زرع الخلايا الجذعية الحوفية الملتحمية من قريب حي (lr-CLAL) هو نوع من زرع الخلايا الجذعية لسطح العين لعلاج نقص الخلايا الجذعية الحوفية. يتم أخذ نسيج الملتحمة والحوف الذي يحتوي على الخلايا الكأسية من قريب حي متوافق وزرعه على سطح عين المريض.
توجد الخلايا الجذعية لظهارة القرنية في الحوف، وتتحرك نحو المركز بينما تتمايز وتتكاثر إلى خلايا ظهارية قاعدية، ثم تنتقل إلى السطح 1). في نقص الخلايا الجذعية الحوفية، تتلف هذه الخلايا الجذعية، ويتم استبدال ظهارة القرنية بظهارة الملتحمة. ونتيجة لذلك، تفقد القرنية شفافيتها ويحدث انخفاض في الرؤية 1). زرع القرنية وحده لا يمكنه إعادة بناء سطح العين في نقص الخلايا الجذعية الحوفية، ويؤدي إلى فشل التئام الظهارة وفشل الطعم 2). زرع الخلايا الجذعية الحوفية يمكنه استعادة النمط الظاهري الطبيعي للظهارة وإعادة بناء سطح قرنية مستقر 2).
في نقص الخلايا الجذعية الحوفية أحادي الجانب، يمكن إجراء زرع ذاتي من العين السليمة، ولكن في نقص الخلايا الجذعية الحوفية الثنائي، يلزم زرع خيفي. يتميز زرع الحوف الخيفي الملتحمي (CLAL) بتوافق نسيجي أعلى ونتائج جراحية أفضل مقارنة بزرع الحوف القرني الخيفي (KLAL) من متبرع متوفى 3). منذ أن أبلغ كينيون ورابوزا عن أول عملية lr-CLAL في عام 1995، تطورت التقنية مع تحسين بروتوكولات اختيار المتبرعين.
lr-CLAL هو طريقة لزرع نسيج الحوف والملتحمة من قريب حي، بينما KLAL هو زرع نسيج الحوف القرني من متبرع متوفى. يتميز lr-CLAL بتوافق نسيجي أعلى ومعدل رفض أقل للطعم. كما أن lr-CLAL يمكنه توفير ملتحمة طازجة في نفس الوقت، مما يجعله أكثر ملاءمة لحالات نقص الخلايا الجذعية الحوفية المصحوبة بأمراض الملتحمة. من ناحية أخرى، يتم اختيار KLAL عندما لا يتوفر قريب حي متوافق.
Yhu Fhei Lee, Dayna Wei Wei Yong, Ray Manotosh A Review of Contact Lens-Induced Limbal Stem Cell Deficiency 2023 Dec 5 Biology (Basel). 2023 Dec 5; 12(12):1490 Figure 2. PMCID: PMC10740976. License: CC BY.
يظهر A و B غزوًا ملتحميًا من محيط القرنية إلى مركزها، وتكوّن أوعية دموية جديدة، وتشكل غشاء وعائي. في صبغة الفلوريسئين C، يُلاحظ تلطيخ نقطي على طول الظهارة الحلزونية، مما يشير إلى عدم استقرار ظهاري.
يعاني مرضى نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD) المرشحون لـ lr-CLAL من ألم العين، رهاب الضوء، الدمع، وانخفاض حدة البصر3). يتفاقم ضعف البصر مع تقدم التملح. في الحالات أحادية العين، يكون انخفاض حدة البصر في العين المصابة هو الشكوى الرئيسية.
النتائج السريرية لنقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)
اعتلال ظهاري حلزوني (whorl-like epitheliopathy): يُظهر صبغة الفلوريسئين نمطًا حلزونيًا من الضرر الظهاري. وهو علامة مبكرة على نقص الخلايا الجذعية الحوفية الخفيف 1)
اختفاء حواجز فوغت (POV): تختفي البنية الحاجزية في الحوف. وهو أساس التشخيص السريري لنقص الخلايا الجذعية الحوفية
التملح (conjunctivalization): يتم استبدال ظهارة القرنية بظهارة ملتحمية. يمكن تأكيد ذلك بظهور الخلايا الكأسية على القرنية1)
تكوّن أوعية دموية جديدة في القرنية: تظهر الأوعية الدموية السطحية والغشاء الوعائي في الحالات المتوسطة فما فوق 1)
تقسيم المراحل حسب مجموعة عمل الخلايا الجذعية الحوفية: المرحلة 1 (مركز القرنية 5 مم شفاف)، المرحلة 2 (إصابة مركز 5 مم)، المرحلة 3 (إصابة كامل سطح القرنية) 3)
التصنيف الفرعي حسب إصابة الحوف: A (أقل من أو يساوي 50%)، B (أكثر من 50% إلى أقل من 100%)، C (100%) يتم تصنيفها بشكل أدق3)
في دراسة شملت 738 عينًا من مركز واحد، تم الإبلاغ عن انعدام القزحية بنسبة 30.9%، والإصابات الكيميائية والحرارية بنسبة 20.6%، والأسباب المرتبطة بالعدسات اللاصقة بنسبة 16.8%، ومتلازمة ستيفنز جونسون بنسبة 10.4%1). في نقص الخلايا الجذعية الحوفية أحادي العين، تعتبر الإصابات الكيميائية السبب الأكثر شيوعًا1).
