O aloenxerto limbocorneal (KLAL) é um tipo de transplante de células-tronco da superfície ocular (OSST) para tratar a deficiência de células-tronco limbais (LSCD). O tecido limbar alogênico aderido a um suporte corneoescleral de um doador falecido é transplantado para restaurar a homeostase do epitélio corneano.
Na LSCD, as células-tronco do epitélio corneano são danificadas e o epitélio corneano é substituído por epitélio conjuntival 1). Essa conjuntivalização leva à perda de transparência da córnea, resultando em diminuição da visão, cicatrização e neovascularização 1). O transplante de córnea isolado é ineficaz para LSCD, e a ruptura superficial repetida e o distúrbio de cicatrização epitelial levam à falência do enxerto 2).
O KLAL é indicado nos seguintes casos: LSCD bilateral sem doador vivo; LSCD unilateral quando o olho saudável não é adequado como doador; LSCD com pouco envolvimento conjuntival, como aniridia ou LSCD relacionada ao uso de lentes de contato.
Historicamente, Thoft relatou o transplante de epitélio corneano em 1984. Em 1990, Turgeon e Thoft relataram uma técnica modificada incluindo tecido limbar, que é o primeiro KLAL registrado.
O transplante autólogo (CLAu, SLET) coleta tecido limbar do olho saudável para LSCD unilateral, com a vantagem de não necessitar de imunossupressão. Por outro lado, o KLAL utiliza tecido alogênico de doador falecido, exigindo imunossupressão sistêmica, mas pode ser realizado em LSCD bilateral ou quando o olho saudável não é adequado como doador. Em uma revisão sistemática, a taxa de sucesso anatômico do CLAu autólogo foi de 81% e do SLET 78% 2).
Pacientes com LSCD queixam-se de diminuição da acuidade visual. A causa é a perda de transparência da córnea devido à conjuntivalização e cicatrização. Se houver defeito epitelial corneano persistente, há dor ocular. Também são observados fotofobia e lacrimejamento.
O quadro clínico da LSCD varia conforme a gravidade1).
| Gravidade da LSCD | Achados Clínicos |
|---|---|
| Leve | Epiteliopatia em redemoinho |
| Moderada | Neovascularização superficial e pannus |
| Grave | Conjuntivalização circunferencial total |
Na LSCD leve, a coloração com fluoresceína mostra epiteliopatia em redemoinho (whorl-like)1). Na moderada, surgem neovascularização corneana superficial e pannus periférico1). Na grave, a conjuntivalização circunferencial total substitui toda a córnea por epitélio conjuntival1).
Na classificação de gravidade da LSCD, com base na gradação clínica, é classificada como leve (2-4 pontos), moderada (5-7 pontos) e grave (8-10 pontos)1). A densidade de células epiteliais basais é de 9.252 células/mm² nos olhos controle, enquanto nos olhos com LSCD grave diminui para 2.821 células/mm²1).
A LSCD ocorre devido ao dano às células-tronco do limbo. A causa mais comum é aniridia (30,9%), seguida por queimaduras químicas (20,6%), lentes de contato (16,8%) e SJS (10,4%) 1). Em casos unilaterais, queimaduras químicas são as mais frequentes 1).
| Categoria de Causa | Doenças Representativas |
|---|---|
| Traumática | Queimaduras químicas, uso de lentes de contato |
| Imunológica | SJS, penfigoide de membranas mucosas, DECH |
| Hereditária | Aniridia |
A cirurgia de glaucoma é um fator de risco para LSCD 1). O trauma mecânico direto da trabeculectomia ou cirurgia de shunt aquoso pode danificar as células-tronco do limbo 1). O uso de antimetabólitos (mitomicina C, 5-FU) também afeta o microambiente do limbo 1). Foi relatado que 35% dos pacientes com LSCD apresentam glaucoma ou hipertensão ocular 1).
Nas queimaduras químicas, as células-tronco epiteliais da córnea localizadas no limbo córneo-conjuntival são danificadas. O desaparecimento das paliçadas de Vogt reflete o grau de dano às células-tronco epiteliais da córnea.
O diagnóstico de LSCD baseia-se na combinação de achados clínicos e exames de imagem 1).
Exames Clínicos
Exame com lâmpada de fenda: O desaparecimento das paliçadas de Vogt pode ser observado diretamente1). A coloração com fluoresceína avalia a extensão da epiteliopatia em espiral ou conjuntivalização1).
Citologia de impressão: O epitélio da superfície ocular é coletado usando um filtro de acetato de celulose1). A presença de células caliciformes indica conjuntivalização1). É considerado um dos critérios para diagnóstico de LSCD, mas a qualidade da amostra é variável1).
Exames de Imagem
Microscopia confocal in vivo: As diferenças morfológicas entre o epitélio da córnea e da conjuntiva podem ser observadas1). O epitélio da córnea consiste em células pavimentosas poligonais grandes, enquanto o epitélio conjuntival é cúbico com citoplasma altamente refletivo1).
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Permite avaliação rápida e sem contato1). Pode avaliar a extensão da conjuntivalização da córnea e alterações na espessura epitelial.
Realizada sob anestesia geral ou retrobulbar. Realiza-se peritomia limbal de 360°, e o pannus fibrovascular e epitélio anormal são removidos da superfície corneana. A córnea central é excisada de dois limboesclerocorneanos doadores, e quatro fragmentos de tecido limbal em forma de crescente são preparados. A metade posterior de cada crescente é removida por dissecção lamelar, e geralmente três crescentes são colocados ao redor da córnea do receptor. Fixados com sutura de náilon 10-0 e adesivo tecidual.
