زرع الحوف القرني الخيفي (KLAL) هو نوع من زرع الخلايا الجذعية السطحية للعين (OSST) لعلاج نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD). يتم زرع نسيج حوفي خيفي ملتصق بحامل القرنية الصلبة المأخوذ من متبرع متوفى لاستعادة توازن ظهارة القرنية.
في نقص الخلايا الجذعية الحوفية، تتضرر الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية، ويتم استبدال ظهارة القرنية بظهارة ملتحمة 1). يؤدي هذا التملح إلى فقدان شفافية القرنية، مما يسبب انخفاض الرؤية، التندب، والأوعية الدموية الجديدة 1). زرع القرنية وحده غير فعال لعلاج نقص الخلايا الجذعية الحوفية، ويؤدي الفشل السطحي المتكرر وضعف التئام الظهارة إلى فشل الطعم 2).
يُستطب زرع الحوف القرني الخيفي في الحالات التالية: نقص الخلايا الجذعية الحوفية الثنائي دون متبرع حي، نقص الخلايا الجذعية الحوفية الأحادي عندما لا تكون العين السليمة مناسبة كمتبرع، ونقص الخلايا الجذعية الحوفية مع مشاركة ملتحمة قليلة مثل انعدام القزحية أو نقص الخلايا الجذعية الحوفية المرتبط بالعدسات اللاصقة.
تاريخيًا، أبلغ ثوفت عن زرع ظهارة القرنية في عام 1984. في عام 1990، أبلغ تورغون وثوفت عن تقنية محسنة تضم نسيجًا حوفيًا، وهو أول زرع حوفي خيفي مسجل.
الزرع الذاتي (CLAu، SLET) يأخذ نسيجًا حوفيًا من العين السليمة لعلاج نقص الخلايا الجذعية الحوفية الأحادي، وميزته أنه لا يحتاج لكبت مناعة. بينما يستخدم زرع الحوف القرني الخيفي نسيجًا خيفيًا من متبرع متوفى، مما يستلزم كبت مناعة جهازي، لكنه يمكن إجراؤه في حالات نقص الخلايا الجذعية الحوفية الثنائي أو عندما لا تصلح العين السليمة كمتبرع. في مراجعة منهجية، كان معدل النجاح التشريحي للزرع الذاتي CLAu 81% و SLET 78% 2).
يشكو مرضى LSCD من انخفاض حدة البصر. السبب هو فقدان شفافية القرنية بسبب التملط والندبات. في حالة وجود عيب ظهاري قرني مستمر، يترافق ذلك بألم في العين. كما يُلاحظ رهاب الضوء والدموع.
تختلف الصورة السريرية لـ LSCD حسب شدتها1).
| شدة LSCD | العلامات السريرية |
|---|---|
| خفيف | اعتلال ظهاري حلزوني |
| متوسط | أوعية دموية سطحية جديدة وجفن |
| شديد | تملط محيطي كامل |
في LSCD الخفيف، يُظهر تلطيخ الفلوريسئين اعتلالًا ظهاريًا حلزونيًا (whorl-like)1). في الحالات المتوسطة، تظهر أوعية دموية قرنية سطحية وجفن طرفي1). في الحالات الشديدة، يحل الظهارة الملتحمة محل القرنية بأكملها بسبب التملط المحيطي الكامل1).
في تصنيف شدة LSCD، بناءً على التدرج السريري، يُصنف إلى خفيف (2-4 نقاط)، متوسط (5-7 نقاط)، وشديد (8-10 نقاط)1). كثافة الخلايا الظهارية القاعدية هي 9,252 خلية/مم² في العيون الضابطة، بينما تنخفض إلى 2,821 خلية/مم² في العيون المصابة بـ LSCD الشديد1).
يحدث LSCD نتيجة تلف الخلايا الجذعية للحوف. السبب الأكثر شيوعًا هو انعدام القزحية (30.9%)، يليه الحروق الكيميائية (20.6%)، والعدسات اللاصقة (16.8%)، ومتلازمة ستيفنز جونسون (10.4%) 1). في الحالات أحادية العين، تكون الحروق الكيميائية هي الأكثر شيوعًا 1).
| فئة السبب | الأمراض الممثلة |
|---|---|
| رضحي | حروق كيميائية، استخدام العدسات اللاصقة |
| مناعي | متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع المخاطي، مرض الطعم ضد الثوي |
| وراثي | انعدام القزحية |
جراحة الجلوكوما هي عامل خطر للإصابة بـ LSCD 1). يمكن أن تؤدي الصدمة الميكانيكية المباشرة الناتجة عن استئصال التربيق أو جراحة تحويل الخلط المائي إلى إتلاف الخلايا الجذعية للحوف 1). كما أن استخدام الأدوية المضادة للأيض (ميتوميسين C، 5-فلورويوراسيل) يؤثر على البيئة الدقيقة للحوف 1). تم الإبلاغ عن أن 35% من مرضى LSCD يعانون من الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين 1).