تشمل الأسباب الأخرى جراحة الجلوكوما (باستخدام الميتوميسين C و5-فلورويوراسيل)1)، والتعرض للإشعاع1)، والتهاب القرنية المعدي1)، والتهاب الملتحمة الربيعي1).
تشمل موانع الاستخدام النسبية لزرع الخلايا الجذعية الحوفية من العين السليمة (lr-CLAL) الالتهاب الملتحمي الشديد والتندب، والنقص الكبير في الميوسين، ونقص الطبقة المائية للدموع، وتقرن سطح العين. في هذه الحالات، يكون تشخيص زرع الخلايا الجذعية الحوفية (OSST) سيئًا. كما تعتبر موانع الاستخدام الطبية لتثبيط المناعة الجهازية موانع نسبية.
في علم الخلايا الانطباعي، يشير وجود الخلايا الكأسية الملتحمية إلى التحول الملتحمي 1). يستخدم التلوين المناعي الكيميائي للسيتوكيراتين 3 (علامة ظهارة القرنية) والسيتوكيراتين 19 (علامة ظهارة الملتحمة) في التشخيص التفريقي 1).
اختيار المتبرع أمر بالغ الأهمية لنجاح عملية زرع الخلايا الجذعية الحوفية من قريب حي (lr-CLAL). يتبع بروتوكول اختيار المتبرع في سينسيناتي الخطوات التالية للتقييم.
تحديد المرشحين من الأقارب من الدرجة الأولى
إجراء تحديد فصيلة الدم ABO
إجراء اختبارات الأجسام المضادة التفاعلية اللوحية (PRA) والأجسام المضادة الخاصة بالمتبرع (DSA)
إجراء التنميل النسيجي (HLA) والتطابق الافتراضي
إجراء الفحوصات المصلية لفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والفيروس المضخم للخلايا
إجراء فحص دقيق لعين المتبرع لاستبعاد أي نقص جذعي طفيف
Qما هي صفات المتبرع المناسب؟
A
المتبرع المثالي هو قريب من الدرجة الأولى متوافق في فصيلة الدم ABO وذو توافق نسيجي عالي. يشترط ألا يكون لدى عين المتبرع تاريخ طويل في ارتداء العدسات اللاصقة أو جراحة سابقة، وألا يعاني من أي أمراض سطح العين. وفقًا لبروتوكول سينسيناتي، يتم إجراء فحص فصيلة الدم واختبارات الأجسام المضادة والتنميل النسيجي وفحص الأمراض المعدية بشكل تدريجي لاختيار المتبرع الأكثر توافقًا.
تتم جراحة lr-CLAL على مرحلتين: جمع الجزء المانح وزرعه في عين المتلقي.
جمع الجزء المانح: يتم جمع أجزاء من الملتحمة والحوف من الساعة 12 والساعة 6، كل منها بحوالي ساعتين زمنيتين. يجب أن يكون إجمالي الجمع أقل من 6 ساعات زمنية لمنع إحداث LSCD في عين المتبرع. يتم رفع الملتحمة بحقن BSS، ويتم تشريح حاد حتى 1 مم فوق القرنية عبر الحوف لتضمين الخلايا الجذعية.
تحضير عين المتلقي: يتم عمل شق ملتحمي بزاوية 360 درجة، ثم تراجع الملتحمة بمقدار 2-3 مم. يتم استئصال محفظة تينون السميكة، وإزالة الظهارة القرنية غير الطبيعية والغشاء الوعائي الليفي. قد يُستخدم الغشاء الأمنيوسي لتعزيز إعادة الظهارة وتقليل الالتهاب.