Os critérios de seleção de tecido doador incluem: doador jovem com menos de 60 anos, minimização do tempo entre morte e preservação, e transplante dentro de 5 dias após a morte.
A imunossupressão sistêmica é essencial para a sobrevivência a longo prazo do enxerto após KLAL. No protocolo Cincinnati OSSTP, tacrolimo oral 4 mg duas vezes ao dia e MMF 1 g duas vezes ao dia são iniciados 1-2 semanas antes da cirurgia. Após a cirurgia, adiciona-se prednisona oral 1 mg/kg/dia, reduzindo em 1-3 meses. Em pacientes com superfície ocular estável, o tacrolimo é reduzido gradualmente após 12-18 meses de pós-operatório, e o MMF após 3 anos.
Resultados da KLAL
Superfície ocular estável: Alcançada em 73-77% dos casos sob imunossupressão tripla adequada. Relatado em seguimento médio de 4,5-4,7 anos.
Classificação da falha do enxerto: falha primária (epitelização incompleta dentro de 1 semana de pós-operatório), falha parcial (conjuntivalização misturada com epitélio saudável), falha total (recorrência de LSCD circunferencial), falha tardia (devido à rejeição crônica).
Fatores de risco para falha: queratinização, olho seco, simbléfaro, inflamação crônica, histórico de rejeição prévia.
Comparação de Técnicas de LSCT Autóloga
CLAu (Transplante Autólogo de Limbo Conjuntival): Taxa de sucesso anatômico 81%, funcional 74,4%2). Relatado pela primeira vez por Kenyon e Tseng em 19892).
SLET (Transplante de Epitélio Limbar Simplificado): Taxa de sucesso anatômico 78%, funcional 68,6%2). Resultados equivalentes ao CLAu2).
CLET (Transplante de Epitélio Limbar Cultivado): Taxa de sucesso anatômico 61,4%, funcional 53%, inferior ao CLAu e SLET2).
A imunossupressão sistêmica geralmente é reduzida gradualmente: tacrolimus após 12-18 meses de pós-operatório, MMF após 3 anos. Se a superfície ocular estiver estável e não houver histórico de rejeição, pode ser eventualmente interrompida. No entanto, se houver histórico de rejeição, a imunossupressão em baixa dose deve ser continuada indefinidamente. Recomenda-se coordenação com especialista em transplante de órgãos.
O principal objetivo do KLAL é estabelecer uma superfície ocular estável, não a melhora direta da visão. No entanto, após a estabilização da superfície corneana, um transplante de córnea óptico (PKP ou DALK) pode ser adicionado para melhorar a visão. Em casos de KLAL seguido de DMAK + allo-SLET, foi relatada melhora da acuidade visual corrigida de 20/200 para 20/403).
As células-tronco limbares estão localizadas nas paliçadas de Vogt na camada basal do limbo1). Essas células-tronco migram centripetamente, primeiro se diferenciam em células epiteliais basais, depois proliferam e se movem em direção à superfície e se desprendem1). O limbo também funciona como uma barreira contra a invasão conjuntival na córnea1).
Na LSCD, a lesão das células-tronco limbares leva à substituição do epitélio corneano por epitélio conjuntival, resultando em perda de transparência da córnea. Se apenas 7% das células-tronco limbares permanecerem, o epitélio corneano pode ser regenerado com técnicas cirúrgicas modernas.1)
Em doenças oculares crônicas, a ação combinada de citocinas inflamatórias e penfigoide de membranas mucosas altera o microambiente das células-tronco do limbo 1). Na LSCD associada à ceratopatia bolhosa, em olhos sem neovascularização corneana, a epitelização leva cerca de 6 dias, enquanto em olhos com neovascularização, leva cerca de 29 dias 1).
O epitélio corneano e o epitélio conjuntival são morfologicamente diferentes 1). O epitélio corneano normal é composto por células pavimentosas poligonais grandes, com camada basal de citoplasma hiporrefringente e bordas nítidas 1). O epitélio conjuntival é cúbico, com citoplasma mais hiperrefringente e contém células caliciformes 1). A citoqueratina 3 é específica do epitélio corneano, enquanto a citoqueratina 19 é específica do epitélio conjuntival 1).
Como resgate após falha do KLAL, foi relatada a combinação de transplante de córnea de camada anterior com membrana de Descemet descelularizada (DMAK) e transplante de limbo epitelial alogênico simples (allo-SLET) 3). A membrana de Descemet é mais resistente à degradação em comparação com a membrana amniótica humana (HAM), suportando imersão em colagenase de alta concentração por mais de 24 horas, enquanto a HAM se degrada em 30 minutos 3).
Células-tronco do limbo cultivadas em membrana de Descemet mostraram expressão melhor de marcadores de células-tronco (ABCG2, p63) em comparação com aquelas cultivadas em HAM 3). Em um caso de LSCD associado à síndrome poliglandular autoimune que rejeitou o KLAL, após DMAK + allo-SLET, a acuidade visual corrigida melhorou de 20/200 para 20/40, e não houve recorrência de defeitos epiteliais por 1,5 anos 3).
A membrana de Descemet possui vantagens em transparência, durabilidade e como substrato para cultura de células-tronco do limbo, sendo promissora como medida de resgate após falha do KLAL. No entanto, a eficácia a longo prazo e a resposta imune requerem mais investigação. 3)
Também há progresso no diagnóstico da LSCD 1). Com a melhora na precisão da microscopia confocal in vivo e da AS-OCT, a avaliação objetiva da gravidade da LSCD e o monitoramento dos efeitos do tratamento estão melhorando 1). Na aniridia, os avanços na análise genética podem contribuir para a previsão do prognóstico e manejo 1).