في الحروق الكيميائية، تتضرر الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية الموجودة في الحوف القرني الملتحمي. يعكس اختفاء أسيجة فوغت درجة تلف الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية.
يعتمد تشخيص LSCD على مزيج من النتائج السريرية والفحوصات التصويرية 1).
الفحوصات السريرية
فحص المصباح الشقي: يمكن ملاحظة اختفاء حاجز فوغت مباشرة1). يتم تقييم مدى الاعتلال الظهاري الحلزوني أو التكون الملتحمي باستخدام صبغة الفلوريسئين1).
علم الخلايا الانطباعي: يتم جمع ظهارة سطح العين باستخدام مرشح أسيتات السليلوز1). وجود الخلايا الكأسية يشير إلى التكون الملتحمي1). يُعتبر أحد معايير تشخيص نقص الخلايا الجذعية الحوفية، لكن جودة العينة متغيرة1).
الفحوصات التصويرية
المجهر متحد البؤر الحيوي: يمكن ملاحظة الاختلافات المورفولوجية بين ظهارة القرنية والملتحمة1). ظهارة القرنية عبارة عن خلايا مسطحة متعددة الأضلاع كبيرة، بينما ظهارة الملتحمة مكعبة ولها سيتوبلازم عالي الانعكاس1).
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي: يسمح بتقييم سريع غير تلامسي1). يمكن تقييم مدى التكون الملتحمي للقرنية والتغيرات في سمك الظهارة.
تُجرى تحت التخدير العام أو التخدير خلف المقلة. يتم إجراء شق حلقي للحدقة بزاوية 360 درجة، وإزالة الغشاء الليفي الوعائي والظهارة غير الطبيعية من سطح القرنية. يتم استئصال القرنية المركزية من حلقتين قرنيتين صلبيتين مانحتين، وإعداد أربعة أهلة من النسيج الحوفي. يُزال النصف الخلفي من كل هلال عن طريق التشريح الطبقي، وتوضع ثلاثة أهلة عادة حول قرنية المتلقي. تُثبت بخيوط نايلون 10-0 ومادة لاصقة للأنسجة.
تشمل معايير اختيار النسيج المانح: متبرع شاب أقل من 60 عامًا، تقليل الوقت من الوفاة إلى الحفظ، والزرع في غضون 5 أيام من الوفاة.
الكبت المناعي الجهازي ضروري لبقاء الطعم على المدى الطويل بعد KLAL. في بروتوكول Cincinnati OSSTP، يبدأ تاكروليموس فموي 4 ملغ مرتين يوميًا وميكوفينولات موفيتيل 1 غ مرتين يوميًا قبل 1-2 أسبوع من الجراحة. بعد الجراحة، يضاف بريدنيزون فموي 1 ملغ/كغ/يوم، ويتم تخفيض الجرعة خلال 1-3 أشهر. في المرضى الذين استقر سطح العين لديهم، يتم تخفيض تاكروليموس تدريجيًا بعد 12-18 شهرًا من الجراحة، وميكوفينولات موفيتيل بعد 3 سنوات.
نتائج KLAL
سطح عين مستقر: يتحقق في 73-77% من الحالات تحت كبت مناعي ثلاثي مناسب. تم الإبلاغ عن ذلك في متابعة متوسطها 4.5-4.7 سنوات.
تصنيف فشل الطعم: فشل أولي (عدم التئام الظهارة خلال أسبوع بعد الجراحة)، فشل جزئي (اختلاط التكون الملتحمي مع ظهارة سليمة)، فشل كامل (تكرار نقص الخلايا الجذعية الحوفي المحيطي بالكامل)، فشل متأخر (بسبب الرفض المزمن).
عوامل خطر الفشل: التقرن، جفاف العين، التصاق الجفن بمقلة العين، الالتهاب المزمن، تاريخ الرفض السابق.
مقارنة تقنيات زرع الخلايا الجذعية الحوفي الذاتي
زرع الحوف الملتحمي الذاتي (CLAu): معدل النجاح التشريحي 81%، والنجاح الوظيفي 74.4%2). تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Kenyon وTseng في عام 19892).
زرع الظهارة الحوفية المبسط (SLET): معدل النجاح التشريحي 78%، والنجاح الوظيفي 68.6%2). نتائج مماثلة لـ CLAu2).
زرع الظهارة الحوفية المزروعة (CLET): معدل النجاح التشريحي 61.4%، والنجاح الوظيفي 53%، وهو أقل من CLAu وSLET2).