وضع النسيج المانح: يتم تثبيت الأجزاء المجمعة في موضعي الساعة 12 والساعة 6 باستخدام خيوط نايلون 10-0. يتم لصق القاعدة بالصلبة باستخدام مادة لاصقة للأنسجة، ويتم تركيب عدسة لاصقة ضمادية كبيرة القطر.
قد تُجرى عمليات جراحية متزامنة مثل تحرير الندبات (الأكثر شيوعًا)، زرع الغشاء الأمنيوسي، وزرع القرنية كامل السمك 3). يُوصى بالانتظار لمدة 12 شهرًا على الأقل بعد CLAL قبل زرع القرنية بسبب خطر الالتهاب 3).
الكبت المناعي الجهازي ضروري لبقاء الطعم على المدى الطويل بعد lr-CLAL.
بروتوكول سينسيناتي OSST لكبت المناعة:
تاكروليموس 4 ملغ مرتين يوميًا + ميكوفينولات موفيتيل (MMF) 1 غرام مرتين يوميًا، يبدأ قبل الجراحة بأسبوع إلى أسبوعين
بريدنيزون 1 ملغ/كغ/يوم يُضاف بعد الجراحة، ثم يُخفض تدريجيًا خلال 1-3 أشهر
فالغانسيكلوفير وTMP/SMX لمدة 6 أشهر للوقاية من العدوى الانتهازية
بعد استقرار سطح العين، يبدأ تخفيض التاكروليموس بعد 12-18 شهرًا من الجراحة، وMMF بعد 3 سنوات. في حالة وجود تاريخ من الرفض، يستمر الكبت المناعي بجرعة منخفضة إلى أجل غير مسمى. يُذكر أن السيكلوسبورين A وMMF جيدا التحمل حتى مع الاستخدام طويل الأمد 3).
العلاج الموضعي بعد الجراحة: موكسيفلوكساسين 0.5%، لوتيبريدنول 1%، سيكلوسبورين A 1% قطرات عينية، ودموع اصطناعية خالية من المواد الحافظة 3).
تقنية OSST المركبة
طريقة سينسيناتي (KLAL/lr-CLAL): تُستخدم في الحالات الثنائية المصحوبة بأمراض ملتحمة ندبية شديدة وفقدان كامل للحوف. يتم وضع أجزاء lr-CLAL عند الساعة 12 و6، وإضافة نسيج KLAL عند الساعة 3 و9 لإعادة بناء الحوف بزاوية 360 درجة تقريبًا.
استخدام lr-CLAL/CLAu المشترك: يُستخدم في حالات LSCD الشديدة في عين واحدة مع أمراض مصاحبة في الحوف والملتحمة. يهدف إلى تقليل الحمل المستضدي إلى أدنى حد مع تعظيم الخلايا الجذعية الحوفية السليمة وكمية الملتحمة.
المضاعفات والتعامل معها
الرفض الحاد: يحدث في 10-40% من الحالات. يتمثل في الألم، الاحمرار، تورم الطعم، وخط رفض الظهارة. يُعالج بزيادة جرعات الستيرويدات الموضعية والجهازية.
الرفض المزمن: يؤدي إلى فشل سطحي تدريجي وترقق الطعم. تكون زيادة جرعات مثبطات المناعة الجهازية فعالة.
الجلوكوما الثانوية: قد تحدث نتيجة الاستخدام الطويل للستيرويدات أو بسبب المرض الأساسي 3). إذا لم تنجح القطرات، قد تكون هناك حاجة لاستئصال التربيق أو جراحة التحويلة الأنبوبية 3).
Qكم من الوقت يستمر تثبيط المناعة؟
A
عندما يستقر سطح العين بشكل كافٍ، يبدأ تقليل التاكروليموس بعد 12-18 شهرًا من الجراحة، وتقليل الميكوفينولات موفيتيل بعد 3 سنوات. ومع ذلك، إذا كان هناك تاريخ من رفض الطعم، يجب الاستمرار في جرعة منخفضة من مثبطات المناعة إلى أجل غير مسمى. تتم إدارة مثبطات المناعة بالتعاون مع أخصائي زراعة الأعضاء، مع مراقبة الآثار الجانبية عبر فحوصات الدم المنتظمة.
Qهل هناك تأثير على عين المتبرع؟
A
عن طريق الحد من كمية الأنسجة المأخوذة من عين المتبرع إلى 2-2.5 ساعة لكل جزء من الملتحمة والحوف، وبإجمالي أقل من 5 ساعات، يكون خطر إحداث LSCD في عين المتبرع منخفضًا. بعد الجراحة، تُستخدم قطرات مضاد حيوي لمدة أسبوع تقريبًا. احتمالية حدوث مضاعفات خطيرة في عين المتبرع منخفضة، ولكن من الضروري شرح ذلك والحصول على موافقة مستنيرة قبل الجراحة.
