentes de contato em 16,8% e SJS em 10,4%1). Na LSCD unilateral, o trauma químico é a causa mais comum1).
Outras causas incluem cirurgia de glaucoma (com mitomicina C e 5-FU)1), radiação1), ceratite infecciosa1) e conjuntivite vernal1).
As contraindicações relativas para lr-CLAL incluem inflamação conjuntival e cicatrizes significativas, redução acentuada de mucina, redução da camada aquosa lacrimal e queratinização da superfície ocular. Nessas condições, o prognóstico do OSST é ruim. Contraindicações médicas para imunossupressão sistêmica também são contraindicações relativas.
Na citologia de impressão, a presença de células caliciformes conjuntivais indica conjuntivalização 1). A imuno-histoquímica para citoqueratina 3 (marcador de epitélio corneano) e citoqueratina 19 (marcador de epitélio conjuntival) é usada no diagnóstico diferencial 1).
A seleção do doador é crucial para o sucesso do lr-CLAL. O protocolo de seleção de doadores de Cincinnati realiza a avaliação com os seguintes passos.
Identificar candidatos parentes de primeiro grau
Realizar tipagem sanguínea ABO
Realizar exames de anticorpos reativos em painel (PRA) e anticorpos específicos do doador (DSA)
Realizar tipagem HLA e crossmatch virtual
Realizar exames sorológicos para HIV, hepatite e citomegalovírus
Realizar exame detalhado do olho doador para excluir deficiência sutil de células-tronco
QQue tipo de pessoa é adequada como doador?
A
O doador ideal é um parente de primeiro grau com tipo sanguíneo ABO compatível e alta compatibilidade HLA. O olho doador não deve ter histórico de uso prolongado de lentes de contato ou cirurgia prévia, e não deve haver doença da superfície ocular. Seguindo o protocolo de Cincinnati, são realizados gradualmente tipagem sanguínea, exames de anticorpos, tipagem HLA e triagem de infecções para selecionar o doador mais compatível.
A cirurgia de lr-CLAL é realizada em duas etapas: coleta do segmento doador e transplante no olho receptor.
Coleta do segmento doador: Segmentos de conjuntiva e limbo são coletados das posições 12 e 6 horas, cada um com aproximadamente 2 horas de relógio. A coleta total deve ser inferior a 6 horas de relógio para evitar LSCD no olho doador. A conjuntiva é elevada com injeção de BSS, e uma dissecção romba é realizada até 1 mm acima da córnea através do limbo para incluir as células-tronco.
Preparação do olho receptor: Uma incisão conjuntival de 360 graus é feita, e a conjuntiva é retraída 2-3 mm. A cápsula de Tenon espessada é excisada, e o epitélio corneano anormal e o pannus fibrovascular são removidos. A membrana amniótica pode ser usada para promover reepitelização e suprimir inflamação.
Posicionamento do tecido doador: Os segmentos coletados são fixados nas posições 12 e 6 horas com suturas de náilon 10-0. A base é colada à esclera com adesivo tecidual, e uma lente de contato curativa de grande diâmetro é colocada.
Cirurgias simultâneas como lise de cicatriz (mais comum), transplante de membrana amniótica e transplante penetrante de córnea podem ser realizadas 3). O transplante de córnea após CLAL deve ser adiado por pelo menos 12 meses devido ao risco de inflamação 3).
A imunossupressão sistêmica é essencial para a sobrevivência do enxerto a longo prazo após lr-CLAL.
Protocolo de Imunossupressão OSST de Cincinnati:
Tacrolimo 4 mg duas vezes ao dia + micofenolato de mofetila (MMF) 1 g duas vezes ao dia, iniciado 1-2 semanas antes da cirurgia
Prednisona 1 mg/kg/dia adicionada após a cirurgia, reduzida gradualmente em 1-3 meses
Valganciclovir e TMP/SMX administrados por 6 meses para prevenir infecções oportunistas
Após a estabilização da superfície ocular, o tacrolimo é reduzido a partir de 12-18 meses de pós-operatório, e o MMF após 3 anos. Se houver histórico de rejeição, a imunossupressão em baixa dose é continuada indefinidamente. Ciclosporina A e MMF são bem tolerados mesmo com uso prolongado 3).
Terapia tópica pós-operatória: Moxifloxacino 0,5%, loteprednol 1%, ciclosporina A 1% colírio e lágrimas artificiais sem conservantes são usados 3).
Procedimento OSST Combinado
Método de Cincinnati (KLAL/lr-CLAL): Indicado para casos bilaterais com doença conjuntival cicatricial grave e deficiência límbica total. Segmentos de lr-CLAL são colocados às 12 e 6 horas, e tecido KLAL é adicionado às 3 e 9 horas para reconstrução límbica de quase 360 graus.
Uso combinado de lr-CLAL/CLAu: Indicado para LSCD grave unilateral com doenças concomitantes do limbo e conjuntiva. Visa minimizar a carga antigênica enquanto maximiza células-tronco limbares saudáveis e quantidade de conjuntiva.