عادةً، يتم تقليل التثبيط المناعي الجهازي تدريجياً: التاكروليموس بعد 12-18 شهراً من الجراحة، والميكوفينولات موفيتيل بعد 3 سنوات. إذا كان سطح العين مستقراً ولا يوجد تاريخ رفض، يمكن إيقافه في النهاية. ومع ذلك، إذا كان هناك تاريخ رفض، يجب الاستمرار في جرعة منخفضة من التثبيط المناعي إلى أجل غير مسمى. يُوصى بالتنسيق مع أخصائي زراعة الأعضاء.
توجد الخلايا الجذعية الحوفية في سياجات فوغت في الطبقة القاعدية للحوف1). تهاجر هذه الخلايا الجذعية نحو المركز، وتتمايز أولاً إلى خلايا ظهارية قاعدية، ثم تتكاثر وتتحرك نحو السطح وتتقشر1). يعمل الحوف أيضاً كحاجز ضد غزو الملتحمة للقرنية1).
في نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)، يؤدي تلف الخلايا الجذعية الحوفية إلى استبدال ظهارة القرنية بظهارة ملتحمة، مما يفقد القرنية شفافيتها. إذا بقي 7% فقط من الخلايا الجذعية الحوفية، يمكن إعادة نمو ظهارة القرنية باستخدام التقنيات الجراحية الحديثة.1)
في أمراض العيون المزمنة، يؤدي التأثير المشترك للسيتوكينات الالتهابية والفقاع المخاطي إلى تغيير البيئة الدقيقة للخلايا الجذعية للحوف 1). في نقص الخلايا الجذعية للحوف المصاحب لاعتلال القرنية الفقاعي، تستغرق عملية الظهارة حوالي 6 أيام في العيون التي لا تحتوي على أوعية دموية قرنية جديدة، بينما تستغرق حوالي 29 يوماً في العيون التي تحتوي على أوعية دموية جديدة 1).
تختلف ظهارة القرنية عن ظهارة الملتحمة شكلياً 1). تتكون ظهارة القرنية الطبيعية من خلايا مسطحة كبيرة متعددة الأضلاع، وتتميز الطبقة القاعدية بسيتوبلازم منخفض الانعكاس وحدود واضحة 1). ظهارة الملتحمة مكعبة ولها سيتوبلازم أكثر انعكاساً وتحتوي على خلايا كأسية 1). يُعتبر الكيراتين 3 خاصاً بظهارة القرنية، بينما الكيراتين 19 خاصاً بظهارة الملتحمة 1).
كإجراء إنقاذي بعد فشل زرع الحوف القرني الملتحمي، تم الإبلاغ عن استخدام مزيج من زرع القرنية الأمامي باستخدام غشاء ديسيميه منزوع الخلايا وزرع الحوف البسيط الخيفي 3). غشاء ديسيميه أكثر مقاومة للتحلل مقارنة بالغشاء الأمنيوسي البشري، حيث يتحمل النقع في الكولاجيناز عالي التركيز لأكثر من 24 ساعة بينما يتحلل الغشاء الأمنيوسي في 30 دقيقة 3).
تم الإبلاغ عن أن الخلايا الجذعية للحوف المزروعة على غشاء ديسيميه أظهرت تعبيراً أفضل عن علامات الخلايا الجذعية (ABCG2، p63) مقارنة بتلك المزروعة على الغشاء الأمنيوسي 3). في حالة نقص الخلايا الجذعية للحوف المصاحب لمتلازمة المناعة الذاتية المتعددة، والتي خضعت لزرع الحوف القرني الملتحمي ثم رفضته، تم إجراء زرع القرنية الأمامي باستخدام غشاء ديسيميه منزوع الخلايا مع زرع الحوف البسيط الخيفي، وتحسنت حدة البصر المصححة من 20/200 إلى 20/40، ولم يحدث انتكاس لعيوب الظهارة لمدة 1.5 سنة 3).
يتمتع غشاء ديسيميه بالشفافية والمتانة وميزة كركيزة لزراعة الخلايا الجذعية للحوف، مما يجعله واعداً كوسيلة إنقاذ بعد فشل زرع الحوف القرني الملتحمي. ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة حول الفعالية طويلة المدى والاستجابة المناعية. 3)
هناك أيضاً تقدم في تشخيص نقص الخلايا الجذعية للحوف 1). بفضل تحسين دقة المجهر متحد البؤر الحيوي والتصوير المقطعي للجزء الأمامي، يتحسن التقييم الموضوعي لشدة نقص الخلايا الجذعية للحوف ومراقبة فعالية العلاج 1). في حالة انعدام القزحية، قد يساهم التقدم في التحليل الجيني في التنبؤ بالمآل والإدارة 1).