جوهر مرض LSCD، وهو الهدف من جراحة lr-CLAL، هو فشل الخلايا الجذعية الحوفية مما يؤدي إلى اضطراب توازن ظهارة القرنية.
ظهارة القرنية هي ظهارة حرشفية طبقية تتجدد باستمرار 1). الهياكل الحاجزية (palisades of Vogt: POV) التي وصفها Vogt عام 1921 تقع في الحوف وهي هياكل شعاعية تحتوي على مكونات شريانية ووريدية 1). توجد الخلايا الجذعية الحوفية في الطبقة القاعدية لهذه الهياكل وتعمل كمصدر لتجديد ظهارة القرنية1).
عند حدوث LSCD، تُستبدل ظهارة القرنية بظهارة ملتحمة، وتظهر الخلايا الكأسية على القرنية1). يؤدي التملتح إلى فقدان شفافية القرنية وانخفاض الرؤية 2). إذا بقي 7% من الخلايا الجذعية للقرنية، يُعتقد أن التقنيات الجراحية الحديثة يمكنها تجديد ظهارة القرنية1).
يعتمد مبدأ علاج lr-CLAL على أن الخلايا الجذعية الحوفية السليمة المزروعة من المتبرع تستعيد النمط الظاهري الظهاري الطبيعي على قرنية المتلقي 2). تستقر الخلايا الجذعية المزروعة في الحوف وتتجدد ظهارة القرنية أثناء تحركها نحو المركز. نظرًا لأن lr-CLAL تتضمن أيضًا زرع الملتحمة، فإنها تعوض نقص الملتحمة وتوفر الخلايا الكأسية.
تختلف شدة الحالة حسب سبب LSCD. في الإصابات الكيميائية، تتضرر ليس فقط الحوف ولكن أيضًا الملتحمة وسدى القرنية على نطاق واسع، مما يتطلب علاجًا أكثر تدخلاً 3). في انعدام القزحية، يكون السبب هو خلل وظيفي خلقي في الخلايا الجذعية الحوفية بسبب طفرة جين PAX6، ويسير المرض في مسار تقدمي مزمن.
حلل Kasikci وزملاؤه 19 حالة من CLAL، وأبلغوا عن معدل نجاح 52.6% بعد عام واحد من الجراحة 3). كان معدل النجاح أعلى بشكل ملحوظ مع انخفاض مرحلة LSCD قبل الجراحة (p=0.04)، وفي حالات الإصابات الكيميائية، كانت النتائج أفضل كلما طالت الفترة من الإصابة إلى الجراحة (p=0.001) 3). أظهرت شدة الإصابة الكيميائية ارتباطًا سلبيًا بمعدل نجاح الجراحة (p=0.001) 3). لم تؤثر درجة القرابة بين المتبرع والمتلقي (الدرجة الأولى أو الثانية) بشكل كبير على معدل النجاح 3).
في المراجعة المنهجية التي أجراها Shanbhag وزملاؤه، كان متوسط معدل استقرار سطح العين في CLET خلال متابعة متوسطها 2.9 سنة هو 61.4% (357 من 581 عينًا)، ولوحظ تحسن في أفضل حدة بصرية مصححة بخطوتين أو أكثر في 51.5% (219 من 425 عينًا) 2). شكلت الإصابات الكيميائية 90% من أسباب LSCD2).
التقدم في تقنيات تشخيص LSCD: يُدرس التصوير المقطعي للقطعة الأمامية كطريقة تشخيص غير تلامسية لـ LSCD تعتمد على قياس سمك ظهارة القرنية1). يتميز بسرعة وقلة التدخل الجراحي مقارنة بالخزعة الانطباعية والفحص المجهري البؤري 1).
التحديات المستقبلية:
التقييم المستقبلي للنتائج طويلة المدى باستخدام نظام تصنيف LSCD3)
توحيد وتحسين بروتوكولات اختيار المتبرع
تحسين أنظمة كبت المناعة وتقليل الآثار الجانبية
دراسات مقارنة مع زرع الخلايا الجذعية الحوفية الظهارية المزروعة (CLET) وزرع الحوف الظهاري البسيط (SLET) 2)
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. Br J Ophthalmol. 2020;104:247-53.
Kasikci M, Korkmaz I, Palamar M, Egrilmez S, Yagci A, Barut Selver O. Evaluation of the factors that influence surgical outcome in conjunctival-limbal allograft transplantation. Eye. 2023;37:2192-2196.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