Complicações e Manejo
Rejeição aguda: Ocorre em 10–40% dos casos. Apresenta dor, hiperemia, edema do enxerto e linha de rejeição epitelial. Tratada com aumento de corticosteroides tópicos e sistêmicos.
Rejeição crônica: Causa insuficiência superficial lenta e afinamento do enxerto. O aumento de imunossupressores sistêmicos é eficaz.
Glaucoma secundário: Pode surgir devido ao uso prolongado de corticosteroides ou à doença de base 3). Se o tratamento tópico for ineficaz, a trabeculectomia ou cirurgia de shunt tubular pode ser indicada 3).
QPor quanto tempo a imunossupressão deve ser mantida?
A
Quando a superfície ocular estiver suficientemente estável, o tacrolimo começa a ser reduzido a partir de 12–18 meses de pós-operatório, e o MMF a partir de 3 anos. No entanto, se houver histórico de rejeição do enxerto, a imunossupressão em baixa dose deve ser continuada indefinidamente. O manejo dos imunossupressores é feito em colaboração com especialista em transplante de órgãos, com monitoramento de efeitos colaterais por exames de sangue regulares.
QHá impacto no olho doador?
A
Limitando a quantidade de tecido retirado do olho doador a 2–2,5 horas de relógio por segmento de conjuntiva/limbo, totalizando menos de 5 horas, o risco de induzir LSCD no olho doador é baixo. No pós-operatório, colírios antibióticos são usados por cerca de uma semana. A possibilidade de complicações graves no olho doador é baixa, mas é necessária explicação e consentimento adequados antes da cirurgia.
A essência da patologia da LSCD, alvo da cirurgia lr-CLAL, é a disfunção das células-tronco do limbo, levando à ruptura da homeostase do epitélio corneano.
O epitélio corneano é um epitélio escamoso estratificado que se regenera continuamente 1). As paliçadas de Vogt (POV), descritas por Vogt em 1921, estão localizadas no limbo e são estruturas radiais com componentes arteriais e venosos 1). As células-tronco do limbo residem na camada basal das POV e funcionam como fonte de regeneração do epitélio corneano1).
Quando ocorre LSCD, o epitélio corneano é substituído por epitélio conjuntival, e células caliciformes aparecem na córnea1). A conjuntivalização leva à perda de transparência da córnea e diminuição da visão 2). Se 7% das células-tronco da córnea permanecerem, acredita-se que as técnicas cirúrgicas modernas possam regenerar o epitélio corneano1).
O princípio do tratamento do lr-CLAL é que as células-tronco limbares saudáveis transplantadas do doador restauram o fenótipo epitelial normal na córnea do receptor 2). As células-tronco transplantadas se fixam no limbo e regeneram o epitélio corneano enquanto migram centripetamente. Como o lr-CLAL também transplanta a conjuntiva simultaneamente, o defeito conjuntival é reparado e células caliciformes são fornecidas.
A gravidade da condição varia conforme a causa da LSCD. Em traumas químicos, não apenas o limbo, mas também a conjuntiva e o estroma corneano são extensamente danificados, exigindo tratamento mais invasivo 3). Na aniridia, a causa é a disfunção congênita das células-tronco limbares devido à mutação do gene PAX6, com curso progressivo crônico.
A acumulação de dados clínicos sobre lr-CLAL está em andamento.
Kasikci et al. analisaram 19 olhos com CLAL e relataram taxa de sucesso de 52,6% em 1 ano de pós-operatório 3). A taxa de sucesso foi significativamente maior com estágio pré-operatório de LSCD mais baixo (p=0,04), e em casos de trauma químico, os resultados foram melhores quanto maior o intervalo entre a lesão e a cirurgia (p=0,001) 3). A gravidade do trauma químico correlacionou-se negativamente com a taxa de sucesso cirúrgico (p=0,001) 3). O grau de parentesco doador-receptor (primeiro/segundo grau) não afetou significativamente a taxa de sucesso 3).
Na revisão sistemática de Shanbhag et al., a taxa média de estabilização da superfície ocular no CLET durante seguimento médio de 2,9 anos foi de 61,4% (357 de 581 olhos), e melhora da BCVA ≥2 linhas foi observada em 51,5% (219 de 425 olhos) 2). Trauma químico representou 90% das causas de LSCD2).
Avanços nas técnicas de diagnóstico de LSCD: A OCT de segmento anterior está sendo estudada como método diagnóstico não contato para LSCD baseado na medição da espessura do epitélio corneano1). Apresenta vantagens em rapidez e mínima invasividade em comparação à citologia de impressão e microscopia confocal 1).
Desafios futuros:
Avaliação prospectiva de resultados de longo prazo usando o sistema de estadiamento LSCD3)
Padronização e otimização de protocolos de seleção de doadores
Otimização de regimes imunossupressores e redução de efeitos colaterais
Estudos comparativos com transplante de epitélio limbar cultivado (CLET) e transplante de epitélio limbar simples (SLET) 2)
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-53.
Kasikci M, Korkmaz I, Palamar M, Egrilmez S, Yagci A, Barut Selver O. Evaluation of the factors that influence surgical outcome in conjunctival-limbal allograft transplantation. Eye. 2023;37:2192-2196.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
